18.1.3 山西省某院工作人员超剂量受照事故
（1）事故经过
山西省某院某辐照科技开发有限公司有两座钴-60辐照装置，一旧一新。发生事故的旧辐照装置建于1975年，设计装源活度2万居，新装置建于2005年，设计装源活度20万居。旧辐照装置于1975年～2003年分6个批次了加装52枚钴-60放射源，事故发生时在用放射源活度约1.7万居。山西省环保局对该公司进行执法检查后发现旧辐照装置缺少最基本的安全联锁设施，具有重大安全隐患，先后于2005年、2007年两次责令该公司关停旧辐照装置，并尽快送贮该装置到达使用寿期的放射源。国家环保总局也于2007年6月对该公司辐照装置进行了现场检查，要求该公司完成旧辐照装置退役和废旧放射源的送贮工作。该公司也每次向环保部门承诺停用具有重大安全隐患的旧辐照装置并按要求尽快完成放射源送贮和装置退役工作，但并未履行承诺，多次擅自启用责令关停的旧辐照装置。
2008年4月11日下午13时左右，该公司员工郭某某、姚某某等5人再次进入已被环保部门责令关停的旧辐照装置作业，在未进行安全检查的情况下，5名工作人员携带不能正常工作的FD-71辐射检测仪进入未降源的辐照室，且未佩戴个人剂量报警仪。工作约20分钟后，姚某某发现放射源提升钢丝绳绷紧，判断辐照装置未降源，立即通知辐照室内工作人员撤离，并将放射源降至水井，后向该公司负责人报告情况。
（2）事故处理
事故发生后，山西省环保厅接到该公司负责人的报告后，立即向山西省政府和环保部报告，并启动应急预案，派出两个工作组赶赴现场调查处理，其中一组负责事故辐照装置处理，查封了该公司运行的两座辐照装置，防止二次事故发生；另外一组监督和协助公司对受照的5名工作人员进行医疗救治。4月11日下午15时前，受照人员被送往中国辐射防护研究院医院进行初期诊断和治疗。由于受照人员受照后不同程度地出现了头晕、恶心、呕吐等症状，根据医院的建议和省环保厅的要求，农科院立即联系太原机场送病人赴北京救治。因当天飞往北京的航班已满，后联系直升机，但考虑在直升机上不能连续对病人救治而放弃，其后由当地急救中心调遣5辆急救车，将5名受照人员送往北京307医院救治，并于4月12日凌晨抵达北京307医院。事故发生后，由山西省监察厅牵头、省环保厅参加的专案组对事故及相关责任人进行了调查、处理，事故装置被查封并于2009年完成了放射源送贮和辐照装置退役工作。
（3）事故后果
事故直接造成了工作人员超剂量受照。经检测分析，5名人员受到的生物剂量分别为14 Gy、3.5 Gy、2.8 Gy、2.2 Gy和1 Gy。5人经全力救治，3人幸存，2人先后死亡。
（4）事故原因分析
事故的直接原因：
①该公司拒不遵守环保部门的监督执法要求，擅自启用已责令关停、存在严重安全隐患的辐照装置。
②该公司辐照装置工作人员违规操作，安全意识淡薄，未进行安全检查，携带不能正常工作的辐射检测仪进入未降源的辐照室，且未佩戴个人剂量报警仪，致使发生“人源见面”事故。
事故发生的根本原因：
①该公司旧辐照装置设计、建造不符合国家标准，缺少最基本的安全联锁装置和安全措施，存在严重的安全隐患。
②该公司法人及安全负责人守法意识及安全观念淡薄，安全文化缺失，拒不遵守环保部门的监督执法要求，未按要求及时完成旧辐照装置退役和放射源送贮工作，片面追求经济利益，暗中启用已责令封停、存在严重安全隐患的辐照装置。
③该公司辐射工作人员防护知识和安全意识匮乏，违规操作。
（5）经验教训
①辐照装置所用的放射源属于高危险辐射源，其设计、建造和使用必须严格遵守相关的法规标准要求，其安全设施和措施必须满足冗余性、多元性、独立性和纵深防御要求。
②绝大部分20世纪90年代以前建造的小型辐照装置，其安全措施不符合冗余性、多元性、独立性和纵深防御的安全要求，应按照国家标准的要求，严查事故隐患，加快完成整改或强制退役的步伐。