18.1.4 河南省杞县某辐照装置卡源事件
（1）事件经过与处理
河南省杞县某辐照厂有静态堆码式辐照装置1座，始建于1997年，设计装源量为30万居卡源事件发生时的放射源活度约14万居。该厂主要从事辐射消毒灭菌和辐射加工工作。2009年6月7日，该辐照厂在环境保护部华北核与辐射安全监督站要求限期整改的情况下，为追求经济利益，突击作业。因被辐照的货物（辣椒粉）堆放不合理，堆码过高，发生大面积倒塌，造成放射源护源罩倾斜，致使放射源不能降入源井内，发生了卡源故障。
6月14日，辐照室内的辣椒粉由于放射源的长时间照射，温度过高，发生冒烟自燃现象。在消防及环保部门采取灌注水等措施后，引燃物于当晚24时得到控制。
7月10日以后，国内外一些网站开始传播虚假报道和不实消息，引起当地部分不明真相公众的恐慌。7月15日以后，针对当地部分群众出现恐慌问题，环保部门与当地政府启动了突发公共事件处理程序。环境保护部于7月15日在多家媒体发布“答记者问”，引导舆论和公众，澄清事实。7月17日，由于谣传钻-60将于15：00爆炸，当地一些群众因缺乏辐射安全知识、听信谣传而恐慌外逃。环保部派出的专家组以及当地党委、政府及时开展多种方式的宣传劝服工作，使外出群众短时间内平安返回。
公众恐慌事件发生后，党中央、国务院领导对此高度重视，并对事件处理做出重要批示。为安全稳妥处置卡源事件，环保部领导直接指挥，并要求科学决策，精心组织，确保社会稳定，务求圆满解决。环保部一方面协调、督促“机器人”降源方案加快实施进度，另一方面组织制定了备用方案，力争一次性处置成功。地方政府制定了公共宣传和信息发布计划。环境保护部门定期开展环境辐射监测。
8月19日，经周密计划、积极推进，卡源处置工作正式启动。环保部专家组和监管人员驻现场指导督促处置工作，开封市政府成立了由环保部派出的专家参与的公众宣传工作组，开展多种形式的宣传和科普工作，为降源处置工作提供了宽松的社会环境。首先利用“机器人”清理迷道和辐照室内的障碍物，再由“机器人”将迫降钢丝缆绳传入辐照室，将特制挂钩与迫降钢丝缆绳连接在一起，挂至护源罩顶部。8月24日晚，在专家组的指导下，处置组缓慢拉动钢丝绳，逐步减小护源罩倾斜角度，被卡的放射源安全降落至贮存井内。至此，历时79天的卡源事件得到根本解决。
（2）事件后果
此次卡源事件具有“非事故级别、次生后果大、舆论影响广、历经时间长”等特点。事件本身没有发生放射性泄露、没有发生放射性环境污染、没有人员受到超剂量限值照射、更没有人员因辐射受到健康伤害。但卡源事件处理持续时间长，因网络造谣引起的舆论影响很大，涉及人员多、还导致了大批居民逃离迁移的不良后果。
（3）事件原因分析
事件的直接原因：
①业主在监管部门要求限期整改的情况下，为片面追求经济利益，不顾安全隐患，突击进行辐照加工。
②业主单位违规操作，忽视了安全管理，码放货物过高，且堆放方式不合理、不稳，加之护源罩的固定铆钉已松动，导致货物倒塌后压倒护源罩，致使放射源无法正常回到贮源水井中，加上接受辐照的辣椒粉由于放射源的长时间照射，温度过高容易发生自燃现象。
③卡源事件演变导致为一个公众恐慌事件，直接原因是由于一些网络谣言和不实信息的传播，引发了一些不明真相群众的恐慌，导致人员大量外逃。
事件的根本原因：
①该辐照装置是早期业主委托个人设计，装置设计、建造不规范，运行时间较长，设备老化、护源罩固定措施不牢固，检修更新不及时。(https://www.daowen.com)
②企业管理人员文化素质较低，安全知识匮乏，安全观念淡漠；企业缺乏专业技术人员，没有能力应对运营中出现的各类技术问题。卡源故障发生后，业主单位束手无策，不知道怎样排除故障，也不知道该找谁来处理。
③卡源事件演变成一个公众恐慌事件，直接原因虽是由于一些网站的虚假报道和不实信息传播，引起了一些不明真相群众的恐慌外逃，但根本原因却是我国长期以来缺乏对核与辐射安全文化的培植，公众核与辐射知识匮乏，对核与辐射的极度敏感，导致恐慌情绪蔓延；另外，相关部门早期未能及时公开有关信息，针对网络谣言和媒体的不科学言论没有采取及时的关注和引导，给不实言论的传播和公众恐慌情绪的滋长留下了时间，这也是造成此次公众性事件的原因之一。
（4）经验教训
辐照装置卡源事件本身属于纯技术问题，不存在人员受照和环境污染的问题，算不上辐射事故，但最终演变成公众恐慌的社会问题，这一方面表明了核与辐射安全问题具有高度的社会敏感性，另一方面也反映出部分辐照装置在其固有安全性、设计建造、运营管理以及事件处置的信息公开、舆情引导等方面需要进一步加强和改进。
①辐照装置运营单位须严格按照法规标准要求，建立健全辐射安全管理制度，加强辐射安全管理，规范操作和运行。
从2009年全国发生的几起卡源事件来看，固然有装置设计不规范、固有安全性不够的问题，但直接引发故障的，都是违规操作。如杞县辐照厂未按法规标准要求定期对设备进行维修维护，不按监管部门要求限期完成整改，为追求经济利益突击作业，违规码放辐照货物，导致卡源故障发生。
②需进一步提高辐照装置的固有安全性，规范辐照装置的设计和运营管理工作。
鉴于2009年全国发生的几起卡源事件，环境保护部先后发布了《关于开展辐照装置卡源故障专项整治工作的通知》（环办函〔2009〕1277号）和《辐照装置卡源故障专项整治技术要求（试行）》（环办函〔2010〕662号）两份文件，要求各辐照装置运营单位查找安全隐患，开展辐照装置卡源故障专项整治工作，并对其专项整治工作予以检查验收。该项工作成效显著，极大地提升了全国辐照装置在防止卡源方面的固有安全性，同时也提升了卡源事件的后续处理能力，消除或减少了安全隐患。
为进一步规范辐照装置的设计及运营管理工作，减少事故隐患，环境保护部还发布了《关于加强γ辐照装置设计单位监督管理的通知》（环函〔2010〕76号）和《关于加强γ辐照装置退役管理工作的通知》（环办函〔2011〕1150号）等管理文件，明确辐照装置设计单位的能力、资质和责任，鼓励辐照行业产业升级，督促老旧辐照装置退役，提高行业准入门槛，严格控制小装源量和静态装置的审批。目前，我国已经有50座左右的老旧辐照装置完成了废源送贮和装置退役验收工作，同时新建了一批采用先进设计技术、符合新标准规范的200万居以上设计装源容量的大型辐照装置，我国辐照装置的总体安全水平得到明显提升。
③信息公开和事件处理能力有待进一步加强。
杞县卡源事件处置中未能在第一时间公开信息，致使网络谣言有机可乘，误导了公众，造成公众恐慌，导致了群体事件。后通过电视媒体滚动放映科普宣传片、权威专家现身说法、发布监测数据、公布处置信息等措施，消除了群众的恐慌心理。及时发现并防止核与辐射安全社会群体事件的发生，要充分重视核与辐射安全舆情处置与引导工作。
④加强科普知识宣传，科学引导舆论导向。我国虽然很早就开展了核能及核技术利用工作，但长期以来对核与辐射安全文化的宣传和培育不足，公众对于核与辐射极度敏感，一些地方人员和媒体缺乏对相关知识的了解，谈核色变，在事故发生时不仅没能合理地进行舆情引导，反而发布了一些不科学的言论，误导了公众，甚至影响了社会稳定。当然在此次事件处理后期，形式多样公宣工作的开展、针对性的舆情引导对事件的平息起到了至关重要的作用。特别是广州番禺辐照装置卡源事件充分汲取了杞县卡源事件的经验教训，当地政府部门及时向公众通报卡源事件信息和事件处理情况，有效地引导了舆论导向，消除了公众的担忧，为卡源事件处置创造了良好的社会舆论环境，避免了类似杞县的情况发生。
⑤事件应急响应。
由于辐照装置卡源事件不存在人员受照和环境污染的情况，仅影响辐照装置单位的正常生产，按照我国现行的法规和管理要求，构不成辐射事故的等级，通常不启动地方政府和监管部门的应急响应程序。环境保护主管部门首先要督促事发单位采取安全可靠的措施，在确保排障人员和环境安全的前提下解除装置故障，使放射源返回安全贮存位置即可，然后再要求辐照装置运营单位根据事件发生的原因进行设施硬件或安全管理上的整改，防止此类事件再次发生。