胸外科急症早期处理基本原则方法
胸心外科急症主要临床特点是：①伤情危重，相继出现呼吸、循环功能障碍。②患者多伴有多发性损伤（如腹部、四肢、颅脑损伤）。因此接诊后应力求尽快做出准确判断，分秒必争地抢救患者。
（一）早期处理基本原则
（1）迅速有效针对威胁患者生命的伤情进行紧急处理，如开放气道、解除堵塞、心肺复苏等。
（2）在进行各种急救措施的同时，立即实施简明扼要的体检。
（3）必要时行胸穿以确定是否存在血气胸，有条件可行血气分析及胸部X片等检查，尽快明确诊断。
（4）接诊要点：①对胸心外科急症患者有严重呼吸困难、明显缺氧，首先应紧急行环甲膜穿刺、气管插管或气管切开，及时应用呼吸机辅助呼吸。②对胸部大血管、心脏破裂导致大量血胸、心脏压塞、心跳微弱的患者，应及时行心包穿刺或剖胸探查，同时补充丢失的血液，反对盲目进行胸外心脏按压。③床边备气管切开手术包，气管插管操作失败后应立即行气管切开术。④及时做胸腔闭式引流。⑤分清多发伤主次，首先处理危及生命的伤情（呼吸、循环、出血）。
（二）早期处理基本方法
1.通畅气道 紧急解除呼吸道阻塞，迅速清除口鼻腔内血块、分泌物及异物等对气道的阻塞，改善和维持呼吸功能。对清醒患者，可用负压吸引分泌物，辅助患者咳嗽，自行排除呼吸道分泌物及异物，尽快解除呼吸道阻塞。对昏迷患者则根据患者呼吸困难缺氧的程度，清除呼吸道血块和异物，尽快保持呼吸道通畅，要求立即做气管插管或气管切开，用呼吸机恢复正常的呼吸功能。
2.立即处理张力性气胸和开放性气胸 由于开放性和张力性气胸均可改变胸腔的负压，引起肺不张、纵隔移位等，如果不迅速处理，可因呼吸循环功能衰竭致死（图1-1）。因此，对开放性气胸必须尽快用敷料等物，将创口封住，变开放性气胸成闭合性气胸。张力性气胸的紧急处理办法是穿刺减压或安置胸腔闭式引流。在野外紧急情况下，可用一粗针头连接橡胶手指套，顶端剪开一小孔，于患侧胸前锁骨中线第2～3肋间插入胸腔，以达到单向减压急救的目的。继之进行胸腔闭式引流（图1-2）。
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图1-1 纵隔气肿及开放性气胸示意图
图1-2 橡胶指套排气法
3.反常呼吸运动的处理 严重闭合性胸部创伤患者，由于多根多段肋骨骨折（连枷胸），形成反常呼吸运动，可导致呼吸循环功能障碍（图1-3）。在野外或受伤现场时，可先用清洁敷料或衣物等压迫，以相对固定胸壁和限制胸廓反常运动，便于采取下一步处理措施。患者送达医院后，可先行胸廓外固定法和断肋牵引外固定。如不奏效可手术切开断肋行内固定和胸廓重建术。
图1-3 多根多处肋骨骨折导致反常呼吸
4.快速建立补液通道，有效抗休克治疗 严重胸部创伤患者，由于出现不同程度的休克，因此，在维持呼吸循环功能的同时，必须有效地抗休克治疗。根据患者休克的严重程度采取相应抗休克办法。首先要建立足够的静脉通道，以尽快补充血容量。安置心电监护和中心静脉压测定，以便监测心脏功能，正确掌握输液速度。但对肺损伤患者的输液需要特别注意。在补充血容量的同时，可适当应用血管活性药物，如异丙肾上腺素、多巴胺、山莨菪碱及间羟胺等，必要时应用强心药物，如西地兰（毛花苷C）、米力农等。当有严重内出血时，补充血容量及止血治疗应同时进行，如有腹腔、下肢出血，应采用上肢径路补血，以保证心脏灌注。
5.开胸探查 由于严重胸部创伤病情危重，故剖胸探查应严格掌握手术适应证，否则适得其反。凡严重胸部创伤后，通过各种非手术治疗措施，如抗休克，维持心肺功能及胸腔闭式引流等，治疗一段时间后均未能使病情稳定，甚至病情继续恶化、严重威胁患者生命，又具有剖胸探查适应证者（如胸内活动性出血，胸内脏器损伤，胸腹联合伤疑有腹腔脏器损伤等），应尽快剖胸探查。
6.及时处理心脏压塞及心脏挫伤 心脏压塞后由于心包腔的压力增大，致使回心血量和心排出量均下降，加重休克。心包穿刺不但可作为心脏压塞诊断的一种手段，而且也可起治疗作用，但不是唯一的治疗手段。一旦确定为急性而严重的心脏压塞，就应及时开胸手术解除。心脏挫伤多见于严重闭合性胸部损伤，尤其是胸骨钝性挫伤和胸骨骨折者。虽然心脏挫伤在闭合性心脏损伤中是最常见的类型，但往往被漏诊。据报道，在非穿透性胸部损伤中，心脏挫伤发生率为21%～25%，但很少死亡。诊断主要依据心电图出现复极异常和心律失常，另外可依据心肌酶谱改变来协助诊断。一般心脏挫伤只需一般保守治疗，对并发心力衰竭和心律失常的心脏挫伤，可用小剂量洋地黄制剂（正常量的1/3～1/2）治疗。
（马 鸣）