剖胸探查的注意事项
（一）术前准备
除胸腔内大出血需紧急剖胸探查止血外，大多数胸外伤患者应做好术前准备，以降低手术死亡率和减少术后并发症的发生。包括：①尽量维持患者血流动力学的稳定，出现休克者，应先纠正休克，使血压脉搏趋于稳定，尽量在收缩压大于80mmHg，脉压大于20mmHg时进行手术。但对于胸部进行性出血探查止血，经积极的输血补液治疗休克症状无明显改善者，应在抗休克治疗的同时迅速剖胸探查止血，只有在有效的手术止血后休克才能得以纠正。②要重视伤者的生命体征监测，对于昏迷者还应留置导尿管，观察每小时尿量、尿比重及酸碱度等，以了解患者的组织血流灌注和肾功能情况。③要静脉应用广谱抗生素。④对于胸腹联合损伤腹部症状重且无急症剖胸适应证者，在行剖腹探查之前，应先行患侧胸膜腔闭式引流术，以免加重已受损的呼吸功能，预防麻醉和手术中张力性气胸的发生。
（二）麻醉方法选择
要根据患者的受伤部位、伤情、手术切口的选择、手术方式以及患者年龄等因素选择合适的麻醉方法。由于患者已有休克或潜在休克的可能，所选用的麻醉方法尽可能达到以下要求：①对患者呼吸循环功能抑制较轻。②较少干扰脏器生理功能和影响血压波动。③快速达到麻醉镇痛而满足手术的需要。④选用麻醉医生比较熟练掌握的麻醉方法。另外，对于高度呼吸困难和严重缺氧患者、麻醉插管时可能发生呼吸停止或心脏骤停，应引起注意。
（三）手术切口选择
应根据胸部创伤的原因和受伤机制、创口的位置和术前判断的受伤脏器部位选择合适的手术切口。原则上所选择的手术切口要达到以下要求：①操作简便。②出血量少。③尽量接近受损脏器部位。④能迅速切开直达受伤脏器并能作适当延长。切口宜足够大，使手术野显露良好，便于探查。
1.前外侧切口
（1）适应证：前外侧切口是胸部手术损伤最常选用的探查切口（图1-11）。前外侧切口可避免纵隔移位和心脏受压，对呼吸和循环功能影响较小，不需翻动体位，同时加做剖腹切口亦较为方便；该切口可向后外侧延长，向前延长横断胸骨可进入对侧胸腔操作。另外，因进胸仅切断较少的肌肉，术后对患者影响较少。前外侧切口的适应证为：心脏损伤、心脏压塞、行胸内心脏按压、凝固性血胸清除凝血块、胸廓内动脉或肋间动脉出血、严重的肺损伤、肺血管和腔静脉损伤、支气管损伤和胸内气管损伤等（除个别需做胸骨正中切口外，一般多行右侧剖胸切口）。
图1-11 前外侧切口
（2）体位：先取仰卧位，用软枕将术侧胸部垫高30°～45°，患侧上肢妥善固定于麻醉架上。
（3）手术步骤：切口在乳房下缘，自胸骨旁沿第4或5肋间向后走行至腋中线，略弯曲呈弧形，将胸大肌、胸小肌、前锯肌和部分背阔肌切断，沿肋间途径进胸，注意避免损伤胸廓内动静脉，如显露仍不满意，可将第4、第5或第3肋软骨切断，如仍需要扩大可将切口向健侧延长，结扎切断对侧胸廓内血管，横断胸骨。
2.后外侧切口
（1）适应证：右后外侧切口可为肺、气管、食管等部位的损伤处理提供良好的暴露，主要用于肺、气管、食管损伤的手术探查切口（图1-12）。尽管其也可以为右心房和某些左心房损伤的处理提供显露，但它不宜作为处理心脏损伤的探查径路。另外，该切口可以很好地显露上下腔静脉、奇静脉和部分显露右锁骨下动脉。左后外侧切口可以良好的显露后纵隔、左肺及肺门、胸降主动脉和左锁骨下动脉等。该切口也可用于处理左后外侧面的心脏损伤。
图1-12 后外侧切口
（2）体位：取对侧卧位，手臂前伸，放在手术台边的搁手架上，角度以舒适不过伸为准，卧侧腋下放一软枕，既可以增加术侧肋间隙的宽度，又可以减少臂丛神经的损伤。两腿用枕头隔开，下腿髋关节和膝关节伸直，上腿弯曲放在软枕上，用沙袋支持患者的背部和腹部保持体位，然后用两条有粘贴毡的宽布带分别固定髋部和膝关节。
（3）手术步骤：皮肤切口由背阔肌前沿附近开始，向后到达肩胛骨后缘和脊柱中线之间，在肩胛骨下2～3cm绕过肩胛骨，使之呈新月或S形。切开皮肤和皮下组织，保护皮肤后，于肩胛骨内侧缘寻找到听诊三角，用电刀切开到达骨性胸壁。顺肌层和骨性胸壁之间的间隙，伸入左手示指和中指，向前稍加分离，可见第一层肌肉（斜方肌和背阔肌）和第二层肌肉（菱形肌、后锯肌和前锯肌），如此可使整个肌层组织完全显露并方便切开。用电刀缓慢切开，妥善止血。轻轻抬起肩胛骨，右手伸入自上而下计数肋骨，确定所要切开的肋间和肋床的位置，然后可以通过：①切除一长段肋骨经肋床进胸。②沿肋骨上缘切开肋间肌经肋间进胸。③于肋骨后缘切除1～2小段肋骨，再经肋间进胸。④切开肋骨骨膜，从肋骨上缘剥离骨膜，经骨膜床进胸。
3.胸骨正中劈开切口
（1）适应证：该切口主要用于心脏手术（图1-13），是心脏手术的标准切口，但在胸部损伤中的应用较少。只在少数术前诊断为前纵隔损伤者才考虑使用。该切口费时，延长切口有一定的限度。应用适应证为升主动脉损伤、胸内气管损伤可能且右侧剖胸不理想者。(https://www.daowen.com)
图1-13 正中切口
（2）体位：仰卧位，两肩之间垫一窄枕，使胸骨向前突出。
（3）手术步骤：自胸骨颈静脉切迹上和剑突下方做一直切口，切开皮肤、皮下组织和胸大肌筋膜。沿胸骨正中线切开骨膜，用手指自胸骨上窝处紧贴胸骨后钝性分离，再在胸骨下端后方将横膈的附着部分开，用组织剪一把合拢伸入胸骨后，紧贴胸骨后张开以达到分离的目的。然后使用电锯由下向上（或由上向下）沿正中锯开胸骨，填入一块纱布至胸骨后隙，起压迫止血和清洁术野的作用，并用骨蜡或电凝止血。推开两侧纵隔胸膜，湿棉垫保护伤口，胸骨撑开器轻轻撑开两半胸骨，撑开器应放置在胸骨的下1/3处，以免损伤无名静脉和臂丛神经。
4.“活板门”式切口 该切口可为处理左侧胸部损伤提供良好显露，具有显露较长段的左颈总动脉和左锁骨下动脉的优势（图1-14）。
图1-14 活板门切口
5.经剑突下心包切开 主要用于心脏压塞患者紧急处理途径。该切口向上延长，行胸骨正中切口，亦较为方便，可暴露整个心脏及大血管，如打开胸膜可暴露两侧肺门。其缺点为对后纵隔损伤（如胸降主动脉、食管的创伤）则难以处理。
6.胸腹联合切口 该切口现在已应用较少（图1-15），其缺点为损伤范围大，创伤重，费时久，容易加重伤者呼吸循环功能紊乱，导致多种并发症的发生。现在多被剖胸切口加剖腹切口取代。
图1-15 胸腹联合切口
取右侧卧位，采用后外侧切口经第7肋间进入胸腔。探查后认为有必要进入腹腔时，延长胸部切口到脐与剑突连线的中点，切断肋弓，从肋弓向食管裂孔方向剪开膈肌，即可显露胸腹腔。
（四）手术探查步骤
剖胸探查应先探查和处理心脏大血管损伤，其次为气管、支气管、肺、纵隔、食管、胸导管和膈肌。对于胸腹联合损伤，无论先开胸还是先开腹，术中先要行膈肌探查，了解膈肌有无损伤，若有则需要进行相应的处理，切勿遗漏。在剖胸时发现膈肌破裂者，要切开膈肌探查腹内情况。盲管损伤者需探查异物存留的部位，并予取除。
（五）异物取出
伤道内的异物应在清创时取除。胸膜腔内的异物、肺组织表面的异物，术中要尽量取净。可沿伤道切开后行肺创面修补，肺组织损伤严重无法修补者，在尽量保留患者肺组织的条件下可连同异物行肺段或肺叶切除术。对于心血管金属异物有存留者，一般认为右心系统对金属异物耐受性较好，可无不良反应，故不一定需要摘除。但在心包内的金属异物，几乎均导致化脓性心包炎，必须及早摘除。动脉的枪弹栓，应立即摘除，必要时行血管重建。心内和肺动脉内异物可不急于摘除，特别是右心内异物，可待患者情况稳定后择期摘除。静脉系统内投射物滞留一般无症状，如有症状可择期摘除。对于穿透并嵌顿在胸壁内的长形异物，因其对胸膜腔起暂时的封闭作用，不宜在急救或清创时贸然的将其取出，否则会导致大出血或血气胸，应在充分估计可能发生的各种情况，并做好充分的术前准备后取出。
（六）胸腔冲洗和引流
胸腔手术术毕应对胸腔进行彻底冲洗，并于低位肋间置入胸腔引流管（或附加高位肋间引流管），这是胸内脏器损伤后防治并发症的重要措施，有利于伤者在开胸清创术后顺利的康复。这一点亦应引起手术者的重视。
（王 争）