生理状态的监测
胸外科手术对患者的呼吸循环功能影响较大，不同于一般手术，特别是术后早期容易出现心律失常、低氧、二氧化碳潴留等危及生命的不良事件，及早发现异常并早期干预对降低术后潜在致死事件是十分重要的。
（一）内环境稳定
临床能够监测的内环境状态，主要是指血浆酸碱度、渗透压、电解质浓度、血浆蛋白含量、血氧和二氧化碳分压、血糖浓度，以及肝、肾功能指标等。动脉血气分析是了解胸外科手术后患者内环境状态最直接的手段，通过动脉血气分析，可以了解患者是否存在缺氧、二氧化碳潴留、体内酸碱平衡是否紊乱等情况。通常患者在手术结束，在麻醉苏醒室拔出经口气管插管之前会有一次血气分析检测，以了解患者自主通气是否足够，内环境是否稳定，是否达到拔管指征。在患者进入术后监护室即刻，应该再次进行一次血气分析检测，通过与在麻醉苏醒室拔口插管之前的血气指标进行动态比较，再次确认患者通气功能的恢复情况，因为麻醉药的体内蓄积作用，特别是在人体脂肪组织内的堆积缓慢释放效应，有时会出现苏醒回监护室的患者，因为麻醉药对中枢的抑制及肌松未完全消除，患者会逐渐出现缺氧和二氧化碳蓄积，尤其是由于术后患者往往由于面罩供氧，指端血氧饱和度往往表现正常，但其血液二氧化碳浓度却已经上升到很高的程度，临床上往往容易忽视，甚至患者出现昏迷才被发现。胸外科患者手术后第二天清晨也必须进行一次血气分析检测，用以了解患者经过一整夜的生理恢复，体内环境稳定状态。对于胸外科患者术后恢复过程中出现的呼吸急促、意识障碍、心律失常等临床表现，在判断其病因时血气分析也是必需的监测指标，通过了解血液的酸碱失衡和电解质紊乱的程度，可以大致判断患者的异常状态是否由于呼吸因素造成，抑或存在代谢性紊乱因素。
血浆电解质的变化也是反映内环境稳态的一个重要指标，对于胸外科术后患者，在体内起关键作用的电解质主要是钾、钠、镁、钙等。
脱水也是一种内环境严重紊乱的病理生理现象。特别是胸外科食管重建手术后，患者如果术后出现吻合口漏，长期十二指肠高营养素而同时又补水不足时，极易发生脱水。
（二）体温波动
胸外科手术后由于手术创伤，体内炎症介质的释放和胸腔液体的吸收均会导致体温的上升。但在一些病理的状态下，体温就会出现异常的波动，有相当的临床价值，如食管手术后第7天或进食后出现高热，往往意味着可能出现吻合口漏的情况；又如胸外科手术5天后出现体温升高达38～39℃，维持几天而且每天体温都不能回归正常值以下，往往提示有局灶性感染，最常见的是伤口液化或感染等；胸外科手术7天后出现体温升高达38～39.5℃，伴或不伴寒战，维持几天而且每天体温都能回归正常值以下，往往提示深静脉穿刺污染可能等。所以密切观察术后患者体温的变化趋势，往往能够提示机体异常和判断治疗是否有效。
临床上往往可以看到外科严重并发症终末期患者出现持续高热或超高热，是预后不佳的标志。
发热的病因复杂，大概有这几个范围：感染、无菌性组织坏死和破坏（如损伤、肿瘤变性、血管阻塞引起组织坏死）、产热和散热异常（如甲状腺功能亢进等）、大量失血和失水、生物制剂和药物反应、中枢神经调节异常及其他原因不明发热等。
（三）循环血流动力学
胸外科手术过程中，由于会对心脏产生一定的不良刺激，特别是手术中电凝刀和氩气电刀在心包表面的使用，另外肺切除特别是全肺切除手术会产生暂时性肺高压，从而影响右心功能，还有胸外手术后由于开胸手术创伤、缺氧、补液等因素引起的肺水肿造成左心功能减退，以及术后潜在的出血风险、心律失常风险，所以加强循环血流动力学的监测具有极其重要的临床意义。循环血流动力学检测还可以对于患者基本循环状态、液体复苏和药物治疗有效性进行客观的评价。
血流动力学监测可分为无创伤性和创伤性两大类，有创伤性测量法通常是桡动脉穿刺测压，也有采用足背动脉和肱动脉穿刺测压的。
由于手术当天患者的生理功能受到了前所未有的打击，生命体征尚不稳定，往往存在大出血或心血管意外可能，故通常胸外科手术当天需要保留桡动脉穿刺，以备实时监测血压动态变化，如果手术后第2天患者一般情况稳定可以撤除桡动脉穿刺，以利于患者活动。对于一些危重患者和复杂手术有大出血的、严重低血压休克需要反复测量血压，并需要使用血管活性药物治疗的、反复抽取动脉血气分析的、心搏骤停经过心肺复苏的患者需要保留较长时间桡动脉穿刺测压。桡动脉测压和袖带测压的数值常常会有所不同，据对比观察的结果，收缩压在100～150mmHg范围之间，两者结果相仿；超过或低于此范围就有差别。不过一般认为桡动脉测压比袖带测压略高，收缩压常常会高出5～20mmHg，在休克、低血压和低体温患者，由于血管收缩，此种差别还会增加。如果由袖带测压测得的压力大于桡动脉测压时，多数系由于压力监测系统发生故障或操作欠妥而引起误差，包括监测仪零点的偏移。此时如果发现动脉压力波幅降低，呈现阻力，提示导管系统有问题，最常见的原因是气泡、凝血块、机械性阻塞或连接部分松动脱开等。假如动脉波形正常，则应检查用作间接测压的臂袖带大小是否适当、放置部位是否有误等。
CVP是指上下腔静脉和右心房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标，它受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度三个因素影响。测定CVP对了解有效循环血容量和右心功能有重要意义，CVP的正常值为5～10cmH2O（表2-1）。
表2-1 中心静脉压与血压监测的临床意义
补液试验：取等渗盐水250mL，于5～10分钟内经静脉滴入，如血压升高而CVP不变，提示血容量不足；如血压不变而CVP升高0.29～0.49kPa（3～5cmH2O），则提示心功能不全。
CVP与动脉压不同，不应强调所谓正常值，更不要强求输液以维持所谓的正常值而引起输液过量。作为反映心功能的指标连续测定观察其动态变化，比单次的绝对值更有指导意义。CVP仅反映右心室的功能情况，当左心室由于疾病、缺氧和毒素等影响而功能不全为主时，患者出现肺水肿而CVP可仍正常甚或偏低，但此时肺毛细血管楔压已有相应的升高，因此用CVP判断、预防肺水肿颇受限制。
肺毛细血管嵌顿压（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）反映肺静脉压状况，一般情况下肺循环毛细血管床阻力较低，故PCWP能较准确地反映左心室舒张末期压力（left ventricular end diastolic pressure，LVEDP），从而反映了左心室前负荷大小。PCWP的正常值为0.80～1.60kPa（6～12mmHg）。随着Swan-ganz导管的应用越来越广泛，对于肺循环阻力的检测越来越精细化。通常胸外科手术不会涉及PCWP的测定，但对于肺移植手术，对于重症患者要了解其左心室功能、估计疾病的进程，诊断和治疗心律失常，ARDS的诊治，鉴别各种原因的休克，区别心源性和非心源性肺水肿，帮助评估氧供需平衡时，PCWP是一个很好的预测指标。
患者左心室功能不全为主时，CVP不能反映左心室的功能情况，此时应作肺动脉压或PCWP监测。研究表明PCWP在18～20mmHg，肺开始充血，21～25mmHg肺轻至中度充血，26～30mmHg中至重度充血，＞30mmHg开始出现肺水肿。临床和影像学检查提示有肺水肿的患者，PCWP均上升，并超过20～25mmHg。
PCWP＜6mmHg时，提示容量严重不足；PCWP＜12mmHg时，仍提示容量不足；PCWP为12～15mmHg时，提示容量正常或容量不足伴左心功能不全；PCWP＞15mmHg时，提示容量过多或伴左心功能不全，有发生肺水肿的危险。
心脏排血指数（cardiac index，CI）的正常值为2.6～4.0L/（min·m2）。
经体表面积化后排除了体重不同对心输出量的影响，更准确地反映了心脏泵血功能。CI＞2.5L/（min·m2），PCWP＞2.0kPa（15mmHg），治疗目标为降低PCWP，可应用利尿剂、静脉扩张药；CI为2.0kPa（15mmHg），治疗目标为提高CI、降低PCWP，使用血管扩张剂、利尿剂，必要时加用正性肌力药物；CI为4.0kPa（30mmHg），治疗目标为提高CI、降低PCWP，以正性肌力药及血管扩张药为主。
目前还有一项技术，即脉波指示剂连续心输出量监测（pulse indicator continuous cardiac output，PICCO），可以较为全面可靠地充分评估围术期的血流动力学变化，为指导临床治疗提供更好的证据。通过经肺热稀释法可测量心输出量、心脏指数、胸内容量指数、全舒张末容积指数、血管外肺水指数、肺血管通透性指数。同时对动脉脉搏轮廓初次校正后，可以连续监测脉搏轮廓心输出量、心率、每搏输出量、平均动脉压、容量反应（每搏输出量变异性、脉搏压力变异性）、系统性血管阻力指数、左心室收缩力指数（dPmax）等。
PICCO是可以对血管外肺水（extravascular lung water，EVLW）进行量化监测的一种方法。EVLW在胸腔内血容量中所占比例，亦即肺通透性指数（permeability index，PBI），正常值为20%～30%，PBI升高则为通透性水肿。EVLW与液体容量相关，可用来预测肺水肿的发生，鉴别心源性呼吸困难和非心源性呼吸困难。EVLW与存活率显著相关，是一个独立的预测因素。临床上常采用胸部X线片来间接判断EVLW，但其影响因素多、准确性差，经肺热稀释技术能较为敏感、准确地监测到EVLW的改变，这些在肺移植患者治疗中甚为重要。
另外还有一些周围循环监测指标包括：毛细血管充盈时间（正常值为2～3s）、体温（中心温度与足趾温度相差≤2℃）、尿量（正常值为每小时30mL）。(https://www.daowen.com)
（四）呼吸稳态
胸外科手术患者由于开胸时肌肉的切断、肋骨的离断、肺的切除，术后的疼痛不敢深呼吸、痰阻塞肺不张、支气管痉挛、肺间质水肿等因素会造成术后呼吸功能减退，严重时会造成缺氧和二氧化碳的蓄积，产生致死性并发症。所以加强术后呼吸稳态的监测，对于医生评价患者呼吸功能状态、判断患者呼吸衰竭类型、了解呼吸治疗的效果具有十分重要的临床意义。
1.临床观察 胸外科手术后的患者，要特别注意临床观察其可能涉及呼吸状态的一系列表现。要注意观察患者的神志表现，因为在缺氧或二氧化碳蓄积时患者会出现神志模糊、嗜睡、异常兴奋烦躁不安的表现。要注意观察患者的口唇，甲床有无苍白或发绀等缺氧表现。要注意观察患者的肺呼吸音变化，有没有存在呼吸音异常降低、干湿啰音、喘鸣音等。要注意观察患者的呼吸运动节律、呼吸频率或有无反常呼吸（特别是对于胸壁切除的患者）。有经验的外科医师往往通过对患者呼吸频率和氧合指标的观察就可以对患者可能存在的呼吸问题有一个大致的判断。
2.动脉血气分析 一般根据pH、PaCO2、BE（或AB）判断酸碱失衡，根据PaO2及PaCO2判断缺氧及通气情况。pH超出正常范围提示存在失衡。但pH正常仍可能有酸碱失衡。PaCO2超出正常提示呼吸性酸碱失衡，BE超出正常提示有代谢性酸碱失衡。但血气和酸碱分析有时还要结合其他检查，结合临床动态观察，才能得到正确判断，动脉血气分析的临床意义如表2-2所示。
表2-2 动脉血气分析的临床意义
续表
（五）消化系统
对于胸外科术后患者，我们必须了解他们的饮食状况，判断患者的胃肠功能恢复状况，虽然肺切除手术并没有累及消化道，但是患者由于术后较长时间卧床，同时手术过程中可能损伤迷走神经，患者在手术后经常会出现胃肠运动障碍，出现进食少，食后饱胀甚至出现反流误吸，便秘甚至导致粪块阻塞引起肠梗阻。大手术后有时也会发生应激性溃疡出血穿孔等意外事件，要注意鉴别。
对于常规胸外科手术患者，术后一周内应检测一次肝功能指标。对于重症患者、术后有并发症长期静脉高营养或肠内营养支持患者、严重感染患者、长期呼吸机支持患者、长期使用抗生素患者等，应该每周检测肝功能指标。
对于食管手术患者，每天要仔细观察胃管引流量，每天胃管引流维持在100～300mL淡绿色胃液，尚属正常。如果每天胃液引流量达到600mL以上，特别是800mL以上在排除出血时要高度怀疑胃潴留的发生。
（六）血液系统
手术后对于血液系统的监测通常是血常规的检查，用以了解血白细胞、红细胞、血红蛋白等的状况。对于血红蛋白要特别注意它的动态变化，如果出现短时间内进行性下降，必须及时查找原因。临床上往往会出现一些不易察觉的潜在出血，比如三切口胃代食管术后腹腔出血，虽然比较少见，但在临床上患者往往表现为进行性血压下降，但胸腔引流却量少色清，如果发现血红蛋白进行性下降，往往提示腹腔可能存在出血情况，需要做诊断性腹穿。另外比如食管癌手术患者，胃代食管是通过胸骨后途径，胃在通过胸骨后上提到颈部的过程中，胃网膜血管结扎线可能被撕脱造成术后胸骨后出血，患者往往表现为低血压，但胸部X线片往往仅提示纵隔略增宽，这时如果动态随访血红蛋白，就可以发现其动态下降趋势，用以判断是否有剖胸探查指征。
另外，胸外科手术患者如果手术中发生过大出血或手术后存在胸腔活动性出血，大量输血病史，必须监测患者凝血功能状态，临床发现这类患者会出现凝血功能障碍，表现为血小板下降、纤维蛋白原缺乏等情况，这类患者已经进入恶性循环，胸腔出血不止，即使反复进行剖胸探查止血都收效甚微，这时及时补充血小板、冷沉淀、钙、纤维蛋白原和凝血酶原复合物才会真正有效。机体的止血功能是由血小板、凝血系统、纤溶系统和血管内皮系统等的共同作用来完成的。
（七）内分泌系统
由于胸外科基本上属于老年外科，肿瘤患者发病年龄都较大，所以内分泌代谢紊乱，特别是糖尿病和隐匿性糖尿病患者占相当比例。术后对于血糖的监测十分重要。业以确认，在患者人群中，糖尿病患者的预后相对不良；在非糖尿病患者中，住院期间高血糖症是多种不良临床预后的独立危险因素。手术后早期高血糖症往往是由于手术创伤应激、胰岛素抵抗、外源葡萄糖摄入、周围灌注，葡萄糖利用和血管活性药物应用（肾上腺素促进糖原分解及酵解，故增加血糖及血中乳酸，这是由于肾上腺素活化肝脏与肌肉中的磷酸化酶所致）等因素造成，而高血糖直接导致的不良改变是免疫球蛋白糖基化、巨噬细胞及中性粒细胞功能下降、高血糖环境下胶原酶活力增强和渗透性利尿等病理现象，从而造成患者术后内环境紊乱，免疫功能下降，细菌易感性和伤口不愈合。对于胸外科手术后无糖尿病基础的患者，建议术后2天监测空腹血糖，若正常者可每周检测一次。有糖尿病基础术后使用静脉胰岛素泵患者，应每2小时监测一次血糖，血糖波动大者缩短监测时间。对于术后继发严重感染、长期禁食依靠静脉营养或长期鼻饲高要素饮食的患者，由于存在糖代谢障碍危险因素，此类患者即便是没有糖尿病基础，也必须每天一次监测血糖指标。空腹血糖正常值为3.9～6.0mmol/L。最近的NICE-SUGAR研究公布的数据表明对于外科术后患者和ICU重症患者，血糖控制目标是7.8～10.0mmol/L，虽然有证据显示更好的血糖控制对患者更加有益，但是由于将血糖控制在3.9～6.0mmol/L会导致更多危及生命的低血糖事件的发生，所以术后患者血糖控制目标是比正常值略高的水平。定期血糖监测不仅是针对高血糖，有时候也是用来判断危及生命的低血糖事件。有一些外科手术患者，术后莫名出现全身出汗，心率增加，在排除其他因素时，应该怀疑低血糖的发生。
其他的一些内分泌指标包括患有甲状腺功能亢进的胸内甲状腺患者血液FT3、FT4的测定，特别是一些隐匿病史的患者，术后不明原因的心率增加，必要时需要检查甲状腺功能。
（八）肾脏泌尿系统
胸外科手术患者，由于手术创伤大，术中、术后出血多，术后缺氧发生率高，感染以及药物的使用都会对患者的肾功能产生一定的负面影响，所以术后都应该常规监测肾功能，包括24小时尿量、血尿生化检查等。
尿量是肾滤过率的直接反映，因此少尿是急性肾衰竭最明显的临床表现，通常成人24小时尿量约0.8～2.0L。一昼夜尿量＞2500mL为多尿，＜400mL为少尿，＜100mL为无尿。但由于尿量受到多方面影响，特别是手术后机体抗利尿激素的影响，会产生暂时性少尿，这时就需要通过尿液比重来进行判断。由于浓缩尿液是肾脏最重要的功能之一，而肾性肾衰竭恰恰又常是肾小管受损，因此，尿比重测量的诊断价值很大。无论尿量多或少，尿比重＞1.020的高比重尿提示肾灌注不足则为肾前性肾衰竭；反之，比重＜1.010的低比重尿则为肾性肾衰竭。无论是肾前性或肾性肾衰竭，真正完全无尿是少见的。一旦发生，应首先排除尿路梗阻或损伤除外尿管位置不当或阻塞。血尿素氮和血肌酐测定是肾功能检查比较常用的检查项目。正常的血尿素氮浓度为1.7～8.3mmol/L，血肌酐浓度为44～133μmol/L，当各种严重的肾脏疾病引起肾功能不全时增高。上消化道出血、严重感染和饮食中蛋白质过多时，均可使血尿素氮暂时性升高。血肌酐浓度受饮食等因素影响比较少，明显升高时提示预后差。
（九）神经精神系统
由于胸外科手术患者老年人居多，往往伴有一些基础疾病，诸如高血压、糖尿病、高血脂、动脉粥样硬化等，加之术中或术后血压的巨大波动，一些脑血管意外事件随时可能发生。另外，由于患者缺氧或二氧化碳潴留造成患者意识障碍，患者较长时间在重症监护病房与家人隔绝产生心理疾病甚至产生躁狂表现，这些都会对患者的疾病恢复产生不良影响。所以胸外科手术后对于患者的神经精神监测极其重要。
对于胸外科重症呼吸机辅助镇静的患者，原则上应每天唤醒一次以了解患者意识状态，判断脑功能状态，切忌为图治疗方便，持续镇静，结果不知患者何时进入昏迷状态。
总之，胸外科术后患者出现脑功能障碍的原因很多，包括脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血、缺血缺氧性脑病、代谢性脑病和精神障碍等。