三、一般术后管理
（一）液体管理
1.液体管理目标 近年来，随着微创外科及麻醉技术不断进展、手术适应证的相应宽泛，与传统普胸外科术式相比，手术创伤已今非昔比。但患者的高龄化及高难度、大范围、体外循环辅助手术的常规开展仍为术后早期液体管理提出挑战。在普胸外科术后早期，因手术创伤、应激及失血等综合病理状态，结合各术式的特殊情况，术后液体管理仍以持续保持全身重要器官良好灌注，并尽可能维护液体分布及诸内环境指标至生理范围为最终目标。
在禁食患者，必须参考患者年龄、体重及胃肠营养总量，按患者生理需要合理安排24小时热量及液体摄入总量，严格避免医源性脱水及内环境紊乱的发生。
（1）临床监测指标的特点：①结合患者病情综合判断患者容量状态，而不可迷信单一指标；②充分预计指标可能存在的误差，着眼于指标的连续动态变化而非指标的绝对值；③应结合触诊、问诊等综合手段掌握患者病情动态，而不主张仅关注指标，治疗“数字”而非患者本身。
在患者处于持续较大量出血、大量胶体丢失、心泵功能不全、毛细血管渗漏明显、心外梗阻、内环境危象时，如何早期迅速恢复灌注，挽救重要器官功能，阻止休克进一步发生是临床医师综合处置能力的重大考验。
（2）术后处理
1）术后持续多量出血（＞1200mL/d）：此类患者需要精确的液体管理，在老年患者，如处理不当往往造成进一步的重要器官功能受损。患者可因大量失血发生循环不稳，儿茶酚胺的持续静脉应用亦将混淆容量治疗的效果，患者虽宏观血压尚可，但重要脏器灌注仍可受损。除每小时精确累及外科引流外，需结合观察多次胸部X线片估计患者失血总量；血总蛋白含量、血细胞比容及血红蛋白的动态变化亦可辅助判断患者失血量。由于血浆胶体等比例丢失，为维持胶体渗透压，天然胶体的应用至关重要，可由血液生化检测指导胶体补充剂量。除非紧急情况，一般不考虑每日人工胶体的使用。为防止液体单位时间过度负荷，每搏量的监测可有效减少不必要的输液。可简单多次通过触诊肢端躯干了解外周灌注。
2）体外循环辅助术后：在体外循环辅助术后即期，因存在血液稀释，胶体渗透压下降，第三间隙液体增多，患者整体处于水钠过负荷状态，体重可较术前有5%～10%的增加。同时，由于低温、麻醉药物扩血管作用残留，患者外周血管张力的神经-体液自主调节能力低，循环状态对容量相当敏感，可简单通过晶体或人工胶体维持患者最适容量状态。在心功能良好的患者，第三间隙向血管内的液体回流术后即可出现，表现为尿量的额外增多。而不加限制的液体输注将造成显著的血管内容量过负荷。一般术后48小时以不超过25mL/（kg·d）为宜。而在心泵功能受损的患者，毛细血管渗漏明显，水钠潴留更甚，液体回流建立迟缓，需精确限制液体术后摄入，除正性肌力药物外，缩血管药物的持续应用亦可帮助减少患者的容量需求。可简单多次通过触诊了解患者复温状态，尽早恢复自主血管张力；在体外循环后早期患者，血压对前负荷敏感，可测量上腔静脉压比较液体给予前后前负荷变化。在判断容量状态时，应注意低的静脉压（0～2mmHg）并非直接的容量不足标志，在循环不稳的患者，低的静脉压往往仅指示患者循环状态可能被液体治疗纠正。而过高的静脉压往往意味存在其他的循环问题，且此循环不稳可能无法由液体复苏纠正。相对于液体负荷试验，简单的抬腿试验亦可获得明确的结论。
3）高龄患者术后：高龄患者重要生命器官功能储备差，对低灌注损害敏感，营养状况差、术前血浆胶体含量低、因术中/术后失血等综合情况，易因液体管理失当发生术后并发症。此类患者需精确的液体管理。在术后早期，高龄患者的水钠过负荷依靠自身调节回流缓慢，尿量偏少。对于术后早期难以通过自身调节达到液体平衡的患者，我们主张在内环境稳定的前提下限制液体摄入，积极应用天然胶体及利尿药物。在某些术式，因大范围淋巴清扫可导致淋巴回流受阻，肺水增加，以上情况在高龄患者尤甚。合理的设置液体摄入总量，胶体及利尿的应用，严密的出量监测是防止高龄患者肺部并发症的关键。高龄病患液体管理的原则同样适用于双肺移植患者。
4）术后急性大出血：急性术后胸腔内大出血是普胸外科术后早期最凶险的并发症，常见于胸内较大血管急性破裂。当值医师应毫不犹豫动员科室所有力量进行抢救，并在第一时间开胸探查止血。液体复苏、建立人工气道供氧、开胸准备必须同时进行。在血制品暂未获得时，应首先选择黏滞度较低的人工胶体进行快速液体复苏。可令护士以两人一组，手执50mL注射器连接三通切换器，急速连续推注进行液体复苏。严密观察患者循环及脉搏变化，随时准备给予肾上腺素推注以维持连续的心泵功能。开胸止血成功后，可进一步应用天然胶体及利尿药物，加速排出第三间隙水钠负荷。
2.常见液体种类及选择 在毛细血管基膜完整时，无论输注何种液体，短时间内该液体仅分布于与其渗透压相等的体液间隙。
（1）5%的葡萄糖液体可迅速分布全身，过度输注可致全身水肿。
（2）平衡盐类及生理盐水的分布范围为血管内及细胞外液，1.5小时后其在血管腔内的容量仅约20%，其扩容作用有限。
（3）人工胶体、天然胶体及可停留于血管腔内数小时，是较满意的容量补充液体。
（二）感染治疗策略
胸外科术后感染直至今日仍是最重要的术后并发症之一。胸外科手术多属二类切口手术，2%～5%的患者会发生手术部位感染（surgical site infections，SSIs），包括手术切口、手术入径以及手术脏器的感染。严重的感染本身病死率较高，因其本身常可诱发其他并发症，或者作为多种并发症的组成部分而同时发生。因此，有效的抗感染策略是保障手术成功，减少不良事件的重要环节。
术后感染的治疗主要措施是感染灶（外科因素）的处理、改善机体的营养、增强机体的免疫力以及抗生素的使用。
1.各部位感染灶的处理 胸腔感染（脓胸）常见原因包括术中污染、术后胸腔积血或积液、术后并发胸腔内空腔脏器穿孔（如肺切除术后支气管胸膜瘘、食管术后的吻合口漏等）。影像学检查、超声检查对于脓胸的诊断有很大帮助，可以显示胸腔积液（脓）的位置和程度，有无分隔及包裹，还可为胸腔穿刺或胸腔闭式引流提供定位。
（1）肺部感染：肺部感染的发生不仅与患者术前的基础疾病以及手术本身的创伤有关，而且与术后呼吸道的处理有着密切的关系。有效的呼吸道管理不仅可以咳痰引流，更可以起到减轻呼吸负荷，改善氧合的作用。对于自主呼吸较弱的患者积极使用呼吸机加压面罩供氧，辅以气管镜吸痰常可获得较好的效果。对于感染严重的患者早期行气管切开能够更有效地进行呼吸道管理，改善预后。
（2）腹腔感染：常见原因包括术中污染、术后腹腔内空腔脏器穿孔（如空肠造瘘口漏、应激性溃疡穿孔和肠血供受损所致肠穿孔、坏死）、术后胸腔感染波及腹腔。腹腔感染由于感染细菌的毒力、患者的营养状况以及有无其他并发症等情况，可局限化而成为局限性腹膜炎甚至腹腔脓肿，亦可扩散发展成为弥漫性腹膜炎。CT和超声检查对局限性腹腔脓肿的诊断与穿刺定位有很大帮助，体积较小的腹腔脓肿可保守治疗，待其吸收，体积较大则应引流或手术处理。弥漫性腹膜炎诊断确立后，应行开腹手术，对引起腹腔感染的原发因素如胃肠道的穿孔行妥善处理，并行腹腔引流。
（3）胸壁感染：主要是手术切口的感染。常见原因多与手术处理不当有关，如胸壁组织止血不彻底，关胸时未能全层缝合组织而留有腔隙等。胸壁感染的初期，可能仅有局部组织的炎性浸润，可行抗生素应用及局部理疗。若已有化脓表现则应敞开切口引流，必要时行清创术。
（4）纵隔感染：较少见。多系正中切口纵劈胸骨行纵隔手术造成的前纵隔感染。诱发或易感因素包括术中污染、术中胸骨机械创伤重、关胸时胸骨缝合固定不牢发生移动等。纵隔感染的引流常采用对口冲洗引流，即由胸骨上窝与剑突下相向分离纵隔，再分别置入硅胶管行冲洗引流。若纵隔感染累及胸壁，应敞开切口引流。胸骨哆开在感染期不宜缝合固定，为保持胸廓完整性，宜采用胸带加压包扎的方法。
（5）心包感染：常在心包腔积脓后方显现并得到确诊。胸部X线片检查对心包感染的诊断有一定的限制，须较大量的心包积液（成人一般需在300mL以上）才能有心影增大呈烧瓶样或梨形的表现。彩色多普勒超声检查对心包积液较为敏感，亦可为穿刺定位提供协助。心包感染时应依照急性化脓性心包炎的治疗原则及时引流。
（6）泌尿系统感染：多为急性膀胱炎和尿道炎。对于此类患者，若仍留置导尿管的则应及早拔除，选用经肾排泄而尿中浓度较高的抗生素。
（7）血管内导管感染：首先应拔除导管并取导管尖端送细菌培养，然后选用敏感的抗生素静脉注射。
2.抗生素的应用 对于抗生素使用而言，目前据国内外文献报道，临床多选用第二代头孢菌素，β-内酰胺类过敏者选用万古霉素或克林霉素。抗生素的首剂使用时间多于术前30分钟，以保证整个手术过程中达到有效的血药浓度，对于手术时间过长（＞3小时）可于术中增加1剂，对于没有术后感染危险因素的患者术后持续用药并不能够进一步减少感染，因此美国胸科学会（ATS）推荐的预防用药时间是术后24～48小时。
目前国内外的研究显示，胸外科手术的SSIs菌落：革兰阳性杆菌主要有金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡球菌等，革兰阴性杆菌主要有铜绿假单胞菌、肠道杆菌等。因此，在进行SSIs的经验性治疗时，应根据可能的病原体进行使用，并要注意考虑细菌的耐药情况。近年来大量使用第三、四代头孢菌素可以使产β-内酰胺酶的革兰阴性杆菌耐药率增高，使用了抗菌增效剂（舒巴坦钠及他唑巴坦钠）可竞争性的、不可逆地抑制β-内酰胺酶，可使抗生素增效并降低耐药率。然后再根据细菌培养和药敏结果及时调整。此处值得一提的是应用纤维支气管镜吸痰、支气管肺泡灌洗液行细菌学检查，其结果更可靠。
肺移植手术后由于免疫抑制，因此除了应用广谱抗生素预防或治疗感染，其他如曲霉菌感染常选用伊曲康唑、伏立康唑；念珠菌常选用氟康唑；巨细胞病毒感染则常选用更昔洛韦等相应的药物治疗。
（三）循环系统管理
胸外科手术中术侧胸腔负压消失对患者循环功能产生不可避免的影响，加之手术操作引起的牵拉、压迫等机械性刺激，麻醉及其药物的不良反应，术中血容量的急剧变化等因素，都会使得循环系统发生明显的生理改变。手术期间的循环系统生理改变可延续至术后，在此期间若再合并有其他系统并发症出现，则循环系统易出现相应的并发症。
常见的循环系统并发症如下：
1.血压不稳定
（1）高血压：造成胸外科术后高血压的原因很多。对于术后高血压的防治，均应针对其诱因着手，如满意的镇静、镇痛，纠正容量负荷的超标，纠正低氧血症和二氧化碳潴留以及适当保暖避免寒战反应等。多数患者经上述处理，术后高血压可得到缓解。对于严重高血压患者，为避免由此而引起的其他并发症，则应使用血管活性药物。以选用短效、速效、强效药物为宜，这样降压效果易于控制和维持，亦利于药物的撤除。(https://www.daowen.com)
（2）低血压：低血压的治疗应针对病因着手。一般术后早期出现的低血压，则最多见于血容量不足所造成。在纠正低血容量时，不能单纯把血压的高低作为唯一的监测指标，还必须同时监测CVP的变化、尿量以及周围末梢循环的改善情况。若考虑低血压的原因有外周血管张力因素时，则应使用血管活性药物来纠正。为了改善和恢复受损害的心脏功能，可使用正性肌力药物，但使用时需注意所选择药物需不仅能增加心排血量，而且又能降低心肌氧耗量。补充血容量和使用血管活性药物后，若低血压的状态仍得不到满意纠正，则注意分析有无胸腹腔内出血、张力性气胸、急性心脏压塞以及心脏疝等外科因素存在。若存在此类情况，再次手术是唯一有效的方法。
2.心律失常 胸外科术后患者心律失常多见，有报道显示平均发生率约为20%。其诱发因素有多种：缺氧和（或）二氧化碳潴留，体循环压力的改变，电解质、酸碱平衡失调，血容量的急剧变化，麻醉药物的影响等。此外，术前即有心脏疾病史，高龄，全肺切除术后等亦是高危因素。因此对于术后心律失常的处理，首先需理解术后心律失常实际上是这些诱发因素或并发症的表现形式之一，且多非单一因素作用的结果。处理术后心律失常时需注意首先需要准确判断可能造成心律失常的诱因或并发症，尽快纠正解除之。
（1）窦性心动过速：一般均由术后切口疼痛、血容量不足、体温升高、缺氧或二氧化碳潴留等诱因造成，多不会引起血流动力学的明显变化，一般在上述诱因解除后可自行缓解。当相应的诱因解除过后，心动过速仍持续存在，特别是出现血流动力学改变时，应当警惕循环系统其他并发症发生的可能。
（2）房性期前收缩：胸外科术后出现的期前收缩，一般在解除诱发因素后多可自行缓解。但若房性期前收缩频发，患者自觉明显不适，或频发房性期前收缩可能进一步诱发其他严重心律失常时应积极处理。
（3）心房颤动：最常见于老年患者。房颤患者心排血量减少，可造成显著的血流动力学改变。术前即有房颤患者，由于已建立代偿机制并已适应，故可能不会引起严重后果。对于术后新发房颤患者应及时处理。
1）控制心室率：这是处理快速房颤首先应该采取的措施，理想目标是使室率在安静时保持60～70次/分，轻度活动时不超过100次/分。可选用洋地黄类制剂、β受体阻滞剂等。
2）恢复窦性心律：可采用同步直流电复律和药物复律。对合并出现心绞痛、心力衰竭以及血压降低甚至休克的患者，同步直流电复律应为首选的方法，复律后使用药物维持。
（4）室性期前收缩：若无心脏器质性基础病变，原则上不需要特殊治疗。对于多形性室性期前收缩、短阵室性心动过速、心肌缺血或心肌梗死后出现的频发室性期前收缩，应积极处理，以免诱发更为严重的室性心律失常。
（5）心室颤动（室颤）：室颤系非常危急的心律失常，已属心搏骤停而须心肺复苏的范畴。一旦发生室颤，应立即实行直流电电击除颤，这是终止室颤最有效的方法。
3.术后急性心功能不全 外科术后患者所发生的心力衰竭，一般均为急性心力衰竭（心力衰竭），且多为心室收缩性心力衰竭。常分为左心力衰竭、右心力衰竭以及全心力衰竭。
（1）急性左心力衰竭：胸外科术后急性左心力衰竭患者，往往以肺水肿的表现显示，常有频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，端坐大汗，烦躁，发绀，脉搏细弱，心率增快，血压下降。心音听诊可发现第一心音减弱，舒张期奔马律。肺部听诊可及双肺弥漫中细湿啰音。胸部X线片检查可显示肺水肿表现。急性左心力衰竭一旦发生，即应积极治疗，在此主要强调强心、利尿、扩血管的药物应用。
（2）急性右心力衰竭：胸外科术后右心力衰竭患者，可因左心力衰竭继发而来，但更多是由于病肺切除手术所引起。其病理生理基础在于肺组织的切除将直接造成肺血管床容积的减少，造成余肺循环容量负荷增大，而容量负荷的增大则反射性地引起余肺内的小肺动脉痉挛收缩，从而进一步致肺循环阻力负荷增大，肺动脉压力增高。右心后负荷增大，右心泵功能减退，继而发生右心力衰竭。
右心力衰竭患者临床表现常见：由于静脉系统淤血而导致食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、少尿、颈静脉怒张、水肿以及胸、腹腔积液等。胸部X线检查可示肺淤血、胸腔积液等征象。右心力衰竭的治疗与左心力衰竭相似，需要强调的是，肺切除手术对右心功能产生的不利影响非短时间所能消除，右心功能需有一个过程来适应以代偿，因此治疗措施应持续对右心功能进行辅助。强心、利尿、扩血管的药物使用与左心力衰竭基本相同。
4.休克 胸外科手术后发生的休克以失血性休克与感染性休克为最常见。休克的发病原因虽有不同，但其治疗的基本程序仍然是恢复血流动力学的稳定性与保证组织的氧合血流灌注。休克的治疗原则：①恢复血液循环正常功能，改善器官与组织毛细血管灌注，恢复与维持机体正常的氧输送能力，纠正组织缺血缺氧。②改善机体反应状态，保证内环境稳定平衡，预防炎性介质的激活，预防缺血再灌注引起的细胞损伤。③消除引起休克的原发疾病。
（四）氧疗和呼吸支持
胸外科手术后由于肺组织切除、胸壁肌肉切断、神经损伤、胸腔积液、肺不张、肺水肿、心脏负荷加重、感染等因素，都会对患者的呼吸功能产生巨大的影响，从而产生呼吸困难，缺氧伴或不伴二氧化碳蓄积。所以术后给予患者一定程度的吸氧对于纠正低氧血症、改善组织的氧合、维持器官功能有着重大的意义。
影响氧代谢的因素：呼吸道炎症时呼吸管道分泌物增多、支气管阻塞、肺活量减低、肺不张、肺炎等；当血红蛋白量减少时影响氧的运输；血氧分压与组织氧分压差异大时氧释放多，差异小时释放少，当毛细血管处于痉挛状态时，血流不通畅将影响氧的释放利用；组织细胞利用氧多，氧分压低，氧释放多。
缺氧可以分为四大类：低张性缺氧（气道阻塞）、循环性缺氧（缺血或淤血）、血液性缺氧（低血红蛋白）和组织性缺氧等。
1.氧疗 氧疗最直接的作用就是可以纠正低氧状态，因为缺氧的改善，患者的呼吸频率和幅度会逐渐下降，减少呼吸的做功，避免因为缺氧造成呼吸运动加剧，引起进一步缺氧的恶性循环。因为缺氧的改善，患者因为缺氧而引起的心血管代偿现象诸如心率加快、血压上升等加重心脏做功的反应会逐渐趋于平和。
（1）呼吸障碍引起的缺氧可分三级：①轻度缺氧：发绀轻度，呼吸困难不明显，血氧分压50～70mmHg，二氧化碳分压＜50mmHg。②中度缺氧：发绀明显，呼吸困难明显，血氧分压35～50mmHg，二氧化碳分压50～70mmHg。③重度缺氧：发绀较显著，呼吸困难严重，血氧分压＜35mmHg，二氧化碳分压＞70mmHg。
（2）给氧浓度：吸氧浓度一般根据吸入氧流量计算，即吸氧浓度（%）=21×4氧流量（L/min）。吸氧浓度可根据患者缺氧程度和导致缺氧的病因综合考虑。吸氧分为低浓度（24%～35%），中浓度（36%～60%），高浓度（＞60%）。
（3）根据缺氧程度确定给氧浓度：①轻度缺氧：吸氧浓度25%～29%，氧流量1～2L/mm；②中度缺氧：吸氧浓度为29%～37%，氧流量2～4L/min；③重度缺氧：呼吸支持，加压给氧。
（4）氧疗的注意事项：氧疗过程必须注意加温和湿化，呼吸道内保持37℃和95%～100%湿度是黏液纤毛系统正常清除功能的必要条件，故吸入氧应通过湿化瓶和必要的加温装置，以防止吸入干冷的氧气刺激损伤气道黏膜，致痰干结和影响纤毛功能。
氧疗过程中必须注意到氧气也是一种药物，临床上使用氧气时不仅要注意其“治疗剂量”，也应该注意其“中毒剂量”。通常氧疗的浓度不应超过50%，高浓度的吸氧产生会对组织细胞有害的氧自由基，具有强的氧化作用，能直接或间接损伤组织细胞。对脑、心、肺、肾、胃肠、胰腺、眼均有毒害作用，尤其对肺和眼的损伤更为严重。高浓度的吸氧后，肺泡内氮气被大量置换，一旦支气管有阻塞时，其所属肺泡内的氧气被肺循环血液迅速吸收，引起吸入性肺不张。Ⅱ型呼吸衰竭者，由于PaCO2长期处于高水平，呼吸中枢失去了对二氧化碳的敏感性，呼吸的调节主要依靠缺氧对周围化学感受器的刺激来维持，吸入高浓度氧，解除缺氧对呼吸的刺激作用，会使呼吸中枢抑制加重，甚至呼吸停止。
（5）氧疗的基本目标：是改善患者的缺氧状态，所以在氧疗的过程中必须仔细观察患者氧疗效果，如患者神志、发绀、呼吸节律、幅度、心率、血压等变化。一旦发现患者氧疗效果不佳，呼吸困难持续加重，必须寻找原因，同时要求呼吸支持技术，以暂时改善呼吸状态，为寻找病因提供充足的时间。
2.呼吸支持 呼吸支持技术包括无创的加压面罩呼吸机辅助呼吸和人工气道建立呼吸机辅助呼吸。
对于患者在经过常规氧疗后，缺氧改善不明显，呼吸频率加快，幅度加深或幅度极浅，口插管拔除的患者呼吸仍然较为费力时可考虑无创通气。有创通气中应用的所有通气模式均可用于无创通气。持续气道正压（CPAP）、双水平气道正压（BiPAP），压力控制通气（PCV）、比例辅助通气（PAV）等较为常用。其中，BiPAP是无创通气最常用的模式。BiPAP的工作方式相当于有创通气中的PSV+PEEP，呼吸机通过感知管路内的压力或者流量变化来进行触发，其参数调节简单，仅需要设定高压（PS）和低压（PEEP）。
（1）无创通气：①优点：患者易接受、避免了局部创伤、较少需要镇静剂、通气机相关肺炎发生少、患者可自主排痰、不影响进食与声带功能。②缺点：气路难以密闭、吸氧浓度不易精确调节、气道湿化与引流不够充分、一般缺少完整的监测装置、有误吸的危险及面部受压、皮肤损伤。
无创通气时建议给患者安置鼻十二指肠营养管，以防饮食后因为加压面罩正压通气造成的胃反流误吸。
在无创通气效果不佳时，应果断建立人工气道呼吸机辅助通气。临床上往往可以看到一些医生对于给患者气管插管瞻前顾后、犹豫不决，殊不知这样往往会耽误最佳治疗时机，越早改善氧合，降低患者呼吸功，对减少肺损伤都大有裨益。
（2）人工气道建立的指征：①呼吸道梗阻：比如胸内甲状腺手术后气管软化、塌陷；颈部、上纵隔手术后局部出血血肿压迫；气管内新生物；过敏引起的喉头水肿等。②气道分泌持续增多：如术后严重肺部感染排痰量增加，患者无法自咳并氧饱和度下降；术后发生较严重的误吸；肺水肿影响氧合等。③气道保护性反射消失：如昏迷或神志不清者，无法自主排痰者；心搏骤停复苏者；双侧喉返神经受损患者等。④无创通气无效：患者在无创通气治疗后，呼吸困难持续加重，或不能耐受无创通气的；行NIPPV后2小时内若患者呼吸困难症状无缓解，呼吸频率、心率、血气分析指标无改善甚至恶化，出现呕吐、严重上消化道出血，气道分泌物增多，排痰困难，低血压、严重心律失常等情况时亦应及时考虑建立人工气道，改为有创通气。
临床上是否存在缺氧并非是建立人工气道唯一标准，指端血氧饱和度尚可的患者，如果呼吸急促，频率＞35次/分，预见即将有缺氧发生或是休克患者存在严重酸碱平衡紊乱，从复苏角度来说建立人工气道也是最佳选择。关键在于医生对患者疾病严重性的判断，从某种角度来说插管可能面临的是过度治疗，而不插管可能面临的是患者死亡的风险。认为口插管的指征可以适当放宽，这对于减少医疗不良事件的发生有益。
（3）气管切开适应证：①喉及气管上段阻塞：由喉部、气管上段肿瘤、外伤、异物等引起的严重阻塞；②下呼吸道分泌物潴留：严重肺部感染经短期治疗痰液持续增多需频繁吸痰、长期昏迷患者；③双侧喉返神经损伤、反复误吸；④需长时间机械通气；⑤预防性气管切开：术中发现气管软化。
气管切开的时机，个人掌握不同，认为预计机械通气时间在2周之内的，可以选择气管插管。如果预计时间超过2周以上的，建议早期切开。但是在预计时间的把握上确实很难。Griffiths等荟萃分析提示：早期气管切开可降低机械通气时间和住院时间，但不改变肺炎的发生率和病死率。
（4）有创呼吸支持：是最有力的手段，当然也不可避免产生一些不良后果，诸如呼吸机相关肺炎、气压伤（气胸）、肺纤维化、氧中毒、呼吸机相关的呼吸肌失用、循环影响、人工气道建立产生的相关并发症（出血、狭窄等）。
（5）机械通气：应遵循个体化模式，切忌所有患者不论其通气模式定容或定压，压力支持、峰流速等都采用同一种模式，临床上往往给予患者小潮气量定容通气，这样能保持患者的分钟通气量，但通常会产生一定的气压伤，这对于胸外科手术后，特别是支气管袖形切除或是肺表面有漏气的患者，或是怀疑有支气管胸膜瘘的患者来说是不适合的，这时就需要根据患者的个体病情采用定压模式，以保证减少气压伤，但定压模式使用有一定风险，要求医护人员十分关注患者，如果患者呼吸道分泌物增多，则必须及时彻底清除，不然患者很有可能造成分钟通气量不足，导致患者缺氧或二氧化碳蓄积。另外，机械通气应遵循动态调整原则，参数的设置不是一成不变，动态观察血气分析，动态观察内源性PEEP，动态观察患者呼吸监测参数，动态观察患者的自我感觉结合心率、呼吸频率、呼吸幅度、出汗等现象来调整呼吸机参数。机械通气也应遵循尽早撤离原则，呼吸机通气尽管能模拟人类呼吸，但呼吸机相关肺损伤随机械通气使用的时间延长而不断加重，在可能的情况下，要鼓励患者尽早脱机，以保护肺组织。
（五）改善营养状态
胸外科手术创伤大，患者因为术后卧床、疼痛、药物反应、禁食、缺氧等因素，饮食往往不足。另外严重感染、呼吸机辅助呼吸等因素造成的严重的负氮平衡。所以营养支持对于外科患者的恢复，尤其是重症患者的恢复，降低其病死率极为重要。
营养支持的原则是尽量经口进食，额外适当补充，早期肠内营养。对于危重患者为允许性低热量营养支持原则。
一般胸外科非消化道手术患者，术后通过自身饮食调节，通常能够获得足够的能量、蛋白质、脂类、水分、维生素、电解质和微量元素。
需要讨论的是禁食患者、严重感染患者、重症患者的营养提供。合理的热量供给是实现重症患者有效的营养支持的保障。有关应激后能量消耗测定的临床研究表明：合并全身感染患者，能量消耗（REE/MEE）第1周为25kcal/（kg·d），第2周可增加至40kcal/（kg·d）。创伤患者第1周为30kcal/（kg·d），某些患者第2周可高达55kcal/（kg·d）。大手术后能量消耗为基础代谢率（basic matabolic rate，BMR）的1.25～1.46倍。但这并非是急性应激状态的重症患者的能量供给目标。不同疾病状态、时期以及不同个体，其能量需求亦是不同的。应激早期合并有全身炎症反应的急性重症患者，能量供给在20～25kcal/（kg·d），被认为是大多数重症患者能够接受并可实现的能量供给目标。即所谓“允许性低热量”喂养。其目的在于避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。值得注意的是，对ICU患者来说，营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害。肥胖的重症患者应根据其理想体重计算所需能量。
临床营养支持途径分为肠外营养支持（parenteral nutrition，PN）（通过外周或中心静脉途径）与肠内营养支持（enteral nutrition，EN）两种。荟萃分析结果提示，PN与感染并发症的增加有关，而早期EN可降低感染并发症发生率和缩短住院时间等。有关外科重症患者营养支持方式的循证医学研究表明，80%的患者可以完全耐受EN，另外10%可接受PN和EN混合形式营养支持，其余的10%胃肠道不能使用，是选择TPN的绝对适应证。EN应是重症患者首先考虑的营养支持途径，只要患者肠道还保留一定的功能，就应尽量应用EN。与PN相比，EN有助于维持小肠黏膜的完整性和屏障功能，还可以抑制各种前炎症介质的释放，增加内脏血流，使代谢更符合生理需要，并可减少肝、胆并发症的发生。但应该指出，重症患者EN不耐受的发生率高于普通患者，此时需要进行积极的PN支持。
1.热量 正常人体热量需要可根据Hams-Benedict公式计算：
男性：66.473+［13.7516×体重（kg）］+［5.0033×身高（cm）］-（4.6756×年龄）。
女性：665.095+［9.5634×体重（kg）］+［1.8496×身高（cm）］-（4.6756×年龄）。
应激因素下应乘以校正系数C：无并发症的大手术为1.0～1.1；中等创伤、中等腹膜炎为1.25；严重创伤、感染或器官衰竭为1.3～1.6；烧伤面积≥体表面积40%为2.0；肌肉做功活动为1.1～1.25；发热为1.05～1.10/℃。呼吸衰竭患者体能消耗增高，应乘以校正系数C（男性为1.16，女性为1.19）。
碳水化合物：35%～70%的非蛋白热量，＜7g/kg。
脂肪：20%～30%的非蛋白热量，应激状态可达50%，＜2g/kg。
正确地估计热量供给十分重要，尤其对肺部损害的患者，因为过高的热量会引起机体糖代谢异常、肝脏的脂肪浸润等。当疾病还在发展时，维持平衡是主要目标，不要求丢失了的营养物质与组织的复原。
2.蛋白质、脂肪与碳水化合物的构成
（1）蛋白质需求量：无应激并具有一定的器官功能［0.8g/（kg·d）］；代谢需求增加2.0g/（kg·d）。
（2）水需求量：成人30～40mL/kg或1.0～1.5mL/kcal。
体内CO2主要来自营养物质的氧化，从脂肪到糖CO2的产生量为70%～100%，如果摄入营养过高且以糖类为主，将导致大量CO2产生，而正常生理状况下肺排泄CO2的能力约为12000mmol/d，超过此限即可造成CO2潴留。故食物中蛋白质、脂肪与碳水化合物的构成要视患者肺功能而定，如患者有急或慢性呼吸衰竭，其呼吸贮备低时，碳水化合物在氧化中会比蛋白质与脂肪产生更多的二氧化碳，增加呼吸负荷。尽管临床证明，较高水平的蛋白质摄入可增加呼吸功，导致呼吸肌疲劳。但蛋白质摄入不足会导致体内蛋白水平的缺乏，不利于疾病的康复，实际中推荐供给量维持在1g/（kg·d）。实验证明，对肺部疾病患者用较高的脂肪代替糖供给热量更稳妥些，故食物中脂肪可占总热量的30%～50%。另外需注意补充电解质如钙、磷等以及维生素等。
谷氨酰胺（glutamine，Gln）是一种特殊的营养物质，已引起人们普遍关注，成为研究热点。Gln是体内含量最丰富的非必需氨基酸，约占总游离氨基酸的50%，是合成氨基酸、蛋白质、核酸和许多其他生物分子的前体物质，在肝、肾、小肠和骨骼肌代谢中起重要的调节作用，是机体内各器官之间转运氨基酸和氮的主要载体，也是生长迅速细胞的主要燃料。近年来，越来越多的动物实验和临床研究均证实，Gln强化的营养支持具有改善机体代谢、氮平衡，促进蛋白质合成，增加淋巴细胞总数，改善机体免疫状况，并能维持肠道功能的效果。
EN不利之处在于存在误吸风险，所以建议采用鼻十二指肠营养管，减少反流。EN患者出现经常会出现呕吐、腹胀、腹泻，究其原因通常是营养液渗透压过高、输注速度过快、脂肪含量过高、脂肪过敏或不耐受、营养液温度过低、营养液受污染、抗生素相关性肠炎、低蛋白血症等。因此，大量研究支持EN输液泵持续输注优于重力滴注和传统注射器分次推注，可以降低腹泻、低血糖、吸入性肺炎、恶心、呕吐发生率，为吸收力受限的患者提供最大程度的营养支持。
对于术后早期不宜肠内营养，不能耐受肠内营养的危重患者、消化道出血患者、严重腹泻患者可以选用完全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN），或PN+EN。完全肠外营养的非蛋白热量的供给以30～35kcal为宜，葡萄糖的输入速度不宜超过5mg/（kg·min），至于脂肪建议使用长链甘油三酯（long chain triglycerides，LCT）和中链甘油三酯（median chain triglycerides，MCT）的混合制剂，因为LCT进入线粒体需要肉碱，在高代谢状态下，肉碱内源合成不足，LCT利用有障碍，特别在有肝损害时，使用LCT/MCT的混合制剂可以减轻肝脏的负担。蛋白质可以增加到2～3g/kg体重，最好选用高支链氨基酸和低芳香族氨基酸的氨基酸溶液，在营养治疗的同时给予各种维生素和矿物质。临床医生要注意患者营养物质的全面供给，曾遇到过一位病患长期PN，由于未补充B族维生素，结果导致患者昏迷，患上Wernike脑病，经充分补充B族维生素才得以清醒。
营养支持的常见并发症：血糖水平异常、高渗性非酮症昏迷、血脂水平异常、低白蛋白血症和电解质紊乱等。