机械通气患者的镇静

上海市胸科医院监护室都是胸部手术患者，机械通气在危重患者中十分常见，是危重患者及重伤员重要的生命支持设备。在机械通气患者中，发生躁动的比例也大大上升，如何合理有效地对此类患者进行镇静直接影响患者的预后，一般可以采取以下步骤。

1.镇静评分　镇静目标可参照RASS镇静评分法。

2.药物选择　正如之前所说，由于胸部伤口特殊性及各种胸腔引流管的留置，疼痛是多数患者躁动的原因，因此首先需要良好的镇痛。国外研究表明，小剂量短效阿片类药物静脉使用可以明显改善机械通气患者的预后并减少其他镇静药物的使用，近几年推荐使用瑞芬太尼。

其次，根据以往经验镇静首选药物还是丙泊酚（异丙酚），紧急情况可临时快速小剂量推注之后静脉持续输注，镇静负荷剂量0.25～1mg/kg，维持0.4～4mg/（kg·h）。其主要优点是易于短期调整，较咪达唑仑可维持更满意、充分的镇静，并更快脱离呼吸机，参考《中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见》。丙泊酚多用于急性躁动、需要快速苏醒，以及短期镇静的患者。当然，由于其对肝脏和脂肪代谢的影响，长期使用患者需监测三酰甘油水平。在上海市胸科医院的ICU中，由于胸部术后患者有时因出血、利尿剂的使用以及扩血管药物使用或感染引起血管扩张等因素导致绝对或相对有效的循环血量不足，此时丙泊酚可导致患者收缩压下降，经统计在此类危重患者中约60%会出现血压一过性的下降，往往需增加液体输入或联合多巴胺等血管活性药物维持循环平稳。2008年有学者提出丙泊酚静脉注射引起毛细血管流量减少影响微循环可能导致组织器官灌注不足，但2009年德国一项研究表明在血流动力学稳定的患者长时间使用并不对微循环造成明显影响，至于对血流动力学不是很稳定患者的影响还在进一步研究中。

有一部分患者异丙酚并不能达到有效镇静，此时可联合咪达唑仑使用，其优点对收缩压影响较小，患者对不愉快经历有顺行性遗忘，但同时需注意其镇静蓄积作用，导致清醒延迟从而延迟脱机和拔管，据观察在老年患者身上更为明显，如不是需要长期镇静的患者应尽量减少其用量。(https://www.daowen.com)

右美托咪定也是目前常用的药物，其优点是呼吸抑制轻微，减少麻醉药和镇痛药物的需要量同时具有镇静、抗焦虑和镇痛作用，减少氧消耗和氧需求，减少寒战。根据上海市胸科医院ICU观察，在不给予负荷量的前提下直接给予0.3～0.5μg/（kg·h）维持量可减少需长期镇静患者的丙泊酚和咪达唑仑用量，但是单一使用效果不明显，最大的不良反应还是血压下降和心率减慢，据观察约有50%患者产生一过性低血压，但对于躁动严重导致心率增快血压升高的患者则有良好的效果。有学者提出若右美托咪定剂量＞0.7μg/（kg·h）还未有明显效果则不需要再继续加大剂量。此外，有研究表明在败血症患者中使用右美托咪定与劳拉西泮作比较发现：右美托咪定在此类患者中可以明显减少神经系统并发症及缩短患者机械通气时间，随着更多临床应用及美国一项多中心回顾研究提示右美托咪定在ICU镇痛、镇静中的地位已逐步上升。

3.每日唤醒　ICU患者长时间连续镇静会延长机械通气时间和住院时间，过度镇静会影响患者的预后。研究表明，每日唤醒可明显减少此类危害，推荐方法每天上午停用所有镇静剂，待患者完全清醒、回答指令问题后重新给予镇静（剂量以原剂量的1.5倍开始，达到理想镇静程度后减至原剂量，再逐步减至半量）。若患者神志较差，不能完全清醒，则以生命体征变化如血压增高、脉搏加快或不自主运动增多为唤醒目的。对于机械通气患者只要没有其他严重并发症，每日唤醒后继而进行自主呼吸试验（spontaneous breathing trail，SBT）可缩短患者的机械通气时间，减少ICU住院天数，降低ICU获得性并发症发生率，改善预后。

4.镇静期间的监测　由于长时间使用镇静药物对循环呼吸影响最大，一般在治疗期间对患者的呼吸循环进行严密监测。呼吸方面一般密切观察患者的呼吸频率、幅度、节律、呼吸周期比和呼吸形式，常规监测脉搏氧饱和度，酌情监测呼气末二氧化碳，定时监测动脉PCO2和PaCO2，对机械通气患者定期监测自主呼吸潮气量、分钟通气量等。镇痛镇静不足时，患者可能出现呼吸浅促、潮气量减少、氧饱和度降低等；镇痛、镇静过深时，患者可能表现为呼吸频率减慢、幅度减小、缺氧和（或）二氧化碳蓄积等，应结合镇痛、镇静状态评估，及时调整治疗方案，避免发生不良事件，使用无创机械通气患者尤其应该引起注意。

循环方面严密监测血压（有创血压或无创血压）、CVP、心率和心电节律，尤其给予负荷剂量时，应根据患者的血流动力学变化调整给药速度，并适当进行液体复苏治疗，力求维持血流动力学平稳，必要时应给予血管活性药物。镇痛和镇静不足时，患者可表现为血压高、心率快，此时不要盲目给予药物降低血压或减慢心率，应结合临床综合评估，充分镇痛，适当镇静，并酌情采取进一步的治疗措施。