三、治疗

美国内科医师学会指南推荐：首先评估住院患者血栓栓塞和出血风险，再考虑采用如肝素类药物预防，不建议采用弹力袜类的机械方式预防。DVT和PE推荐的常规治疗是抗凝治疗，药物包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠（fondaparinux）（一种新型人工合成的间接Xa因子抑制剂）、维生素K拮抗剂如华法林。

（一）溶栓

快速疏通阻塞的肺动脉可在血流动力学方面显著获益，在症状发作的48小时内进行溶栓获益最大，但症状持续6～14天内溶栓仍有效。溶栓治疗具出血风险，研究显示出血的累积发生率是13%，近来研究显示致命性出血较罕见。溶栓治疗的绝对禁忌证与急性心肌梗死患者相同。溶栓是高危患者的一线治疗方案，中危患者在充分考虑出血风险的前提下可选择性使用，低危患者不推荐。

（二）肺动脉取栓术

对于高危的PE患者，若溶栓禁忌或溶栓失败，肺动脉取栓术是有价值的治疗手段。上海市胸科医院2009年行3例高危的PE在体外循环下行肺动脉切开取栓术，2例痊愈。

（三）经皮导管取栓术及碎栓术(https://www.daowen.com)

经皮导管取栓术及碎栓术在溶栓禁忌、溶栓失败或外科手术不能立即施行时仍不失为一种治疗方法，血流动力学得到改善后应立即停止操作而不需参照造影结果。国外有关报道通过经皮导管取栓术及碎栓术治疗DVT，术前经过谨慎评估，并不会增加PE的风险，上海市胸科医院尚无相关经验。

（四）抗凝治疗

初始的抗凝治疗可降低病死率，预防复发，因此在诊断疑似PE的同时即可开始进行。初始的抗凝剂可选用维生素K受体拮抗剂（VKA），如华法林加上肝素，研究证实单独使用VKA抗凝复发VTE的风险可增加3倍。后续的普通肝素治疗剂量应根据部分凝血酶原时间（APTT）来调整（APTT时间应延长至1.5～2.5倍）。严重肾功能不全（Cr＜30mL/min）时应使用静脉给药（其不通过肾脏代谢），出血风险高时也应使用静脉给药（抗凝作用逆转快），在其他的急性PE患者中，低分子肝素可代替普通肝素，但不推荐用于血流动力学不稳定的高危患者。使用LMWH时不需要监测抗Xa活性，但应测血小板计数以预防肝素诱导的血小板减少症（HIT）。亦可使用选择性的Xa因子抑制剂磺达肝癸钠代替低分子肝素且不需要监测抗Xa活性，对2213例无溶栓适应证的急性PE患者研究发现，磺达肝癸钠治疗的VTE复发率及出血风险与静脉肝素相当，且未发现有磺达肝癸钠引起HIT的报道，因此不需要监测血小板计数，肌酐清除率＜20mL/min时禁用磺达肝癸钠。普通肝素、LMWH及磺达肝癸钠的抗凝治疗至少应该持续5天，若连续2天INR在2.0～3.0，则应停用抗凝剂。华法林初始剂量在老年患者及住院患者应使用5mg，后续治疗应使INR维持在2.5左右（2.0～3.0）。

长期抗凝治疗主要针对易复发VTE并可能有致命危险的患者。一过性因素所致的PE，VKA治疗3个月；PE合并肿瘤，应使用LMWH 3～6个月，然后长期使用VKA或LMWH直至肿瘤治愈；PE患者进行VKA治疗时，INR保持在2.5左右（2.0～3.0）。

（胡　艳）