一、房性心律失常
（一）流行病学及病因
房性心律失常是最常见的并发症，不能维持窦性心律会减少心排血量，降低冠状动脉、肾动脉和脑动脉血流。表现为心房颤动、心房扑动和室上性心动过速。通常在术后1周内出现，也可在术后2～3天并发。对2588例普胸外科手术患者的研究发现，房颤总的发病率为12.3%，病死率增加7.5%。食管癌术后房颤发病率大约17.2%。电视胸腔镜和传统开胸肺切除术后房颤的发病率无显著差异。
相关危险因素包括年龄，男性，充血性心力衰竭，心律不齐或周围血管疾病史，手术史。老年患者、肺水肿或全肺切除后肺间质有浸润阴影的患者较易出现此并发症，其与术前肺功能无明显关系，右心扩张是术后心律失常发病的一个因素。全肺切除后增加右心室后负荷，减少心排血量和降低左心房压力。
室上性心动过速多由于疼痛、发热、贫血、低血容量、低氧血症及迷走神经损伤等因素所致。即使伴有心律不齐和心率加快，临床上多数患者无任何症状。少数患者由于失去房性收缩和房室不同步表现为低血压、胸痛、不适感及心率增快而引起心悸，重者可发展成心力衰竭而出现相应症状和体征。
（二）房颤治疗新理念
1.降低病死率 房颤治疗目的应直指病死率的降低，而非单纯改善临床症状（缓解症状、改善心电图指标）。所谓“三降三升”的治疗目标是指降低病死率、住院率和脑卒中率，提升患者的生活质量、心功能和活动耐量。房颤治疗的三大策略转变为抗凝、率/律治疗和上游治疗。其中，抗凝治疗减少脑卒中的发生是降低房颤患者病死率的直接措施，因而抗凝治疗跃居治疗策略的首位。
2.上游治疗 2010年欧洲心脏病学会（ESC）房颤指南首次将上游治疗正式确定为治疗策略之一。房颤的“上游治疗”这一名词为既往“非抗心律失常药物的抗心律失常作用”的另一名称，其本质为房颤的一、二级预防，具体指医生应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、他汀、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等药物，治疗可引发房颤的高危疾病，进而预防新发房颤，同时避免已发生房颤者的房颤复发和病情发展。多项循证医学研究证实，上游治疗可明显降低房颤新发和复发率，延缓病情进展，且可降低心律失常患者的住院率和病死率。
3.宽松控制心室率 迄今为止最大规模的房颤转归临床试验——达比加群长期抗凝治疗的随机评估研究（RE-LY）表明，既往医生对房颤患者心室率的控制明显存在过度医疗的情况。2006年，房颤心室率控制的目标为房颤患者静息心室率为60～80次/分，轻至中度活动后的心室率＜110次/分。2010年，ESC房颤指南将心室率“严格”控制改为“宽松”控制，即房颤患者的静息时心室率＜110次/分即可。但要指出，宽松心室率控制策略不适用于心力衰竭和心律失常性心肌病患者的治疗。宽松心室率控制可进一步降低心血管事件发生率，并且可减少抗心律失常药物的联合应用率，从而进一步减少缓慢心律失常性猝死的发生。有助于改善预后，避免过度医疗。
（三）治疗总则
对术后患者应积极寻找和纠正触发心律失常的因素，如纠正严重的低氧血症、电解质紊乱（低钾血症）或低血红蛋白；对那些胸部X线片提示肺不张或肺炎的患者，应采取积极治疗。心律失常的急症和治疗方式取决于心律失常引起的血流动力学障碍程度。新发作的房性心律失常的患者有事会出现严重的循环障碍，需要紧急处理。这些患者电复律的成功率接近90%，但需要在短暂的全身麻醉下施行。(https://www.daowen.com)
（四）药物治疗
1.窦性或室上性心动过速 去除病因之外，常用的药物有：血钾正常时可考虑予毛花苷丙（西地兰）0.4mg静脉注射，每4～6小时一次，达到饱和剂量1.2mg，以后每日给0.2mg维持量。肾功能欠佳的患者应逐渐减量。原拟做肺叶切除而术中改为全肺切除的病例，也按上述方法给药。拟做全肺切除的患者，可在术前洋地黄化，手术日达到饱和剂量。做全肺切除的病例应予以心电及血氧饱和度监测3天以上。
血压稳定时可予普罗帕酮（心律平）70mg或维拉帕米5mg，缓慢静脉推注，并严密监测血压和心率。顽固性室上性心动过速而血压正常者，服用美托洛尔12.5～25.0mg，常能收到良好的效果。
2.心房颤动 治疗急性房颤伴快速心室率的目标是恢复窦性心律或控制心室率。如果转复为窦性心律是不可能的，第二个目标是缓慢的心室率，通常＜100次/分。血压正常且无症状的患者可用地高辛治疗以减慢房室传导且不损害心肌收缩力（正性肌力药物）。有循环障碍（低血压、头晕、心绞痛）或心室率＞160次/分的患者需要紧急药物治疗，静脉给予钙通道阻滞剂，如维拉帕米和地尔硫䓬可以有效地快速减慢心室反应。钙通道阻滞剂较地高辛更直接作用于房室结，静脉给予钙通道阻滞剂能更好地控制房性心律失常。维拉帕米静脉应用的初始剂量是2.5mg，每10～15分钟重复一次，最大剂量15mg。也可应用β受体阻滞剂（普萘洛尔，艾司洛尔），这些药物的不良反应是可引发严重的支气管痉挛。β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂可能会造成额外的低血压。
对某些患者也可以尝试药物复律，通常对于新近发生（＞48小时）的房颤更为有效。胺碘酮对房颤的转换率高达80%。需要注意长期使用胺碘酮的肺毒性。报道另一个Ⅲ类药物伊布利特的转换率在50%～70%，甚至在胺碘酮转换失败的病例，伊布利特仍然可以成功。
通常应在监护的条件下给予药物治疗房性心律失常，应在心脏病学专家的指导建议下处理心律失常。
另外，近期心房颤动患者应行心脏彩超检查，监测有无心房血栓形成，必要时给予抗凝治疗。由于发生血栓栓塞的危险较高，包括转复为窦性心律的所有患者都应该接受抗凝治疗。大多数医师在出血的危险性最小时（通常48～72小时后）开始使用肝素抗凝。华法林治疗应该维持3～6个月，推荐国际标准化比值为2.0～3.0。
大多数转复为窦性心律的患者可用地高辛或钙通道阻滞剂减慢心室率。即使出院也应坚持服用地高辛或地尔硫䓬8～12周。
3.心房扑动 ICU内患者发生心房扑动的紧急治疗取决于临床表现，如果患者出现急性血流动力学崩溃或充血性心力衰竭，则行紧急同步直流电复律。50J能量可以使大部分心房扑动转成窦性心律。药物复律方面，静脉注射伊布利特转换率为38%～76%，静脉注射索他洛尔的转换率为20%～40%。