肾脏替代治疗与严重感染和MODS
2008年发表了《拯救严重脓毒症与感染性休克治疗指南》，用于指导临床医师，改善脓毒症与感染性休克患者的预后，从循证医学的角度提出了很多重要的建议，但目前重症感染及其导致的MODS病死率依然很高，是危重病患者重要的病死原因。严重感染致ARF者约58%～70%需肾替代治疗，伴ARF病死率为53%～73%。20世纪90年代后期，CRRT用以治疗重症感染和MODS，Ronco等针对该类技术也提出过多器官功能支持治疗（multiple organ support therapy，MOST）的概念。
（一）CRRT的优势
随着认识的深入和技术的发展，CRRT越来越广泛地应用于危重患者救治。2008脓毒症指南（Sur-viving Sepsis Campaign，SSC）推荐血流动力学不稳定的脓毒症患者使用CRRT来管理液体平衡。对于重症感染和MODS等危重患者，CRRT具有比其他肾替代模式明显的优越性。
（1）控制容量、稳定血流动力学：CRRT持续性超滤对溶质清楚速度较慢，血浆晶体渗透压改变慢，细胞外液容量变化也较小，体外血流速度较慢，使CRRT对循环干扰较小。
（2）清除中分子物质和炎症介质：CRRT滤器膜通透性较高，可清除中分子物质和炎症介质，并对炎症介质具有吸附效应。
（3）稳定低灌注时的酸碱平衡：CRRT能较快控制电解质和酸碱状态，而且能通过调节液体出入量，保证营养液的供给。
（4）改善心脏病患者的心力衰竭。
总之，CRRT更适合于全身情况较差、血流动力学不稳定的重症感染和MODS等危重患者，即使血流动力学稳定的患者，CRRT也具有高热时可持续控制体温，液体渗漏时避免器官转移性水肿等优势。(https://www.daowen.com)
（二）剂量
目前认为常规剂量或低容量血液滤过（low-volume hemofiltration，LVHF）或称肾脏剂量为35～50mL/（kg·h）；高容量血液滤过（high-volume hemofiltration，HVHF）或称严重感染剂量为50～100mL/（kg·h）。
CRRT治疗重症感染和MODS的剂量不同于ARF的“肾脏剂量”，为增加毒素和炎症介质清除，增加超滤量（治疗剂量）成为近几年研究的热点。根据Ronco在2000年时的前瞻性研究结果，考虑35mL/（kg·h）的超滤量可能是治疗危重患者的感染治疗剂量。关于感染剂量的进一步研究表明，CRRT能够明显的改善感染性休克患者的血管张力，降低血管活性药物的使用，使部分顽固性的休克得到逆转，不过并没有证实CRRT能降低血浆炎症介质浓度以及预防感染性休克和MODS的发生。
一项RCT研究表明，早期常规剂量CVVH［25mL/（kg·h）］不利于重度脓毒血症患者的早期恢复，有可能提高病死率，亦不能有效清除炎症介质。而已有较多研究证实HVHF能改善脓毒血症的预后。Bellomo等专家提出，高流量血液滤过可以显著改善感染性休克患者的血流动力学和提高生存率，认为HVHF是全身感染、感染性休克和MOF的辅助治疗手段。
（三）CRRT的疗效
有荟萃分析得出结论，认为在脓毒症引起的AKI患者的RCT研究中，CRRT的高剂量对比低剂量不能改善患者的存活率和存活患者的肾功能恢复，而且对ICU住院时间也无影响。根据现有的研究结论，尚不能以存活率来评估CRRT治疗严重感染和多器官功能衰竭的疗效。CRRT在临床上的疗效主要体现在：调整体液平衡；稳定血流动力学；清除溶质和纠正酸碱紊乱；改善组织水肿和呼吸功能。
Honore提出了一个床边CRRT“优化治疗”基本方案：首先，为维持滤过分数＜25%，血滤置换量须达到35mL/（kg·h），血流速度需达到180mL/min，导管应选用稍大型号（13.5Fr或14Fr），最佳穿刺地点为右颈静脉，股静脉通路次之，不应该选用锁骨下静脉；第二，最佳的置换液组成应该为缓冲碳酸盐；推荐使用生物相容性好、交换面积大（1.7～2.1m2）的合成滤器；推荐置换前液体加温或直接加温；最后要保持动脉压力在120mmHg以上，防止早期的机器故障和管路问题；而且如果使用高通量血滤还要调整抗生素的剂量，避免治疗不足。特别是针对儿茶酚胺耐药性的脓毒症休克，无论是低动力还是高动力，都需要使用高通量血滤治疗。