第九节 膈肌破裂
（一）病因
横膈破裂多见于胸部钝性损伤，单纯膈肌破裂诊断的病例并不多见。且很少能被早期发现，这是因为多伴有其他并发伤或由于胸部X线片误诊所致；因此，对每个有严重的钝性胸部或腹部损伤的病例，均应考虑有横膈损伤的可能。
一般来说，大面积的冲击力（如从高处跌下）和交通事故是导致膈肌破裂的主要原因。多数病例需要同时冲击二个体腔（胸、腹腔）才能引起破裂，单独冲击胸腔则较少造成破裂，而伤及腹腔引起膜膈破裂的机会更少。子弹穿透伤或刀刺伤可致膈肌破裂，并同时损伤了膈肌邻近的器官。膈肌很少在同侧造成多处裂伤，而双侧性膈肌破裂亦甚为少见，仅占3%。多数膈肌裂伤是从中央腱向外呈放射状撕裂，即中央腱向肌层方向裂开，并多半发生在左半膈肌中央腱部位。在膈肌与肋骨附着处的膈肌撕裂较为少见，但若单独严重胸腔挤压时，该处则是典型撕裂部位。在膈脚处断裂不多见。
心包部位的膈肌破裂更为罕见，但有其特殊症状，该处破裂常导致内脏嵌入心包腔内。
（二）病理生理
由于胸腔负压及腹腔正压两者间的压力阶差，腹腔脏器可经膈肌破裂口进入胸腔，在用力吸气时其压力阶差更为增大，当应用机械呼吸时胸腔负压消失，因此，在严重胸部损伤时，应用机械呼吸可防止内脏脱入胸腔，因而可掩盖横膈破裂的存在，直到患者脱离呼吸器开始自主呼吸后，在X线摄片时才被发现。
左侧横膈破裂后，腹腔脏器脱入胸腔的次序是：胃、左侧结肠、脾、大网膜、小肠及左叶肝。而在右侧横膈破裂时肝脏则容易移位至胸腔内。
横膈破裂对呼吸及循环的病理生理改变，在很大程度上取决于下列3个机制。
（1）横膈的功能受阻碍，出现该侧的反常呼吸。
（2）腹腔脏器脱入胸腔，压迫该侧肺脏使气体交换面积减少。
（3）对严重病例有明显的纵隔移位，结果使静脉回心血量减少。
（三）临床表现
膈肌破裂的患者临床症状无特异性，尤其对严重损伤病例，常被伴有的严重并发伤及休克症状所掩盖。
左侧胸痛并放射至左肩部是横膈损伤的一个典型症状，在胸壁往往能见到挫伤的伤痕。有不同程度的呼吸短促。若脏器脱入胸腔造成纵隔移位，则呼吸困难更为明显，可类同张力性气胸表现，患者可出现发绀。这些病例的中心静脉压常可升高。
对膈肌裂口大的病例，早期一般无消化道梗阻或绞窄症状，后期有些病例可见消化道梗阻症状出现。对左侧膈肌裂口小的病例，一旦腹腔脏器嵌入胸腔，可早期出现消化道梗阻或绞窄症状。
（四）诊断
1.物理诊断 膈肌破裂的伤侧胸部叩诊可呈浊音，听诊呼吸音减低，可闻及肠鸣音。在损伤早期上述症状有时很难确定。由于移位脏器（胃、结肠）的胀气及脱入位置不同，造成浊音与鼓音的混合体，可直接影响典型的叩诊发现。此外，因为肠麻痹，胸部听诊的肠鸣音可能很弱甚至消失。
2.辅助诊断 X线胸部摄片是诊断的关键。横膈破裂常被忽略，并不是X线不能正确显示病变，而主要是未能正确认识所显示的病变。若X线片上看到胸腔内有含气、液体的胃肠影像或实体脏器影像，则诊断可以确定。另外，若下胃管时遇到困难或下胃管后摄X线片，发现胃管全部在胸腔内时，可进一步明确诊断。
X线特征如下。
（1）X线摄片可见胸内边界清晰的不透光区，并不像血胸在平卧位摄片呈弥漫性模糊阴影，而且横膈破裂的不透光区往往较均匀，密度并不太高。如系胃泡脱入，可见液平。
（2）在一片模糊阴影中可见到大小不等圆形透亮区。
（3）横膈显著升高，或无法解释的膈面球形膨出。
（4）纵隔及心脏向对侧移位。
当同时伴有血胸时读片常会遇到困难，若疑有横膈破裂，则在引流血胸时应注意胸腔引流管入口须较一般为高，可自上胸廓指向横膈插入胸腔，以免损伤脱入的内脏。对可疑的病例，必须做进一步检查，特别注意连续跟踪随访，有部分病例在受伤早期的检查中可完全正常。由于胸腹腔的压力阶差将很快使腹部脏器脱入胸腔，因此，早期很微小或可疑的发现，每随内脏的脱入胸腔逐渐演变为典型症状。(https://www.daowen.com)
对诊断性穿刺需特别引起注意，以免有造成胃或肠损伤的危险。
膈肌破裂容易误诊，常见的诊断错误如下。
（1）横膈破裂最常见的误诊为血胸，因而在做胸腔引流过程中易造成脱入胸腔的腹腔脏器损伤。为对右侧血胸与肝脏脱入胸腔做出鉴别，必要时应做肝脏扫描。
（2）此外亦常易被误诊为局限性气胸或张力性气胸，尤其是仅根据一般临床检查作为诊断依据时。
（3）扩张的胃囊致使横膈抬高。
（4）膈神经瘫痪造成高位横膈。如上述因胃囊扩张造成横膈上抬，这与横膈破裂不同，膈神经瘫痪患者能在胃泡上见到一层菲薄清晰的横膈组织。
（5）肺不张：肺不张的纵隔是向病侧移位，而膈肌破裂的纵隔则被推向对侧。
（五）主要并发症
膈肌破裂最常并发脾破裂（30%），肝破裂（14%），肾破裂（9%），其他脏器破裂占15%。
当有腹腔脏器并发伤时，常因腹部脏器损伤而须剖腹，在剖腹探查时才发现还有横膈破裂。因而在腹部钝性伤而须剖腹时，必须把探查二侧横膈列为常规。
膈肌损伤可使脱入内脏引起嵌顿或绞窄。如因穿透伤引起的横膈小孔缺损，则上述并发症较横膈较大的裂口更易发生。横膈破裂的早期诊断和及时手术，是对上述并发症最好的预防措施。
如果外伤后膈肌破裂不重，或为网膜封闭，或疝入胸腔的脏器不多，则诊断常被遗漏，患者进入潜伏期。在此期，患者可以毫无症状。
85%的潜伏期患者在外伤后3年内进入第三期或梗阻、绞窄期。患者症状明显，除肠梗阻外，可出现绞窄、穿孔。患者严重呼吸困难，胸腔内大量积液和积气，甚至发生中毒性休克，如诊断、治疗不及时，可很快死亡。
（六）治疗
1.手术指征 一经诊断横膈破裂，应尽早施行手术治疗，否则，不仅可引起内脏嵌顿，而主要是逐渐加重对呼吸功能的损害。
横膈破裂的患者常伴有多处并发伤，凡无明显内脏嵌顿症状及严重心肺功能影响者，横膈破裂的手术可暂缓，而先处理或手术治疗对患者生命有严重威胁的损伤（如颅脑手术）。无论如何，在这种情况下应先置入鼻胃管。
2.手术途径 左侧横膈既可经腹腔亦可经胸腔修补，经胸途径手术暴露可能较好，但常见的腹部脏器损伤较难被发现，虽然从胸腔可做脾切除，但要达到详细和完全的探查腹腔是不可能的。即使在X线片中证实同时存在胸部脏器损伤，但事实上却很少须做手术治疗。因此，在损伤早期左侧横膈破裂，应常规经腹腔途径手术，这对呼吸功能影响最小，对有严重胸内损伤者则属例外。右侧急性横膈破裂的缝合，经腹途径是很困难的，在无腹部体征情况下，应从右侧第六肋间行进胸手术。
对所有慢性破裂病例，一律经胸途径手术，因已有胸膜粘连，经腹途径将无法处理。
不论以何种途径手术，铺巾消毒都须考虑有进入另一体腔的可能。胸腹联合切口暴露虽好，但较单纯经腹或经胸对患者的损害更大，一般较少采用。
3.手术方法 在急诊手术时，将脱入胸腔的腹腔脏器复位并无困难，若遇多脏器脱入胸腔，则最先复位是小肠，最后是胃。
破裂横膈缝合可用不吸收缝线间断缝合，在急性破裂时常可直接缝合，而膈神经分支应予避开。若缺损太大，则用自体或人工材料修复。若横膈是沿膈肌与胸壁附着处撕裂，要在原处缝合常有困难，应将膈肌上移固定至胸壁处。
术毕置入胸腔引流管，术前应置鼻胃管。
膈肌破裂在及时和恰当的外科处理后，大多能治愈，但仍有较高的死亡率。国内文献报道129例，死亡18例，死亡率13.9%。主要原因是膈肌裂伤常伴有严重的并发伤和休克，并由于疝入胸腔的脏器对心肺的过度压迫造成呼吸循环严重的功能障碍。因此，严密观察和及时、正确的处理是降低死亡率的重要措施。
（张 严）