七、治疗

1.漏出性胸腔积液　对于漏出性胸腔积液，应积极治疗原发病，在原发病被控制以后，积液通常可以消失。有时因积液量大引起的症状较为严重或原发病治疗效果不佳时，需进行干预缓解症状，如对继发性肺栓塞的大量积液可能需要行胸腔闭式引流术；对难治性腹腔积液所致症状明显的胸腔积液，可行胸膜固定术。

2.结核性胸腔积液　结核性胸腔积液一般为自限性，如未予治疗通常经过4～16周的自然病程可自行吸收，但其中43%～65%的病例会在若干年后发展为活动性肺结核或肺外结核；病程长者可发生积液包裹分隔，胸膜粘连、肥厚，纤维板压迫和限制肺组织的活动，出现限制性通气障碍，因此需要积极、彻底治疗。治疗目标是：①防止将来活动性肺结核的发生和发展；②尽快缓解结核感染包括胸腔积液吸收造成的中毒症状和积液的压迫症状；③防止胸膜肥厚、粘连、纤维化形成影响肺功能。

（1）抗结核化学治疗：抗结核化疗是针对病因的基础治疗，方案与肺结核相同，采取初始短程化疗方案疗效可靠，胸腔积液量多或双侧胸腔积液、结核性脓胸及痰检阳性的患者，强化期四联（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）用药2个月，接着继续应用异烟肼、利福平巩固治疗4个月；对只有单侧胸腔积液的患者，可先用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺治疗2个月，再用异烟肼、利福平巩固治疗4个月。有些局限性胸腔积液的患者，即使6个月的疗程结束后，胸腔积液仍有可能延迟吸收。

（2）胸腔穿刺抽液：是重要的治疗措施之一，可使受压肺复张、排除胸腔积液中炎性渗出物和致热源、减轻毒素吸收引起的结核中毒症状，缩短病程，防止纤维蛋白沉积。在正规抗结核化疗的同时，及早给予排除胸腔积液，可有效缓解症状、减轻后期胸膜包裹与胸膜粘连肥厚的并发症，促进肺功能的恢复，目前国内外均主张早期大量抽液。方法有普通胸腔穿刺针穿刺、留置中心静脉导管等。

（3）肾上腺皮质激素的应用：肾上腺皮质激素可减轻机体的变态反应和炎性反应，使结核毒性症状很快减退，减少渗出、促进胸腔积液迅速吸收。对治疗结核性胸腔积液中使用口服糖皮质激素的作用进行研究发现，激素治疗组患者发热、胸痛、呼吸困难等临床症状在早期即出现缓解，胸腔积液消失时间明显缩短、疗程结束时残留胸腔积液量有减少的趋势，但随访发现胸膜肥厚、粘连及胸腔积液包裹明显多于对照组。考虑结核性胸腔积液在早、中期常以炎性渗出为主，使用激素能加快胸腔积液吸收；后期以大量纤维蛋白渗出，沉着于胸膜形成纤维硬结，局部血液及淋巴循环障碍，应用激素治疗时巨噬细胞吞噬功能下降，对胶原纤维的降解作用下降，致使纤维蛋白原纤溶活性和胶原酶活性降低，促进胶原形成，导致胸膜肥厚、粘连加速。在治疗中，激素治疗组新增肺结核也明显多于对照组，与激素抑制免疫系统作用，使结核扩散有关。肾上腺皮质激素在治疗结核性胸腔积液治疗中的作用尚具争议，目前认为不宜作为常规治疗，主要适应证为早期渗出性胸膜炎伴有明显结核中毒症状、大量胸腔积液、双侧胸腔积液或多发性浆膜炎、粟粒型肺结核伴胸腔积液。

3.肺炎相关胸腔积液和脓胸　诊断为肺炎相关胸腔积液或脓胸，首先应给予抗生素控制感染，并给予全身支持治疗，一些早期、病变轻微的患者，胸腔积液量少，经积极有效的抗感染治疗后，胸腔积液可以吸收。如患者病变较重、积液量多，应积极给予外科方法排出胸腔内的炎性积液。常用胸腔穿刺及胸腔闭式引流的方法。胸腔穿刺抽液以每次≤1000mL为宜，抽液过快或过多造成复张性肺水肿，胸腔积液pH＜7.2者应行胸腔闭式引流。

脓胸的治疗原则是控制感染、引流通畅、支持治疗及促使肺复张。恢复肺功能。抗菌药物使用足疗程，防止脓胸复发。引流是脓胸最基本的治疗方法，应保证引流通畅。可使用2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，使脓液稀释便于引流，但对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔以免感染播散。一般支持治疗非常重要，应给予高热量、高蛋白质及富含维生素食物，纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡，必要时少量多次输血。急性脓胸一般经胸腔穿刺和胸腔闭式引流术多能取得较好的治疗结果。当脓胸转为慢性时，大多需要外科手术治疗。在全身治疗的基础上，尽可能通过外科的方法，除去引起慢性脓胸的因素，闭合脓腔、消除感染，并尽可能保留正常的肺功能。首先应进一步改善胸腔闭式引流，充分排除脓液，然后根据病变情况，选择胸膜纤维板剥脱术或胸廓成形术。如肺内病变严重，一般手术不能获得根治，可以选择胸膜全肺切除或肺叶切除术。对经久不愈的慢性脓胸，尤其是体质及心肺功能较差，或其他手术失败的可选用大网膜胸腔内移植术。(https://www.daowen.com)

4.恶性胸腔积液　目前对于恶性胸腔积液的治疗最常用的方法是胸膜固定术，其他的方法有胸腔穿刺、胸腹腔分流术等。并非所有的恶性胸腔积液患者都需要行胸膜固定术，少量未引起临床症状的胸腔积液无须治疗，对于部分引起临床症状的患者来说，胸腔穿刺即可以起到治疗作用，临床上约2/3的患者最终需要行胸膜固定术。低pH与生存时间呈负相关，因此，美国胸科学会与欧洲呼吸学会指南认为对胸腔积液pH＞7.3的患者进行胸膜固定术具有临床意义。在进行胸膜固定术前还需明确患肺能否完全复张，对于肺不能复张、脏层胸膜增厚、胸腔内大量包裹性积液的患者单纯的胸膜固定术效果较差。

（1）胸腔穿刺抽液：是治疗恶性胸腔积液的最基本手段，对于预期生存期较短或不能耐受创伤性较大的治疗方案的患者，胸腔穿刺抽液可作为首选治疗方法。通过胸腔穿刺可以改善患者胸闷、呼吸困难的症状；促使萎陷的肺组织复张。由于肺气肿、肺部肿瘤等原因，约50%的患者在胸腔穿刺后症状并不能得到改善。如影像学资料可见肺组织萎陷，考虑肺组织不能复张，需重新设定诊疗方案；诊疗过程中，如患者胸闷、憋气的症状改善不明显，需考虑诊断的正确性以及下一步治疗方案。

（2）胸腹腔分流术：将胸腔积液通过人工泵引流至腹腔，由于创伤较大，成功率相对较低，现已很少应用。主要适用于恶性胸腔积液伴肺不张的患者；化学性胸膜固定术后失败，不适合手术治疗的患者；乳糜胸患者。

（3）胸腔闭式引流术：通过胸腔闭式引流引流胸腔积液，改善患者的临床症状，是胸腔积液的标准治疗方法。对胸腔引流管的选择存在多样性，大部分医生治疗时选择28～32F的胸腔引流管，有研究表明直径小的胸引管（9～14F）亦可以达到较满意的引流效果。目前临床上常选择应用直径较细的深静脉导管进行闭式引流，具有创伤小、易固定、可随时胸腔内注入药物等优点，尾端连接引流袋同样可以达到有效的引流作用。

（4）化学性胸膜固定术：通过药物或者其他化学物质使壁层胸膜产生无菌性炎性反应，导致胸膜纤维化，使脏壁层胸膜粘连，消灭胸膜腔。一般将化学性硬化药溶于50～100mL生理盐水，通过胸腔闭式引流管注入胸腔内。将硬化药注入胸腔内后，将胸腔闭式引流管夹闭1～4h开放。目前应用于胸膜固定的化学物质有很多种，如滑石粉混悬液、博来霉素、白介素、红霉素、顺铂、卡铂、激素等，很多医院对硬化药的选择取决于经验，目前常用的硬化药有滑石粉、四环素、博来霉素等，其中以滑石粉最为有效。以往认为滑石粉具有致癌性，然而目前的研究显示滑石粉的致癌性是由于内部混有的石棉纤维导致的，纯化的滑石粉不具有致癌性。滑石粉具有价格低廉、胸膜固定效果好等优点。

5.胸腔镜手术　通过胸腔镜进行胸膜固定术是控制恶性胸腔积液的有效方法，用于经过肋间插管胸膜硬化治疗无效的难治性恶性胸腔积液。对患者一般状况要求高，能够耐受全身麻醉和单肺通气。手术时松解肺周围的粘连以便尽可能促使肺膨胀；进行胸膜、肺组织的活检，然后行化学性胸膜固定术、胸膜摩擦或胸膜切除术。