五、辅助检查
1.影像学检查
（1）胸部X线：少量胸腔积液时，肋膈角变钝。中等量积液时表现为中下肺野均匀的密度增高影，上界呈弧形，为外高内低、凹面向上的反抛物线状。大量积液时患侧胸腔全部为致密均匀阴影，纵隔向健侧移位。包裹性积液局限于一处，形成圆形、卵圆形或半月形密度增高影，不随体位改变而变动。叶间积液变现为与叶间裂有关边缘光滑的菱形或圆形阴影，肺底积液在肺膈面和膈肌之间，易误诊为膈肌升高。积液可掩盖肺内原发病灶，抽尽积液后有利于发现肺内病变。
（2）胸部CT：胸部CT有较高的敏感性和分辨率，不仅能显示极少量或局限性胸腔积液，还能显示肺内、纵隔及胸膜病变情况，有助于病因诊断。CT检查时患者一般取仰卧位，积液量少时不易区分来自于胸腔或者腹腔，可以通过以下4种征象进行判断：①横膈征（the diaphragm sign）：通过胸腔积液和腹腔积液与横膈关系不同的分布情况来鉴别。胸腔积液位于一侧横膈凸面的附近和外围，而腹腔积液及腹腔脏器则位于一侧横膈的附近和中央。②界面征（the interface sign）：液体和肝、脾之间的界线。腹腔积液患者此界线清晰，而胸腔积液此界线模糊。③膈角移位征（the displaced crus sign）：横膈角被胸腔积液推移向前，这是由于横膈角和脊柱之间被液体插入所致。腹腔积液不会产生这种移位。④裸区征（the bare area sign）：肝右叶缺乏腹膜覆盖的部位称为裸区，此区域肝直接附着于后腹壁，故在此平面，肝后无腹腔积液。在对所有的胸腔积液、腹腔积液患者进行诊断时，这4种征象均应被评估，因为应用单一征象去评估可致诊断不明或误诊。
（3）胸部超声检查：超声检查对胸腔积液的诊断具有灵敏、准确、操作简便的特点，可以显示X线常规检查难以发现的少量胸腔积液，确定包裹性积液或分隔性积液的位置，估计积液量、测量距离体表的深度和范围，准确定位指导胸腔穿刺抽液、胸腔闭式引流和胸膜活检等有创操作。胸腔积液在B超上表现为无回声的液性暗区，若暗区透声稍差、有光斑光束出现，提示积液中有沉淀物、纤维素形成。暗区与胸壁距离增宽则提示局部胸膜增厚。胸部超声检查有助于漏出液和渗出液的鉴别。根据胸腔积液内部回声分为无回声型（Ⅰ型）、无分隔散在点状回声型（Ⅱ型）、分隔兼有点状回声型（Ⅲ型）和均匀回声增多型（Ⅳ型）。漏出液为Ⅰ型，部分不含析出物的渗出液也可为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型多为渗出液，其中Ⅳ型为血性胸腔积液和脓胸的典型表现。超声检查虽有助于积液性质的判断，但确诊仍依赖于穿刺抽液的实验室检查及必要的细胞病理学检查。
2.胸腔穿刺抽液检查 胸腔穿刺抽液检查对于明确胸腔积液的性质及判断病因具有重要的价值。
（1）外观：漏出液清亮透明，静置后不凝固；渗出液一般颜色较深，微浑。肺栓塞、恶性疾病或外伤表现为血性胸腔积液；感染性胸腔积液常为黄色，浑浊而有脓性的积液提示脓胸；结核性胸腔积液呈浅草黄色；清亮乳白色液体提示乳糜胸诊断；巧克力色积液见于阿米巴肝脓肿穿破如胸腔。
（2）比重、黏蛋白定性试验、蛋白质含量和细胞学：漏出液比重＜1.018，黏蛋白定性试验阴性，蛋白质含量＜30g/L，细胞数常＜100×106/L，以淋巴细胞、间皮细胞为主；渗出液比重＞1.018，黏蛋白定性试验阳性，蛋白质含量＞30g/L，细胞数常＞500×106/L。中性粒细胞增多提示急性炎症，脓胸时白细胞计数可达10000×106/L以上，结核性胸膜炎早期以中性粒细胞为主，其后则转为淋巴细胞为主；寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞可增多。红细胞＞5×109/L时胸腔积液呈淡红色，多由恶性肿瘤所致，红细胞＞100×109/L时，应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。胸腔积液血细胞比容大于外周血的50%以上时为血胸。
（3）葡萄糖及pH：正常情况下胸腔积液中葡萄糖含量与血液中葡萄糖含量相近，漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常，而脓胸、食管破裂、类风湿性胸腔积液、系统性红斑狼疮、结核和恶性胸腔积液中葡萄糖含量可＜3.3mmol/L（60mg/dl）。其中类风湿性胸腔积液和脓胸葡萄糖水平最低（＜0.56mmol/L或10mg/dl）。(https://www.daowen.com)
使用动脉血气分析仪可以测定胸腔积液pH，漏出液pH一般在7.45～7.55，渗出液一般在7.3～7.45。较低的胸腔积液pH（＜7.3）和葡萄糖含量（＜3.3mmol/L）见于复杂性肺炎相关胸腔积液、恶性胸腔积液、结核性胸腔积液、类风湿胸膜炎、食管破裂、系统性红斑狼疮等。在肺炎相关胸腔积液中，低pH和葡萄糖含量提示较高的可能性需要留置胸管引流，英国胸科学会建议胸腔积液pH＜7.2提示需放置胸管引流；在恶性胸腔积液中，低pH和葡萄糖含量提示胸膜病变广泛，胸腔积液中细胞学检查阳性率高、胸膜固定术效果不佳、患者预后较差。
（4）酶：渗出性胸腔积液中乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）＞200U/L，且与血清LDH比值＞0.6；胸腔积液LDH水平与胸膜炎症程度相关，LDH＞500U/L提示恶性肿瘤或并发细菌感染。
胸腔积液淀粉酶水平高于正常血清上限或胸腔积液/血清淀粉酶＞1.0提示急性胰腺炎、胰腺假性囊肿、食管破裂或胸膜恶性肿瘤（特别是腺癌）。同工酶分析有助于确定淀粉酶的来源，如唾液淀粉酶升高，而没有食管破裂，则恶性的可能性更大。
腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞中含量较高。炎性渗出液常低于45U/L，恶性胸腔积液常低于25U/L，结核性胸腔积液中ADA多高于45U/L，其诊断结核性胸腔积液的敏感度较高。
根据胸腔积液和血液中总蛋白和乳酸脱氢酶的含量的比较，可以区分渗出液和漏出液。Light标准：①胸腔积液蛋白/血清蛋白（pleural effusion/serum protein，PE/S pro）＞0.5；②胸腔积液乳酸脱氢酶/血清乳酸脱氢酶（pleural effusion/serum lactate dehydrogenase，PE/SLDH）＞0.6；③胸腔积液乳酸脱氢酶大于正常血清乳酸脱氢酶上限的2/3（或200U/L）。凡符合以上3项中任何一项条件者可诊断为渗出液，否则为漏出液，其敏感性高达85%～99%，但特异性较低，为75%～90%，即根据Light标准某些实际上为漏出液的患者被误诊是渗出液。Light推荐对于临床上考虑为漏出液而Light标准符合渗出液时予以测定血清-胸腔积液的清蛋白差值，若超过12g/L则诊断为漏出液。对于经过利尿治疗的充血性心力衰竭患者，因胸腔积液中蛋白和LDH浓缩，用Light标准可误判为渗出液，此时血清-胸腔积液的清蛋白差值超过12g/L则有助于漏出液的诊断。Romero等以PE/S pro＞0.6、PE LDH＞280U/L、PE/S LDH＞0.9作为标准，可使特异性从77%上升到93%。而Porcel等对Light标准进行调整，省略PE/S LDH进行鉴别渗、漏出液，也获得相似结果，敏感性为95.4%，特异性为83.3%。目前认为，Light标准是胸腔积液中漏出液和渗出液鉴别的重要指标，适当调整相关指标数值可以提高诊断的特异性。
（5）类脂：乳糜胸和假性乳糜胸可通过脂质分析鉴别。乳糜胸见于胸导管破裂，胸腔积液中三酰甘油＞1.24mmol/L（1100mg/L），胆固醇不高，脂蛋白电泳可显示乳糜微滴，如三酰甘油＜0.56mmol/L（500mg/L）则可排除。假性乳糜胸胆固醇水平＞5.18mmol/L（2000mg/L），三酰甘油含量正常，无乳糜微滴，显微镜下可见胆固醇结晶。与陈旧性积液的胆固醇积聚有关，见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸腔积液、肝硬化和类风湿性胸腔积液等。
3.经皮胸膜活检 经皮胸膜活检具有简单、易行、创伤小的优点，对于胸腔积液的病因诊断有重要意义，可鉴别结核、肿瘤和其他胸膜病变，阳性诊断率为40%～75%。B超或CT引导下活检可提高诊断率。拟诊为结核性胸腔积液时，活检标本除常规病理检查外，还应做结核分枝杆菌培养。脓胸或有出血倾向者不宜行胸膜活检。如证实为恶性胸膜间皮瘤，应在1个月内对活检部位进行放疗以防针道种植。
4.胸腔镜或开胸活检 胸腔镜或开胸活检是诊治胸腔积液最直接准确的方法，有些胸腔积液病因诊断较为困难，经常规X线、CT、胸腔穿刺抽液检查以及胸膜活检等方法仍有20%～30%不能明确诊断，此时需考虑应用胸腔镜检查。胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率可达70%～100%，可全面检查胸膜腔，直接观察病变的形态特征、分布范围、侵犯邻近器官情况，能够多部位取活检、取材大，克服了经皮胸膜活检的盲目性，故诊断阳性率较高。少数胸腔积液的病因经上述各种检查仍不能明确，如无特殊禁忌可考虑开胸探查。