诊断及鉴别诊断

根据临床症状、体征及影像学检查，胸腔积液的诊断并不困难。由于引起胸腔积液的病因很多，所以明确胸腔积液的性质和原因是诊断的重点。

首先需要明确胸腔积液的性质，即鉴别是漏出液还是渗出液，再根据漏出液或渗出液所涉及的病因范围，进一步寻找证据、明确病因。因此，胸腔穿刺抽液检查是诊断的重要依据。

漏出液应寻找全身性因素，常见的病因是充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征和低蛋白血症，充血性心力衰竭和肾病综合征多为双侧胸腔积液，肝硬化胸腔积液多伴腹腔积液，低蛋白血症多伴有全身水肿。腹膜透析的胸腔积液类似于腹透液，葡萄糖含量高，蛋白质＜1.0g/L。(https://www.daowen.com)

我国渗出性胸腔积液最常见的病因是结核性胸膜炎和恶性胸腔积液。前者多见于青壮年，表现为胸痛，常伴有干咳、低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，查体除胸腔积液体征外无其他异常，红细胞沉降率一般增快，结核菌素试验阳性，老年患者可无发热，结核菌素试验亦常阴性。胸腔积液检查外观为草黄色，以淋巴细胞为主，pH和葡萄糖含量低，ADA增高，抗酸杆菌涂片、染色及培养可阳性。

恶性胸腔积液患者年龄多在中年以上，查体可见体表淋巴结增大、肿瘤压迫等直接或间接征象，胸腔积液多为血性，量大、增长迅速，胸腔积液中pH和葡萄糖含量较结核性高，肿瘤标记物可升高，胸腔积液细胞学检查、胸膜活检、纤维支气管镜检查及胸腔镜等检查有助于进一步诊断和鉴别。怀疑为其他器官肿瘤转移（如乳腺癌、消化系统或泌尿生殖系统肿瘤）需行相应针对性地检查。

肺炎相关胸腔积液指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则为脓胸。患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，血白细胞增多，中性粒细胞增多伴核左移。胸腔积液为草黄色甚至脓性，白细胞明显增多、以中性粒细胞为主，pH和葡萄糖降低。脓胸为胸腔内致病菌感染造成积脓，多与未能有效控制肺部感染、致病菌侵袭进入胸腔有关，也与胸部外伤、胸部手术后支气管胸膜瘘或吻合口瘘或医源性因素有关。急性脓胸表现为高热、胸痛等；慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指等。胸腔积液呈脓胸，涂片革兰染色及细菌培养阳性。