九、鉴别诊断

1.胸腔积液和肺实变　当X线片示一侧胸腔大部或整个变“白”时，应注意区分是胸腔被胸液充满所导致的影像改变，还是因肺实变导致。因在X线片上，实变无通气的肺和胸液的密度表现是相似的。因此，在胸部X线片上很难辨别出两者。可借助患侧的胸部听诊来帮助鉴别。实变的肺是可以传导呼吸音的，但胸腔积液则不能。另外，胸部X线片可观察气管和纵隔的移位，若移向健侧，则提示是胸腔积液；若移向患侧，则提示是肺实变。对于上述情形的鉴别，超声和CT扫描能提供更好的帮助。特别是CT扫描对诊断复杂、多分隔的脓胸帮助更大。

2.脓胸和肺脓肿　此两者的鉴别对治疗的指导意义较大。虽然两者的治疗原则都是抗感染和脓液引流，但若辨别不清，误将胸管插入肺脓肿内，则可能产生气胸、脓胸、出血、支气管胸膜瘘等并发症；况且肺脓肿的引流方式是体位内引流，而脓胸的引流方式是外引流。因此，对两者的鉴别有重要意义。胸部X线片对两者的判定有一定难度，尤其是周围型肺脓肿更难和脓胸区分开，即使出现了气-液平面，对两者的鉴别也无太大帮助。因为不仅肺脓肿内可以有气-液平面，而且气-液平面同样可出现在脓胸的分隔内，这可能由于脓胸内的产气杆菌、以前未完全吸收掉的气胸、支气管胸膜瘘或胸腔穿刺等造成。胸部CT扫描对两者的鉴别价值较大。通常情况下CT显示，脓胸脓腔的弧度线和附近的胸壁吻合，也就是说近胸壁侧脓液的边缘线和附近的胸壁走行一致；且脓腔的垂直和水平尺度较横向大。典型的肺脓肿多呈球形，其形态与附近的胸壁不吻合，走向也不一致，并且其周围有肺组织感染造成的炎性表现（图5-1）。

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图5-1　肺脓肿X线片和肺脓肿CT表现

A.X线片；B.CT（肺窗）；C.CT（纵隔窗）