十、处理
正常的胸膜腔有很强的抵御细菌入侵的能力。从胸腔积液发展至脓胸，往往预示着肺部感染或其他导致胸膜腔感染的因素未能得到很好控制。在脓胸的早期，若能及时地消灭感染源，充分的排出脓液，随着肺的复张，多能取得较好的脓胸治疗效果。若脓胸发现不及时，或即使早发现了，但由于处理方式、方法不当，或重复感染、异物存留等，随着病情的迁延，就逐渐进入了慢性脓胸阶段。
脓胸的处理流程简化如下（图5-2，图5-3）。
图5-2 肺炎等感染或肺部手术后脓胸的处理
图5-3 全肺切除术后脓胸的处理
1.急性脓胸或过渡期脓胸的治疗 脓胸一旦诊断明确，治疗手段就要尽快跟上。急性期脓胸的处理现已形成了共识，其治疗原则是：查找病因，控制感染，合理应用抗生素；充分引流排出胸腔内积液；促使肺膨胀，消灭脓腔；支持治疗，包括营养和呼吸等。
当胸腔积液细菌培养出现阳性结果时，抗生素的使用就应根据培养结果的药物敏感性来决定，同时不要忘记做痰液的细菌培养。在胸腔积液细菌培养及药物敏感性结果出来以前，或胸腔积液培养出现阴性结果时，只能依靠临床经验来使用抗生素。对于感染的胸腔内局部应用抗生素，抗生素的浓度必须足够高，才能达到杀灭病原菌的目的，反之，则容易产生耐药性；故目前不主张采用小剂量抗生素冲洗胸腔的做法。全身抗生素的使用，在脓胸的渗出期（Ⅰ期）较易进入胸膜腔，但在纤维脓性期（Ⅱ期）和机化期（Ⅲ期）则效果较差。另外，抗生素的使用效果还和病原菌的毒性大小、患者的机体状态、脓胸的发展阶段以及脓液的引流程度有关。
急性脓胸处理的关键所在是脓液的充分引流。在急性脓胸的早期，若穿刺抽出草黄色、清亮或微浑浊的稀薄液体时，也就是渗出期（Ⅰ期）时，胸腔积液基本能被一次抽净，再加上合理的抗生素的使用，其疗效非常好，尤其是对儿童效果更佳。但也有学者提出异议，认为单纯胸腔穿刺完全治愈的概率很低，单独应用胸腔穿刺易导致脓液内大量分隔的形成，使充分引流更加困难，主张更加积极的外科手术干预。若穿刺抽出的胸腔积液为脓性，或胸腔积液量超过胸腔容积的50%以上，或经过穿刺24h后的胸部X线片证明胸腔积液量又有增加，且患者一般状况没有改善，就应该放置胸腔闭式引流。统计资料表明，经单纯胸腔穿刺后的患者，约46%还需要进一步的其他治疗。
通常根据先前的穿刺点和影像学资料来定位、放置胸腔引流管，常用28～36号粗管（儿童可细小），闭式引流瓶可接持续负压吸引（-20cmH2O），以使引流更加通畅，促使肺尽快复张，消灭脓腔。Colice在2000年发表的报道中谈到，即使这样处理的脓胸患者仍有9%的病死率，并且有40%左右的患者需要接受进一步处理，诸如另外再放置胸腔引流管等措施。近年来，CT引导下的脓腔穿刺置管，有替代传统胸腔闭式引流术的趋势，较传统置管，其优点是：对脓胸分隔区的定位精确，安全度高；可多分隔腔内穿刺抽吸胸腔积液、可置多根引流管；置入的胸腔引流管较细（12～16号），患者更易耐受。对此种细管的护理，建议用无菌生理盐水每天冲洗胸腔引流管，保持管腔通畅。
在脓胸的过渡期，脓液的引流和肺的复张越来越困难，此时可考虑使用纤维蛋白溶解物链激酶或尿激酶，两者的作用都可溶解、打开纤维分隔，使引流更加彻底。Moulton在1995年报道，其溶解有效率可达到94%；在1997年，Bouros团队采用双盲实验的方法，对比分析了链激酶和尿激酶在治疗胸腔引流不畅患者过程中的作用，得出了如下结论：链激酶和尿激酶都能帮助增加胸腔积液的排出；尿激酶花费较高，但较链激酶的局部和全身不良反应小，这些不良反应包括发热、寒战、胸痛等。
纤维蛋白溶解物（链激酶或尿激酶）的使用，要根据置管后的胸腔引流量来决定。如果在置管后的前2d，胸内积液基本能被引流干净，且肺复张良好，则不必使用纤维蛋白溶解物；若胸腔内仍有大量积液存留，在判定无支气管胸膜瘘发生的前提下，推荐使用纤维蛋白溶解物。通常的用法是：尿激酶100000U，或链激酶250 000U溶于250mL生理盐水中，每次取该液体75～100mL，通过胸腔引流管注入胸腔，注入后夹闭胸引管，同时嘱咐患者轴向翻身，以使药液充分混匀。在1～4h后，松开胸腔引流管，尽可能吸净胸内积液并记量。上述过程可在2h后重复进行，推荐每日3次。
拔除闭式胸腔引流管的指征是：①患者的临床症状改善，包括体温和血白细胞正常等。但若有明确的其他部位感染（如持续的肺炎）的存在，且胸膜腔引流已经非常满意的前提下，并不绝对要求血白细胞和体温必须正常才能拔管。②拔管前必须先做影像学检查，如果CT或胸部X线片等证实仍有积液存在，且临床症状改善不彻底，就不要拔管。③24h以上的胸腔积液引流量不超过20mL。
若胸腔闭式引流仍不能有效排出脓液，且CT检查示脓液稠厚、多发分隔、经皮无法充分引流时，就需要外科手术处理。常用的手术方法有肋骨切除引流术、开胸术、胸腔镜辅助下的胸膜剥脱引流术，以及时机成熟时行开放式引流术等。
（1）肋骨切除胸腔引流术：是指在全身麻醉下，在脓腔最低位置切除一小段肋骨，打开脓腔清除其内的所有分隔，吸净腔内脓液，冲洗胸腔，皮肤另处打孔放置胸腔引流管，有条件者可接负压吸引。胸管放置2～3周后，脓腔缩小，引流量逐渐减少，当每日引流量少于20mL，胸腔引流管内的液面波动幅度微弱，且将胸腔引流管打开暴露在空气中也不会造成气胸时，就可将胸腔引流管在距胸壁1cm处剪断，变成开放式引流，用安全别针和胶布固定胸管，以免胸管脱出或滑入胸膜腔，外覆盖较厚层的敷料，注意随时更换敷料。随着肉芽组织生长和纤维化填塞脓腔，胸管逐渐被推出，这样每周剪短数厘米，直至肉芽组织填满脓腔，胸引管完全被挤出体外，达到脓腔的完全愈合。在开放引流的过程中，可做脓腔造影，以了解脓腔的大小及愈合的快慢，不要强求快捷而盲目将胸管拔出，以免遗留残腔，造成日后脓胸再发。
（2）开胸术：在胸腔镜广泛应用之前，处理脓胸非常有效的方法之一就是胸腔切开术。开胸进行脓胸的清创和早期的胸膜剥脱治疗急性期脓胸，其高疗效和低死亡已被众多资料所证实。Mandal团队报道，在他们做的76例开胸清创并行胸膜剥脱治疗急性脓胸的病例中，治愈率为88%，病死率为1.3%。早期脓胸患者行开胸胸膜剥脱术的指征为患者一般状况尚可，能耐受全身麻醉，脓液已形成多房分隔，虽经胸腔引流术后肺组织仍然膨胀不全，此时仅行脏层胸膜剥脱就可使肺迅速膨胀，壁层胸膜自然就会变薄。
（3）胸腔镜手术（VATS）：在20世纪90年代以后，胸腔镜手术作为治疗复杂性脓胸的手段逐渐推广开来。胸腔镜技术在治疗过渡期脓胸的粘连松解、分隔的清创中，比传统的小开胸具有更好的视野显露。在纤维板形成以前做胸膜剥脱以使肺复张，胸腔镜下也同样容易完成。尽管胸腔引流联合应用纤维蛋白溶解物能达到较好的治疗脓胸的效果，但与之相比，胸腔镜治疗的成功率更高、住院时间更短、花费更少。Wait的团队在1997年的报道中得出结论，对于胸腔引流联合应用纤维蛋白溶解物治疗脓胸失败的患者，胸腔镜手术可以作为一个常规的处理手段。胸腔镜手术的具体操作过程，参考其他章节，在此不再赘述。
2.慢性脓胸的处理 由于急性脓胸诊断较晚、急性期使用抗生素治疗感染不及时或不合理、脓胸引流不充分、肺部手术后胸腔感染，长期存在的感染源如支气管胸膜瘘、气管或肺内异物存留、膈下脓肿、肋骨骨髓炎等，以及一些特异性感染如结核或真菌感染等，均可造成慢性脓胸的发生。往往是在急性脓胸发作后6周左右的时间进入慢性脓胸期。
慢性期脓胸的治疗原则是：①改善患者的一般状况，提高患者自身体质，为进一步治疗做准备；②合理应用抗生素，控制感染；③消灭脓腔，尽可能促使肺复张。
慢性脓胸患者因长期感染和慢性消耗，往往营养不良、身体衰弱。为抵御感染、进行下一步的手术治疗，恢复、增强患者体质非常重要。具体措施包括鼓励患者下地锻炼，摄入高热量、高蛋白质饮食，必要时输入蛋白质和少量多次输血来纠正低蛋白血症和贫血，维持体内水、电解质平衡；加强呼吸道管理，改善肺功能；选用敏感抗生素，要考虑到特异性感染如结核或真菌感染等。经充分准备、条件成熟时，就可以考虑手术治疗。常用的手术方式有：胸壁开窗术、脓腔灭菌术、肌瓣移植填充术、脓腔切除胸膜剥脱术、胸廓成形术等。(https://www.daowen.com)
（1）胸壁开窗术：对于一般状况较差不能耐受纤维板剥脱术、经闭合或开放式引流治疗不成功、伴有或不伴有支气管胸膜瘘的全肺切除术后的脓胸患者，可采用创伤较小的胸壁开窗皮瓣翻转引流术。此方法最早由Eloesser于1935年用于治疗急性结核性脓胸，之后经多次评价，认为此方法更适合治疗慢性脓胸。但当脓胸所处位置较高，如在腋窝区或高位椎体旁时，此操作较困难。胸壁开窗皮瓣翻转引流术的具体做法是：全身麻醉，双腔气管插管（针对支气管胸膜瘘），从脓腔最低处的肋骨为起点，向上做一纵向长为10～12cm，横向长为6～7cm的U形皮瓣，切除掉位于脓腔上的2根肋骨连带肋间肌、神经血管束以及壁层胸膜，打开脓腔予以充分清创，注意不要损伤脏层胸膜，更不要打开已经粘连封闭的脏壁层胸膜，然后将游离的皮瓣翻转缝到壁层胸膜上形成脓腔的衬里，进行持续引流（图5-4）。其优点是可以在直视下清除脓腔坏死物及纤维素条索，进行脓腔清洁消毒术（无菌残腔技术），随着脓腔的缩小变成无菌的干腔。经过长期的生长，少数脓腔不大的患者残腔可以完全消失并上皮化，仅在胸壁上留下瘢痕。然而多数患者因窗口太大而无法自行闭合，需要长期开窗或再次手术处理。胸壁开窗皮瓣翻转引流术的缺点是由于需要等新生的肉芽组织填塞残腔，故需要很长的等待时间；另外反复长期的换药也是一件非常麻烦的事情。
图5-4 胸壁开窗术
（2）脓腔灭菌术（无菌残腔术）：基于胸壁开窗术基础上的脓腔灭菌术（无菌残腔术），是指每日用生理盐水或碘仿溶液（20∶1）或50%的Dakin液（次氯酸钠稀溶液）或其他灭菌液来冲洗脓腔，并用浸湿的敷料填塞脓腔，持续6～8周，使脓腔达到清洁无菌的目的。Clagett等在1963年报道了脓腔清洁消毒法治疗全肺切除术后脓胸患者，其一期采用开窗引流、脓腔清洁术；二期拆除皮瓣、切除开窗的边缘，腔内注满抗生素溶液，逐层缝合胸壁伤口。其后又见多组报道，总体来讲，采用上述方法治疗全肺切除术后脓胸，对不并发支气管胸膜瘘的患者，有效率为50%～70%；并发支气管胸膜瘘的患者，其有效率为5%～10%。此方法还可用于未做过全肺切除的患者。
（3）肌瓣移植填充术：鉴于治疗慢性脓胸的失败多与支气管胸膜瘘长期不愈或复发有关，Samson于1973年提出采用移植肌瓣加固闭合支气管胸膜瘘。Pairolero等在1992年报道了21例全肺切除后脓胸并发支气管胸膜瘘的患者，采用改良的Clagett术治疗，即在两期手术之间，缝闭支气管胸膜瘘，支气管残端用移植肌瓣缝合加固，其中20例（95%）获得了成功。肌瓣移植术消灭长期存在的脓腔以及在关闭支气管胸膜瘘后加固残端，已被广泛应用。移植肌瓣填塞术成功的关键是不仅要保留移植肌肉的活性（包括血液供应、神经分布等），还要考虑脓腔的位置、大小和形状。如果脓腔在胸腔上部，建议用胸大肌；在胸腔的后下方，最好用背阔肌或前锯肌。在术中还要使移植的肌肉填满整个脓腔，因为如有残腔存留，很易导致脓胸复发。对于支气管胸膜瘘的处理，过去的观点认为：若支气管胸膜瘘口直径＜2mm则不必处理，大的支气管胸膜瘘应修剪后严密缝闭，最后用移植的肌瓣加固残端。现在部分学者认为，支气管胸膜瘘口无论大小，都应当直接缝合或用肌瓣（网膜等）覆盖闭合。术后脓腔引流要保留10～12d。Miller及其同事在1984年报道了移植大网膜充填残腔治疗全肺切除术后脓胸，也取得了非常好的效果。
（4）脓腔切除术和胸膜剥脱术：慢性脓胸的脓腔切除术是指将脓腔及其内容物完全清除；胸膜剥脱术是将增厚的限制胸廓和肺活动的纤维板剥除。两者的目的都是消灭残腔控制感染，促使肺复张，恢复肺、胸壁和膈肌的呼吸功能。
脓腔切除术是指保持脓腔囊壁的完整性，避免切开囊壁，这样既可以减少污染，又能完整切除脓腔。手术操作通常要去除部分肋骨，从壁层胸膜外沿着肋骨表面剥除囊壁，有时囊壁和肋骨之间没有明确的界限，甚至囊壁的纤维组织和肋间肌都分界不清，此时剥除既困难，又容易出血。当沿着壁层胸膜外剥除较厚硬的胸膜，遇到正常软薄度的胸膜组织时，就可从此处打开壁层胸膜进入胸腔。然后沿肺表面剥离脏层胸膜，此时在坚硬的囊壁和肺之间往往有较疏松的层面，剥离较容易完成，最后将脓腔完整剔除。
慢性脓胸的胸膜剥脱术只有在以下情况时才考虑进行：①增厚的胸膜已存在数周以上；②呼吸困难已影响到日常生活；③肺功能的受损是可逆性的。胸膜纤维板剥除术选后外侧切口，通常经第6肋间或第7肋间开胸（显露膈肌较好），因慢性脓胸患者的肋间隙变窄，为求更好的术野，通常去掉部分肋骨，先将切口两侧的壁层胸膜分离出数厘米，无脓腔时，用手术刀切开厚硬的纤维板直至脏层胸膜（有脓腔时可做脓腔切除术或切开脓腔清创术），通常在此交界区有一解剖平面利于游离，采取钝、锐性手段直到将肺与壁层胸膜分开，然后将肺从膈肌、心包、纵隔面上松解下来。通常情况下，肋膈角处的纤维板非常致密，剥离非常困难，有时不得不放弃。对于剥除壁层纤维板尚有争论，反对者认为，通过剥除脏层胸膜纤维板已经达到了使肺复张的目的，不必再增加较大的创伤去强求剥除。支持者认为，去除增厚的壁层胸膜对于胸廓运动功能的充分释放有益，能更好地改善肺功能。剥除的过程会造成许多肺裂伤，较大的裂伤一定要缝合。有时为了清除感染彻底，不得不切除邻近的肺段或肺叶，很少做全肺切除。术毕，最好放置2根引流管。
胸腔镜下的纤维板剥脱术，近几年来开展较多，主要还是适用于脓胸早期（过渡期）清除纤维分隔以及剥除尚不十分致密的脏层纤维板，具有创伤小、显露好、操作方便的优点；一旦脓胸发展到了机化期，胸腔镜的作用将十分有限。
胸膜纤维板剥脱术的并发症主要有出血、支气管胸膜瘘、细支气管肺泡漏气、脓胸或伤口感染等。因此，在操作过程中除要求具有专业知识外，还一定要细心加耐心，尽量避免并发症的发生。
（5）胸廓成形术：当脓胸患者经胸管引流后脓腔不能闭合且肺也不能有效膨胀来消灭脓腔，没有满意的肌肉瓣或网膜填塞残腔，或无法填充满残腔时，就需要考虑胸廓成形术。胸廓成形术就是通过去除肋骨造成胸壁塌陷并贴在肺表面上，从而消灭残腔的一种术式。但由于这种破坏性较大的残毁性手术往往让患者难以接受，且在过去一段时期内，胸廓成形术死亡率偏高，故在临床上的应用明显减少了。随着医学的进步和后人对此项术式的不断改进，胸廓成形术的技术逐步完善。现在应用的胸廓成形术的术式很多，如胸膜内胸廓成形术、胸膜外胸廓成形术、胸廓填充术、局限性胸廓成形术等。近年来的研究表明，对于有良好适应证的患者，实行胸膜外胸廓成形术，可以取得极好的治疗效果。Hopkins等在1985年报道了对经过选择的30例患者，施行了胸膜外胸廓成形术，其死亡率为10%，存活者中有82%患者的残腔达到了永久性闭合。Gregoire等在1987年报道了对17例全肺切除术后脓胸的患者施行Ⅰ期胸廓成形术，全组无手术死亡，15例（88%）患者取得了很好的疗效。以下分别阐述各种胸廓成形术式。
1）胸膜内胸廓成形术：需切除多根肋骨，同时切除骨膜、肋间肌、肋间神经血管以及壁层胸膜，将留下的皮肤和胸部肌肉塌陷，消除残腔。
2）胸膜外胸廓成形术：该术式由Alexander于1937年首创，后经多次改进，使此术式逐渐完善。该术式多采用胸壁常规后外侧切口，要求切除足够数量的肋骨，同时保留肋骨骨膜、肋间肌以及壁层胸膜。切除后肋时，内侧可达横突，以使脊柱旁的组织达到最大程度的塌陷。为了维持颈、肩带和上部胸廓的完整性，保留第1肋是必要的。当把骨膜从肋骨上剥离开来、使肋骨充分游离后，即可在胸膜外采用压迫的手段，将与肋骨分离开的软组织塌陷填塞残腔。术后2个腔隙都应放置引流，胸腔闭式引流一直要等到残腔完全闭合之后再拔除；而胸膜外引流管因是放在非感染性腔隙中，多在术后4～5d拔除。
3）胸廓填充术：此术式不用去除肋骨，而是将肋骨与骨膜游离开后，使用一些填塞物，如有机玻璃（聚甲基丙烯酸酯）球、橡胶球、明胶、纱球等，充填在肋骨与骨膜及胸内筋膜之间，使骨膜、胸壁软组织及壁层胸膜受挤压塌陷，消除脓腔。但由于填充物容易造成感染，目前临床上已较少采用此术式。
4）局限性胸廓成形术，是指切除少量的肋骨而使胸壁局部塌陷，达到消灭残腔的目的。
临床上较常采用的是胸膜外胸廓成形术，由于胸廓成形术破坏性较大，且慢性脓胸患者多有长期的消耗，因此做好术前准备非常重要，包括营养支持、纠正贫血、维持水电解质平衡、加强体质和肺功能锻炼等。
另外，胸廓成形术还用来治疗复杂的胸膜肺曲霉病，以及肺切除后余留残腔的处理上。对于全肺切除后脓胸患者，胸廓成形术较残腔填充术及无菌残腔术效果更好。胸廓成形术几乎从不用于治疗肺底部脓胸，因为在肺底部胸廓成形术使胸壁充分萎陷的可能性很小，很难达到消灭残腔的目的；对于此部位的残腔通常用胸廓开窗引流术或肌瓣（或网膜）填充术治疗效果较好。
胸廓成形术的并发症：术后并发症有心力衰竭、呼吸衰竭、感染、支气管胸膜瘘、残腔未闭合等，远期并发症可有胸廓畸形、脊柱侧弯、肩部活动受限、皮肤感觉异常等。这些并发症多可经术前充分准备、合理规划手术范围，术中仔细操作、术后康复锻炼等加以克服。
胸廓成形术的死亡率和预后：胸廓成形术的死亡率在0～10%；预后较满意，有80%～90%的患者残腔消失。
（杨彦龙）