一、食管穿孔
（一）病因分类及特点
1.外伤性食管穿孔 外伤性食管穿孔又分为开放性食管穿孔和闭合性食管穿孔两类。开放性食管穿孔主要是由枪弹、弹片及刃器引起。食管有其解剖位置的特点，特别是胸段食管，前有心脏、大血管、气管和胸骨，后有脊柱，两侧有肺和肋骨保护，因而胸段食管外伤所致开放性穿孔少见。即使损伤食管，也常常并发心脏、大血管和气管的损伤，患者来不及抢救而在现场死亡。国内曾有杂技表演时吞剑引起食管穿孔的报道。因而，开放性食管损伤以颈部食管穿孔多见。闭合性食管穿孔可由于胸骨与脊柱直接突然遭受挤压而引起食管广泛破裂，这类损伤更为罕见。
2.医源性食管穿孔 医源性食管穿孔比例占各类食管穿孔的首位，最常见的原因是内镜检查、食管扩张、食管镜下行组织活检及食管旁手术等造成的穿孔。此外，气管内插管、插入胃管、三腔管气囊破裂甚至食管动力学检查均有引起食管穿孔的报道。由食管内镜检查引起的穿孔，大多数发生在食管入口环咽肌以下部位，此处前有环状软骨，后有颈椎，周围有环咽肌，是食管最狭窄之处。食管下段及贲门附近穿孔，多数在食管原有疾病基础上发生。Berry所报道食管穿孔伴发的基本病变以食管裂孔疝最多，其次为食管狭窄、贲门失弛缓症、食管痉挛及食管肿瘤等。
医源性穿孔的死亡率低于其他原因所引起的穿孔，其原因可能是：①穿孔约40%见于颈段食管，而颈段食管的穿孔较胸内食管穿孔预后较好；②这类穿孔多能早期发现，及时治疗；③检查前经过进食等准备，污染较轻；④检查造成的食管穿孔破口大多较小，即使引起纵隔及胸腔感染也较轻。
纵隔手术、食管裂孔疝修补术以及迷走神经切断术等手术都有可能损伤食管引起穿孔。常见于食管下段或腹内食管，且多在食管后壁，在有食管周围粘连而进行盲目分离时，更容易造成食管损伤。
3.异物性食管穿孔 异物嵌顿亦为食管穿孔的常见原因，其发生率位居第2位，仅次于医源性引起的穿孔。引起食管穿孔的多为尖锐、不规整或体积较大的异物，如骨头、义齿等。异物刺破或压迫食管壁引起坏死，或强行吞咽饭团或大块食物试图将异物推下而致食管穿孔，亦可因通过内镜取出不规整的异物而造成食管穿孔。异物引起的食管穿孔常见于食管的3个生理狭窄区，其中以主动脉弓处穿孔尤为严重，有刺破及腐蚀主动脉引起致死性大出血的危险。因而，若通过内镜取出异物有困难时，应急诊开胸，在发生感染前切开食管取出异物，是比较简单而安全的做法。
（二）病理生理
尽管引起食管穿孔的原因不同，但穿孔后的病理生理变化都是一致的。食管穿孔后，具有强烈刺激作用的为内容物及带有各种口腔内细菌的唾液和食物等，迅速经破口进入纵隔，引起严重的纵隔感染。炎症在纵隔内迅速扩散，并可侵蚀穿破胸膜进入胸腔，形成一侧或双侧液气胸。因进入的细菌中含有厌氧菌，常引起腐臭性脓胸。有的食管穿孔来势凶猛，食管破裂的同时，胸膜随即破裂，液气胸出现甚早，纵隔和胸腔感染，大量液体丧失，毒素吸收，患者很快发生休克。因吞咽使空气由破口不断进入胸腔，可以产生张力性气胸，更加重呼吸与循环功能紊乱，如不及时救治，患者可迅速死亡。
纵隔内炎症之所以扩散迅速，其原因是：①纵隔内均为疏松结缔组织，除胸廓入口处稍狭小外，并无其他的脏器组织足以阻挡感染的扩散，食管穿孔后空气进入纵隔内形成纵隔气肿，为含有多种细菌的消化液进入纵隔创造了有利条件；②吸气过程中，纵隔负压增加，更有利于空气和消化液吸入纵隔；③心脏搏动、食管蠕动及吞咽活动等，对感染的扩散均起促进作用；④口腔内含有多种细菌，尤其是口腔内有感染时，对纵隔感染及炎症的扩散起着重要作用。
（三）诊断
早期诊断，及时而正确的处理是降低死亡率的关键。延误诊断的原因主要是对食管穿孔认识不足。对穿透伤引起的食管损伤常并发其他部位严重伤而将食管损伤忽略。至于医源性或异物引起的食管穿孔，诊断较容易。
由颈部开始的皮下气肿应怀疑食管穿孔，胸部X线检查很有帮助。纵隔气肿、液气胸是诊断食管破裂的重要依据。食管造影如显示造影剂外溢即可肯定诊断。但阴性结果亦不能排除食管穿孔的可能。对可疑病例应重复检查，使用造影剂以碘油或水溶性碘剂为宜，钡剂不宜采用，因为残留于纵隔或胸腔的钡剂可引起并发症。
采用食管镜检查诊断食管穿孔的意见目前尚不一致。有的人认为不必作为常规检查，有的人则认为在怀疑食管穿孔而X线检查阴性时，应行食管镜检查。
诊断中，除明确穿孔的诊断外，对穿孔的部位及大小也应了解，这对治疗方案的制订很有帮助。
1.颈部食管穿孔 颈部食管穿孔由于部位高而较浅表，且其发生多由于器械检查或异物嵌顿，故易早期诊断。其临床表现为颈部疼痛及胀痛，吞咽或颈部活动时加剧，或出现吞咽困难及呼吸困难，此种表现易与一般器械检查损伤或未穿孔的食管异物引起的疼痛相混淆，但检查时胸锁乳突肌前缘往往有压痛，局部可有肿胀及皮下气肿，体温升高及白细胞计数逐渐增多。X线摄片发现颈筋膜层有游离气体。倘若能排除气管损伤，食管穿孔的诊断基本可以确立。穿孔后颈部感染可以扩展全纵隔，引起纵隔感染，若已形成脓肿，X线片可显示致密阴影，其中可有气液面，造影见到对比剂漏出食管外，即可明确诊断。
2.胸部食管穿孔 胸部食管穿孔较颈部食管穿孔更为紧急危险，若未及时发现和治疗，死亡率极高。胸部食管穿孔后，常伴有剧烈疼痛，主要位于胸骨后或上腹部。若已破入胸腔，刺激胸腔可出现患侧胸痛。食管下段穿孔常出现上腹部肌紧张，易误诊为胃十二指肠溃疡穿孔。因纵隔炎，脊椎活动可使疼痛加剧，患者多呈强迫体位。感染波及下肺韧带及膈上胸膜，可引起肩部疼痛。器械检查所致的穿孔较小，疼痛可不明显。吞咽困难及发绀。由于体液的丧失，毒素的吸收，表现为脉快、体温升高，严重时出现休克。
纵隔气肿是食管穿孔的早期征象，50%以上的病例在颈部及面部有皮下气肿。X线检查可见纵隔积气或纵隔影增宽，一侧或两侧液气胸，对食管破裂的诊断很有帮助。食管造影检查不仅可以明确诊断，而且还能明确破裂部位。有人曾研究正常人胸腔液中pH约是7.4，如果抽出的胸腔液体呈酸性，pH低于6.0，应考虑下段食管穿孔。也可以口服亚甲蓝（美蓝）溶液，若抽出液呈蓝色，对于诊断亦有帮助。(https://www.daowen.com)
（四）治疗
食管穿孔治疗能否成功往往取决于穿孔的部位、裂口的大小、入院的迟早和治疗措施是否正确。如果治疗时间延迟到24h以上，其死亡率高于早期治疗的3倍。但是如何制订出最好的治疗方案，以及手术的决定和选择，应根据每个患者的具体情况来确定。
1.非手术治疗 如下所述。
（1）非手术治疗适应证：①患者入院较晚，穿孔已局限；②有些小穿孔和消化道内容物漏出体征极少的患者；③某些不需要引流也可解决的颈部穿孔。
（2）非手术治疗的主要措施：①禁食：凡有食管穿孔的患者，应予以禁食，以免食物由破口流入纵隔或胸腔内，加剧感染扩散，并嘱患者尽量将唾液吐出或于破口上方放置胃管吸引。②支持疗法：患者禁食，加之严重感染及体液丢失，常致脱水、电解质平衡失调及全身消耗衰竭。因而在治疗上除纠正脱水及电解质紊乱外，应加强营养支持，必要时补充红细胞、血浆、清蛋白，通过鼻饲或空肠造口管给予肠内营养。③抗感染：使用大剂量广谱抗生素，对取得的分泌物或穿刺液进行细菌培养及药敏试验，根据结果选择合适的抗生素。
2.手术治疗 如下所述。
（1）颈部食管穿孔的手术治疗：颈部食管穿孔大多是器械损伤引起，穿孔往往较小，发现较早，经非手术治疗80%的病例可痊愈，但在以下情况可考虑手术治疗。①对裂口较大和贯通伤引起的穿孔，伤后24h内可将食管裂口一期缝合；24h后，多不主张一期缝合，而是放置引流。②穿孔时间较久，或经非手术治疗患者出现发热、白细胞增多。X线检查已出现颈部及纵隔感染、脓肿形成。一般对于第4胸椎平面以上的纵隔感染，均可经颈部切开引流，同时给予鼻胃管饲食，创口大多能很快愈合。③颈部异物穿孔已形成局部脓肿者。④有远端梗阻的穿孔，应给予解除梗阻的手术治疗。
颈部食管穿孔如行修补术，可经左侧胸锁乳突肌前缘做斜行切口，逐层解剖进入食管间隙，游离出食管，间断缝合修补裂口，冲洗切口，并放置引流。如行切开引流，则应根据肿胀及压痛的部位来决定，切开前先做穿刺进一步判明脓肿部位。如肿块及压痛在颈部两侧均较弥漫，可以经右颈切口引流，因为食管距右侧胸膜较远，其间隙较宽，引流较好，而不易伤及胸膜。切开脓肿吸尽脓液，如系异物穿孔，应将异物取出，可放置烟卷式引流2根或上方用烟卷式，下方用软胶皮管引流。
（2）胸部食管穿孔的手术治疗：胸部食管穿孔预后较差，死亡率甚高，多数学者主张早期手术。但如早期发现较小的食管穿孔，而且有多为器械检查所致，纵隔炎还不明显，食管造影仅见纵隔积气而未见造影剂漏出或漏出较少者，允许在非手术治疗下严密观察。对穿孔发现较晚，但症状不严重，全身情况较好，穿孔转向自然愈合趋势，也可考虑非手术治疗。对年龄大，一般情况不佳，心肺功能不全的患者，开胸手术有很大风险，亦可以非手术治疗为宜，尤其以器械检查损伤时间较短的患者，非手术治疗可能取得较好的效果。
开胸手术的目的在于胸腔的充分引流，修补裂口，防止纵隔及胸腔的进一步污染。经胸途径根据穿孔的部位来确定，下段食管穿孔，多破入左侧胸腔，应行左侧开胸；中段食管以上，多行右侧开胸。进胸后充分显露纵隔，将坏死及炎性组织清除。
手术方法如下。
1）初期缝合修补：主要适用于穿孔后24h内者，但亦有不少超过24h行修补术获得成功者，因而穿孔后的时间不是确定是否手术的唯一标准，而感染和食管壁炎性水肿的严重程度则是重要的决定因素。缝合修补时可将创缘稍加修剪，用细丝线间断缝合食管黏膜层和肌层，不能分层缝合者可做全层缝合，修补后可用纵隔胸膜、带蒂肋间肌瓣、心包瓣覆盖加强，下胸段食管穿孔处亦可用带蒂膈肌及胃底覆盖加强。
2）闭合缺损：食管穿孔时间较久，食管壁严重水肿明显，裂口已不能直接缝合，如穿孔在下段或腹段，可用膈肌瓣，胃底或空肠移植片修补，无须将穿孔边缘对拢缝合，而将补片或移植片覆盖在穿孔周围，并缝合在健康食管肌层上。如用带蒂空肠移植片覆盖，可游离一段长约8cm的带血管蒂的空肠，从结肠后引出，于肠系膜对侧切开肠管，除去黏膜层，从食管穿孔处边缘的食管腔内引出间断缝线，将空肠移植片盖在缺损上，缝线在空肠浆肌层移植片外结扎固定，再将移植片边缘缝合在食管健康肌层上。
3）食管置管术：对晚期胸内食管穿孔，不能采用缝合修补或补片闭合缺损者，可开胸清除所有污染及坏死组织，通过食管穿孔在食管腔内放置T形管，并由胸壁引出，使食管内容物外流，在穿孔附近及胸腔内放置闭式引流。T形管放置3～4周形成瘘管后拔出，改为开放引流。食管置管完后可行胃造口减压，空肠造口饲食。
4）颈部食管外置（或造口）并胃造口术：晚期食管穿孔，胸腔感染严重或患者情况差不能耐受开胸手术者，可将颈段食管外置（或造口），胸腔闭式引流，并在腹部做小切口，将贲门结扎关闭，同时行胃或空肠造口饲食。这种手术方法的目的是阻止从口腔带入的感染和胃内容物反流对胸腔的刺激，促使感染得到控制及瘘口闭合，但大多数病例需要二期手术重建食管。
5）全胸段食管切除术：经胸腔引流及应用抗生素等治疗仍不能控制的严重纵隔和食管广泛损伤的病例，可行全胸段食管切除。颈部食管外置，贲门予以缝合关闭，做胃或空肠造口饲食，经2～3个月，患者全身情况好转后再行食管重建。
6）原有食管疾病并发穿孔的处理：当食管穿孔远端有狭窄、贲门失弛缓症及食管裂孔疝等基础疾病，早期若患者情况允许，在穿孔缝合修补后，可针对基础疾病进行手术治疗。如贲门失弛缓症行贲门肌层切开术，食管裂孔疝者行食管裂孔疝修补术，狭窄食管者行狭窄部切除胃食管吻合术等。Fulton等曾对狭窄处穿孔的病例采用腔内置管（Celestin管），防止唾液和胃内容物污染纵隔而获得成功。如上述措施不能施行，有人采用颈部食管外置，使每日约150mL唾液不经破裂的食管，有利于裂口的愈合。