十五、治疗

肺栓塞处理的第一步是支持患者的生命体征，许多非特异的治疗目的在于稳定病情。吸氧、静脉输液治疗低氧血症和右心功能不全，在循环不稳定的情况下积极使用血管加压剂、抗心律失常药物。在没有禁忌证的情况下，立即对怀疑肺栓塞的患者进行肝素治疗。

1.外科治疗　如下所述。

（1）肺动脉栓子取出术：1908年，Trendelenburg做了第1例肺动脉栓子取出术，但仅存活38小时；1926年，Kirschner做了第1例长期存活的患者。直到1960年共做了22例，仅有3例存活。1960年，Allison使用深低温，阻断循环的方法使脑损害明显减少。1961年，Sharp第1次使用体外循环做这种手术，从而才使这一手术变为较安全的手术。大的肺栓塞可随时引起死亡，存活时间可以是几分钟或几小时。即使栓塞前全身状况较好的患者，只有48%存活8小时以上。

急诊肺动脉栓子取出术的适应证是：经肺扫描或肺动脉造影明确有大的肺栓塞，伴有持续的或不易纠正的低血压。早期的处理包括迅速肝素化、使用正性肌力药物和气管内加压给氧，积极复苏1～2小时。如果血压高于12.0kPa（90mmHg），肾功能和脑功能维持较好时，手术应暂时延迟。临床上当收缩压低于12.0kPa（90mmHg），尿量少于20mL/h，动脉氧分压低于8.0kPa（60mmHg），应尽早考虑手术治疗。当患者已存在心肺疾病，即使是一个肺叶的栓塞也可引起顽固的低血压、低氧血症，是手术适应证。另外，在内科积极治疗下，出现临床情况改善不明显，进行性少尿，血压下降或需要较大剂量的升压药维持血压，持续性代谢性酸中毒，持续性肺动脉高压均是手术适应证。内科进行抗凝或溶栓治疗禁忌证的患者，如术后早期、药物过敏等，有其他出血性疾病的患者也是手术适应证。(https://www.daowen.com)

（2）手术操作：胸骨正中切口能较好地暴露肺动脉，打开心包后，建立体外循环，阻断上、下腔静脉，切开肺动脉行血栓取出术。先使用不同大小的圈钳，取出左右肺动脉的血栓，再使用Fogarty导管进入肺动脉的较小分支取出血栓，然后用水冲洗肺动脉，同时打开胸膜，从远侧挤压肺组织，有利于血栓的全部取出。缝合肺动脉切开，恢复心脏功能并逐步停止体外循环。当出现严重的心肺功能衰竭时，应在床边先经股动静脉立即建立部分体外循环以保证组织供氧，然后在通往手术室的途中在放射科行肺动脉造影。在不具备体外循环的条件下，可经左或右胸前外侧第3肋间开胸，阻断开胸侧肺动脉后切开取栓。

肺动脉切开取栓的主要并发症是器官内出血和肺再灌注性肺水肿。治疗的方法主要是延长机械通气的时间和使用呼气末正压通气（PEEP）。术后仍需持续抗凝治疗。

2.慢性肺栓塞　大多数患者在发生肺栓塞后，立即自动激活自体纤溶系统，以迅速溶解肺血栓。实验研究发现，栓塞后21天灌注缺损区完全恢复，说明血栓被纤溶系统完全溶解。临床应用肺扫描和肺动脉造影研究肺栓塞，在栓塞后8～14天开始溶解。有些患者表现出溶解的时间较晚。少数患者出现反复肺栓塞或纤溶不适当，栓子未能被完全溶解，渐渐蓄积在肺动脉内，导致慢性肺动脉高压、低氧血症、右心功能衰竭。这类患者的主要临床症状包括：86%的患者有用力后呼吸困难，平均症状出现的时间2年；79%的患者有血栓性静脉炎，时间1～48年，平均9年；64%的患者有进行性呼吸困难，平均出现的时间14年；50%有咯血，26%有胸痛；21%感觉乏力。胸片中有主肺动脉扩张、右心室增大、肺野透亮和胸腔渗出。血气分析的特点是动脉低氧血症和过度通气。心脏超声和右心导管显示慢性肺动脉高压。当患者的平均肺动脉压高于4.0kPa（30mmHg），5年存活率是30%，肺动脉压高于6.7kPa（50mmHg），5年存活率仅有10%。肺栓塞未能被溶解的原因是由于机体的纤溶系统不完全、缺乏凝固抑制因子、不能调节血管内血栓形成。抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）是一种凝血系统的主要蛋白。当患者AT-Ⅲ缺乏时，临床表现为反复静脉血栓形成和肺栓塞的高凝状态。另外，凝固抑制因子Ⅳ、Ⅴ和蛋白S，共同作用于激活蛋白C，当激活蛋白C缺乏时，增加血栓栓塞的发生率。不适当的纤溶、机化血栓引起的栓塞，不能被纤溶系统溶解。肺血管内膜研究发现，正常血管内膜的蜕变，造成促凝环境，可在或大或小的肺血管上产生原位血栓。有的患者在最初肺栓塞的基础上，产生近侧血栓形成，最终造成肺动脉高压、这种患者内科治疗效果是不理想的。因此，对于怀疑慢性肺栓塞引起肺动脉高压的患者应行肺动脉造影，肺扫描的灌注可提供诊断的根据、解剖部位、肺动脉压力，选择适当的患者行血栓内膜切除术，能取得很好的结果。这种手术的适应证包括严重呼吸功能不全、低氧血症、肺动脉高压、肺动脉造影肺栓塞在肺血管的近侧、支气管动脉造影有适当的栓塞远端的侧支循环、没有右心衰竭的患者。相反，患者有远侧肺动脉小分支的栓塞，严重右心功能衰竭和高度肥胖是手术禁忌证。当肺栓塞在一侧，选择前外侧开胸，阻断肺动脉后，行血栓内膜切除术。当肺栓塞在两侧或累及主肺动脉应采用正中开胸，体外循环。这种血栓与血管壁紧密粘连，行内膜剥脱术时应特别小心。所有的栓子均应取出，有时需在肺动脉的远侧再做切口，直到看到逆向血流。肺动脉切口的闭合最好用一条心包片，以防止狭窄。术后并发症包括右心衰竭、肺出血。但手术的结果是非常令人满意的。这样的患者无论是否手术均应抗凝治疗，防止进一步的血栓栓塞。血管扩张剂在某些患者可能是有效的。

3.肺栓塞的治疗步骤　肝素化是首选治疗，当抗凝治疗禁忌时，使用下腔静脉滤器。出现较大栓塞时，应考虑手术治疗，长期治疗包括华法林或肝素皮下注射。