创伤性膈疝的诊断治疗
由于膈所在的位置特殊，毗邻心脏、大血管、肺和肝脾。穿透性胸部损伤伴有膈损伤者易累及上述器官和结构，导致严重出血。膈为位于胸腹腔之间的向上方隆凸的一个扁肌，其隆凸部分称膈穹隆，使腹腔内部分脏器（肝、脾、胃）突入到肋弓以上，因而腹腔容积相应地向上方扩大，而胸腔的容积比胸廓的范围要小。当用力呼气时，膈穹隆的最高点，右侧者约平第4肋，左侧者约平第5肋，用力吸气时，膈穹隆的最高点比呼气时约低3cm。因而在第4肋间以下的穿透伤均有可能造成膈损伤。膈左侧损伤较右侧多见，与行凶者大多右手持刀有关，亦有少数为经左上腹刺入。这类穿透伤的膈破裂口部位不定，刀刺伤的膈裂口一般在2～3cm大小，如不仔细探查，容易漏诊。有报道陈旧性膈破裂，系多年前重度粘连脾的切除术，造成膈损伤，裂口小而遗漏，多年后因部分小肠、胃、横（降）结肠疝入胸腔嵌顿梗阻，急诊开胸手术见原左膈后外侧裂口已扩大至12cm。
膈肌破裂在胸部外伤中并不少见，特别是在胸腹联合损伤中更是如此。其严重程度取决于膈肌破裂范围的大小、有无膈疝存在，如不早期诊断，及时手术治疗，将严重威胁患者生命，同时给医生带来手术难度，增加患者手术治疗风险。Hedblom报道384例膈肌损伤病倒，并发膈疝者41例，Hood报道261例膈肌破裂病例中，并发脾破裂者35%，肝破裂者9%，病死率18%。此外，Ochsner报道14例胸腹联合伤疑有膈肌损伤的病例，进行诊断性胸腔镜检查，证实9例存在膈肌破裂。Smith对10例可疑膈肌破裂患者进行胸腔镜检查，发现5例有膈肌破裂，其中4例经电视胸腔镜完成膈肌破裂修补术。
（一）临床表现
取决于创伤的性质，并发伤的程度，疝形成的速度和疝内容物的情况。按病情可分急性型和陈旧型两种。急性期患者主要表现有：①疼痛：下胸部、上腹部剧痛或隐痛，进食后加重，呕吐后减轻；②消化道症状：可出现恶心、呕吐、呕血、黑便、不排气及便秘等情况，有腹膜炎时可出现腹膜刺激征；③胸部症状：胸闷、憋气、咳嗽及呼吸困难，较多脏器疝入胸腔时患侧胸部膨隆，呼吸运动减弱，听诊呼吸音消失，可闻及肠鸣音。心音及气管向健侧移位；④重症：危重患者可出现呼吸窘迫、发绀、休克和猝死。但大多数与其他复合伤有关，如大出血、脏器坏死穿孔、感染等。这类损伤常累及胸腹腔多个器官，属严重多发伤，患者伤情重，休克发生率高，伤后常常出现呼吸、循环与消化系统综合征。闭合性伤其外力致深部器官损伤与体表伤的部位往往不相对应，如并发脑外伤等则症状体征相互掩盖，容易误、漏诊，文献报道膈损伤的漏诊率高达12%～66%。单纯膈肌破裂致死者极少见。陈旧型的患者伤后可在数日到数十年发病。多为当时膈损伤，伤裂口较小或被大网膜堵塞，腹内脏器未（或少量）进入胸腔，但膈裂口难以自愈，一旦腹腔压力骤然升高可使裂口扩大，腹腔脏器疝入胸腔后发生嵌顿。其突出表现是消化道症状（上腹部烧灼样痛伴进餐后呕吐）与呼吸、循环功能紊乱（胸闷、气促、心悸）并存。
（二）外伤性膈肌破裂的诊断
由于胸部外伤的致伤原因、部位、范围、程度及临床表现不同，创伤性膈肌破裂的诊断有一定困难，尤其是当患者同时并发头颅、躯干和四肢多系统复合伤，处于昏迷、休克状态时，医生通常迅速进行中枢神经系统及内出血的诊治而容易忽略膈肌损伤的诊断考虑。在客观上，又由于单纯膈肌破裂，或伴有膈疝而不伴实质性脏器出血者，临床症状一般不典型、不严重，左右两侧膈肌解剖学特点，复合伤早期限制一些必要的及复杂的相关检查等，均是造成外伤性膈肌破裂误诊或漏诊的重要原因。
外伤性膈疝诊断要点如下：
（1）向知情人详细了解患者病史，包括主要处理、检查项目和结果。
（2）认真全面体格检查。
（3）拍摄胸部正、侧位像；膈肌破裂的X线表现有多种，如胸腔内含气、液体的胃肠影或实体脏器影像。纵隔可向健侧移位。
（4）腹部X线平片或腹部B超检查。
（5）上消化道钡剂造影检查。
（6）胸腹部CT扫描检查。
（7）胸腔镜检查。
（三）胸腔镜治疗创伤性膈疝
1.手术适应证 如下所述。
（1）下胸部、上腹部钝性挫伤者怀疑膈肌破裂，不能明确或无法明确诊断者。
（2）上腹部、下胸部创伤后，临床上有呼吸、循环功能障碍，腹部阳性体征者。
（3）有肠梗阻症状，或同时有血气胸表现，但胸穿及腹穿阴性。
（4）胸部叩诊鼓音，可闻及肠鸣音，胸片疑有膈肌破裂征象者。
（5）下胸部穿透性或刀刺伤致膈肌破口较小，无膈疝和临床症状，诊断比较困难者。
（6）经相关检查膈肌破裂诊断明确，病情平稳，应首选胸腔镜手术。如膈肌撕裂范围大、疝内容还纳困难、腹部有其他器官损伤须同时处理，应中转开胸或剖腹手术处理。
2.手术禁忌证 如下所述。
（1）虽为膈肌破裂，但严重休克者。
（2）多脏器复合伤伴有较大量出血者。
（3）心肺功能差，不能耐受单侧肺通气者。
3.手术前准备 如下所述。
（1）只要患者病情允许，术前应行胸腹CT，腹部B超、X线等必要的检查。(https://www.daowen.com)
（2）置胃肠减压管，减少呕吐误吸的机会。
（3）抗休克、抗感染治疗的同时做术前常规准备，有开放伤者，应注射破伤风抗毒素。
（4）除胸腔镜手术器械外，应准备开胸及剖腹手术器械。
（5）其他术前准备与常规开胸手术前准备相同。
4.手术方法 如下所述。
（1）麻醉：气管内双腔管插管，全身静脉复合麻醉。
（2）体位：通常采用侧卧位，术中可根据胸内具体损伤情况改变体位以满足操作需要。
（3）切口：观察孔切口应以便于观察膈肌全貌及胸腔镜下探查有无其他脏器损伤的原则而设定，以腋中线第5肋间较为适宜。操作孔切口可设2～3个，部位选择原则上以便于肺的牵拉、裂口修补操作方便而定，建议参考选择腋前线锁骨中线第4或第6肋间，腋后线或肩胛下线第7或第8肋间。
（4）手术步骤：在预选定的位置做1.0～1.5cm肋间切口，电刀切开皮下及胸壁肌肉，用手指或血管钳分开肋间肌及胸膜入胸膜腔，此前改为单侧肺通气，如有粘连，先稍做分离（钝性或电刀）后插入胸腔镜。另外几个操作孔在电视胸腔镜引导下逐一切开。首先吸净积血和凝血块，全面探查胸内器官有无并发伤，有活动出血时应立即止血，而后再全面仔细查看膈肌，确定破口的部位、大小及有无疝并存，手术要点是：①膈肌裂口边缘进行充分止血，电烧或缝扎均可；②选粗丝线做间断“8”字全层缝合，张力大的部位加用“U”字缝合；③边距应掌握在1.0cm，间距0.5cm为适宜（注意宁密勿疏）；④有膈疝存在时，应先还纳疝内容物后再修补膈肌破口，并注意勿损伤膈下腹腔脏器；⑤疝内容物还纳困难、有嵌顿或疑有腹腔脏器损伤时，应辅以胸部小切口或开腹在胸腔镜配合下探查腹腔，还纳疝内容物、缝补裂口及其他切实可靠的处理；置引流管及缝合切口与常规开胸手术相同。
（四）胸腔镜辅助小切口治疗创伤性膈疝
1.手术适应证 如下所述。
（1）急性创伤性膈疝，疝内容物还纳困难、有嵌顿或疑有腹腔脏器损伤时。
（2）陈旧性创伤性膈疝，胸腔粘连严重，单纯胸腔镜无法完成手术者。
2.术前准备 急性创伤性膈疝术前准备同前述；陈旧性创伤性膈疝患者多伴有肠粘连、肠梗阻或肠绞窄，需按肠梗阻、肠绞窄行术前准备。
3.手术方法 如下所述。
（1）麻醉行气管内插管、静脉复合麻醉。
（2）首先应用胸腔镜进行探查，如发现胸腔粘连严重、疝内容物无法还纳、并发腹腔脏器损伤者，改用辅助小切口手术时，则根据不同的手术切口来选择不同的体位。经胸途径者，采用侧卧位；经胸腹联合途径者，可通过改变手术床的角度来调整患者的体位，使其类似平卧患侧垫高的体位。
（3）切口经腹途径者，取上腹正中或左上腹正中切口。无论采用哪种切口，其切口长度均先切8～10cm，如遇操作困难，再做适当延长以满足手术需要。
（4）经腹显露和缝合膈肌裂口：进入腹腔后，先做腹腔内受损脏器的处理。再将疝入胸腔的器官还纳回腹腔。向右下方牵拉结肠、胃和脾脏，显露膈肌破裂口。用7号丝线间断褥式或“8”字缝合。最后一针结扎前需膨肺排气后，再打结关闭膈肌。
（5）经胸显露和缝合膈肌裂口：经胸显露者，常用于陈旧型膈疝。可切除第7或第8肋骨经肋床进入胸腔。也可经第7或第8肋间入胸，近来已很少做切除肋骨切口。注意勿伤及疝入胸腔的腹部脏器。因疝入胸腔的脏器，时间稍长往往或多或少与肺、胸壁和膈肌有粘连。所以，应仔细分离后再还纳，后行缝合。
（6）缝合切口：经腹途径者，完成腹腔脏器还纳及膈疝修补后，有腹腔污染者，需于膈下放置乳胶引流管引流，再逐层缝合切口。经胸途径者，同样在完成膈肌破裂口修补后，在第8或第9肋间放置胸腔引流管，再依次关闭胸腔。
4.术中注意要点 如下所述。
（1）膈肌破裂一时不可能危及生命，如遇病情危重的患者，应分清主次，先纠正创伤性休克及处理致命的并发伤，再行膈肌破裂修补术。
（2）对急性期的患者，无论选择何种手术入路，尤其是经胸入路，术中应经膈肌裂口仔细探查腹腔，防止漏诊其他脏器的并发伤。
（五）早期诊断必须重视的问题
1.首先必须弄清受伤机制 开放性伤应注意伤道方向、刺伤的刀器类型、刺入的深度，以便估计可能受损的器官；对闭合性伤应了解暴力作用部位，注意其他并发伤可能掩盖胸腹部脏器损伤的症状。
2.必须高度注意血胸、血腹 胸部伤未累及心脏、大血管或活动持续性胸内动脉出血，休克多不严重，如果胸腔引流的出血量难以解释失血性休克，就应该考虑腹腔脏器损伤。注意由于膈破裂，血胸的来源可能为腹腔脏器破裂；腹穿抽吸的血液也不能排除来自胸腔脏器损伤。若胸腔引流见到胆汁或胃肠液即可确诊为膈破裂、腹腔脏器破裂。
3.必须重视特殊检查的结果分析 膈破裂、胸腹多发伤的患者常常由于伤势严重，休克发生率高，不允许做过多的复杂检查。胸、腹穿刺，伤道探查是简便可行的诊断检查方法。床边X线检查可确定血气胸、纵隔气肿、气腹。如果胸腹部挤压伤并有血气胸及血腹，胸部开放伤有气腹，上腹部开放伤有血气胸常示膈破裂。若胸片显示胃肠影即可确诊。如患者血流动力学稳定，病情允许，可行CT检查，胸腔镜检查在患者病情许可的情况下可从胸腔闭式引流口进入，有助于了解膈损伤情况，同时可对胸内损伤进行治疗。近几年来，此手段的使用逐渐增多。