食管裂孔疝的诊断治疗
胃或其他腹腔脏器经食管裂孔突入胸腔纵隔内即形成食管裂孔，常伴有胃食管反流症。食管裂孔疝多见于中老年者、肥胖女性、有慢性咳嗽及便秘习惯者和腹部手术后等情况，先天性者少见。在人体食管测压时可见胃食管连接处（贲门）上方3～4cm长腹段食管有高压区（也称食管下段括约肌，LES），其压力高于胃内压，有防止胃食管反流的作用。维持下段食管高压的解剖结构有：膈脚的肌张力，腹内和胃内正压，食管胃形成的His角和食管胃连接处内环肌层的不对称增厚等。由胸内筋膜和腹内膜融合成的膈食管韧带（膜）在固定食管于腹腔内起重要作用。因此，正常的抗反流机制被破坏成为食管裂孔疝的主要病理过程。
（一）病理分型
H1：又称滑疝，食管胃连接处和近侧胃经裂孔疝入胸腔，疝囊不完全。
H2：又称裂孔旁疝，食管胃连接处保持正常位置，胃底经食管前面薄弱处疝入胸腔，疝囊完整。
H3（H1、H2的混合型）：食管胃连接处，大部分胃疝入胸腔。
H4：除胃外，尚有结肠、小肠、大网膜、脾或胰腺疝入胸腔。
（二）症状
可有胸骨后不适，打嗝后缓解，食后饱胀感、胸闷等；典型的反流症状如胃灼热、反酸、反食等；出现相应的并发症，如疝内容物嵌顿、肠梗阻、出血、呕血、黑便、穿孔等。
（三）诊断
依据食管X线钡餐检查。小型滑疝有时需加头低位及上腹部加压才能显示，而钡剂返入食管只能说明存在胃食管反流现象。
（四）手术治疗
1.手术指征 如下所述。
（1）H2、H3、H4型疝不管症状轻重，主张早手术。
（2）严重的反流型食管炎，经内科治疗6个月以上无效者。
（3）有并发症者，如出血、梗阻、狭窄、嵌顿和穿孔。
（4）重度Barrett食管或疑有癌变者。(https://www.daowen.com)
2.手术前准备 如下所述。
（1）术前应行腹部B超、X线、胸腹CT等必要的检查。
（2）置胃肠减压管，减少呕吐误吸的机会。
（3）必要时需做肠道准备。
（4）除胸腔镜手术器械外，应准备开胸及剖腹手术器械。
（5）其他术前准备与常规开胸手术前准备相同。
3.胸腔镜辅助小切口治疗食管裂孔疝手术方法 手术要点为：①缩小食管裂孔口；②切除疝囊并恢复腹段食管正常位置；③按需加行抗反流术等。
（1）麻醉：行气管内插管、静脉复合麻醉。
（2）体位：通常采用侧卧位，术中可根据胸内具体情况改变体位，以满足操作需要。
（3）切口：观察孔切口应以便于观察膈肌全貌的原则而设定，以腋中线第5肋间较为适宜。在预选定的位置做1.0～1.5cm肋间切口，逐层切开，钝性分开肌肉及胸膜入胸膜腔，此前改为单侧肺通气。探查疝囊的大小，周围粘连情况。在第7或8肋间取8～10cm切口进入胸腔。游离食管下段及疝囊，切除疝囊（留2cm宽残边），胃食管下段回纳入腹腔后，食管后方间断缝合膈脚3针，疝囊残边缝合于裂孔周缘，结扎膈脚缝缩线（留小指尖大小空隙），然后缝合纵隔胸膜。
4.术中注意要点 如下所述。
（1）回纳疝入胸腔的腹腔脏器时，一定要轻柔，不可用强力。当回纳困难扩大疝孔仍有困难者，应行胸腹联合切口。
（2）对过大的疝孔，如发现缺损的后缘缺如，则应将缝线缝在缺损后缘相邻的肋骨上，以保证修补牢固可靠。
（3）对缺损的疝孔，手术中最理想是直接缝合缺损，以保证肺的膨胀。但当缺损不能直接缝合时，可用人工补片修补（如涤纶布）或带蒂腹壁肌肉修补。
（4）术中可用带蒂的大网膜组织于膈肌腹侧面缝贴，促使膈疝修补缝合口牢固。
（马 鸣）