七、食管抗反流术
（一）适应证
（1）食管反流症状严重，反复发作，内科治疗效果不佳者。
（2）并发食管狭窄、出血、慢性溃疡及呼吸道感染者。
（3）并发食管裂孔疝并有压迫和梗阻症状者。
（二）术前准备
（1）控制呼吸道感染。
（2）纠正贫血及低蛋白血症。
（三）麻醉
麻醉给予气管内插管全身麻醉。
（四）体位
体位取右侧卧位或仰卧位。
（五）手术步骤
1.贲门前固定术（Allison术） 具体如下。
（1）切口：左胸后外侧切口或腋下纵切口，经第8肋间入胸。
（2）游离出食管下段，套纱带牵引。
（3）解剖出疝囊并剪开，充分游离贲门及胃底。
（4）在近食管胃交界线约1cm处的前壁做褥式缝线，并距裂孔边缘4～5cm远，由膈肌下方穿过膈肌上方引出。结扎缝线，贲门即被固定于膈肌下方。
2.贲门后固定术（Hill术） 具体如下。
（1）切口：上腹正中切口。
（2）切开食管裂孔处的腹膜反折及膈食管韧带，游离出食管下端并以纱布牵引（图15-65）。
图15-65 经腹牵引食管下段
（3）将膈肌裂孔于食管后方间断缝合数针至只能容纳示指尖。显露出胃（近贲门）小弯侧前方及后方的膈食管韧带，沿胃小弯从上而下内翻，缝缩贲门口，并将其缝合固定在正中弓状韧带上。
（4）示指尖可由胃前壁探入贲门口（图15-66）。
图15-66 示指探入贲门口
（5）贲门固定完毕（图15-67）。
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图15-67 固定完毕的贲门
3.Belsey术 具体如下。
（1）切口：左胸后外侧切口或腋下纵切口，经第8肋间入胸。
（2）食管下方及贲门的解剖游离与贲门前固定术相同。
（3）在食管后间断缝合食管裂孔3～5针，暂不结扎（图15-68）。
图15-68 牵开胃，缝合左右膈脚
（4）胃底与食管下端第一层垂直褥式“U”形缝合，至少3针。结扎后使胃底包绕食管周径的240°。
（5）自膈裂孔边缘开始，再行如同第一层之“U”形缝合，最后缝针由膈下穿至膈上开始缝合处附近。此层距第一层缝线线结1.5～2cm。结扎缝线。
（6）膈脚的缝线松松打结，使裂孔可容纳示指尖。
4.胃底折叠术 具体如下。
（1）切口：上腹正中切口进腹。
（2）切开食管裂孔处的腹膜反折及膈食管韧带，游离出食管下端并以纱带牵引（图15-69）。游离胃并结扎，切断最上方的两支胃血管。
图15-69 纱带牵引食管下段
（3）用长钳将胃底前壁顶部由食管下段的后方牵至食管的右侧，再绕至其前方，使胃底包绕食管下端一周。
（4）将包绕食管的胃底用4～5针间断缝线靠拢，其松紧度以能容纳一指为宜（图15-70、图15-71）。
图15-70 胃底折叠缝合
图15-71 缝合完毕示意图
5.食管切除、间位吻合术 切除瘢痕狭窄的食管下段。游离一段带蒂结肠或空肠，吻合于食管与胃之间，再将结肠-结肠或空肠-空肠对端吻合。
6.胃次全切除“Roux-Y”胃空肠吻合术 适应于反流性食管炎并发胃溃疡的患者。空肠-空肠吻合口距离胃空肠吻合口至少30～45cm，以预防术后可能发生的胆汁性食管炎。
（六）术后处理
（1）持续胃肠减压，待肠蠕动恢复后拔除胃管，进少量流质。逐日增加至全量。
（2）静脉中补充水及电解质，加强营养支持。
（黄 刚）