人类辅助生殖技术临床案例及社会伦理辨析
随着生命科技的飞速发展，人类辅助生殖技术作为一项常规的医疗技术而应用于临床，数以万计的不孕不育夫妇受益于该技术而获得孩子。但是随之而来的伦理、社会和法律问题却层出不穷，有的问题还十分棘手。
案例1 “精神病”妻子，家人要求人工助孕
案例介绍：一对结婚五年的夫妇，妻子患有狂躁性精神分裂症六年，药物治疗未能控制，反复发作，本人生活无法自理。考虑到夫妻年龄渐大，夫家父母亲希望他们早日怀孕生子，故陪同儿、媳前来看诊，要求给他们进行ART助孕。
诊察时见：该女性患者时而不言不语，时而放声大笑，不能正常回答医生的提问，没有正确表达自己“意愿”的能力，一切问题均由其丈夫和婆婆代为回答。经影像学检查，发现该女性患者双侧输卵管阻塞，男性患者的精液化验及相关检查结果正常，该夫妇符合夫精“试管婴儿”指征。医生考虑到，尽管该夫妇有试管婴儿的适应症，但是妻子处于精神病发作期，不能确定其本人的意愿，因此，拒绝了他们的要求。但是，丈夫迫切期望尽早当父亲，与其父母反复找到医生，强烈要求立即实施“试管婴儿”助孕。
问题：
（1）“代理同意”在ART助孕案例中可以由家人实施吗？
（2）医生应该给家属哪些建议？
分析与评述：
赞成的观点认为：尊重精神病患者的生育权利是资源公平分配的体现，尽管目前这些人不能确切表达自己对生育的要求，但是，她（他）们由于疾病的困扰无法生育自己的孩子，符合辅助生殖技术助孕指征，对于她（他）们因不孕不育引起的没有孩子的问题，分配一定的社会资源去帮助解决是应该的。由于该女性患者的家人表达了要求ART助孕的强烈愿望，由他们代替行使“知情同意”的权利，代替其在知情同意书上签字，是可以支持的。
反对的观点认为：由于孩子是夫妻共同的后代，ART治疗的后果关系到家庭、后代和社会，而不仅仅涉及受者本人的身体，所以应该由夫妻双方共同决定是否采用ART助孕。因此，尽管女性患者具有做ART的适应症，但她本人处于无行为能力的精神病发作期，不能正确表达自己的意愿，无法对自己的行为负责，也无法履行对后代的保护、教育和培养的责任。生殖机构在女性患者的发病期间，暂缓对其实施ART，是符合我国人类辅助生殖技术规范和伦理原则的。实施辅助生殖技术助孕必须要待该患者精神病病情缓解，并具有民事行为能力时，经过夫妻双方慎重考虑做出的自主决策，并由男女双方共同签署书面知情同意书后才可进行，这才是符合技术规范与伦理学原则的。很显然，在ART中代理同意是行不通的。
伦理考虑和医学建议：
伦理考虑：从保护后代的伦理原则出发，男女任何一方有严重的精神心理疾患，对于后代的健康成长都是不利的。面对迫切要求助孕生育的患者，生殖机构的医护人员要反复宣讲保护后代、有利于后代的伦理原则。事实说明，未成年人的成长与家庭的生活环境与氛围相关，家长的教育方式及言行举止对孩子成长过程的影响是潜移默化的，特异家庭的问题更是会影响孩子的一生。同时，未成年人的保护与教育也与家长是否具有良好的身心素质关系密切。加上该女性患者还在服用抗精神疾患的药物，对于妊娠和哺育后代是非常不利的。因此，当夫妻任何一方为严重精神病患者，做出是否可以接受辅助生殖技术助孕的决定应该非常慎重。生殖机构的医务人员在处理辅助生殖技术事务的时候，应该牢牢记住保护后代的利益是诊治工作的伦理原则，当有证据表明即将实施的ART助孕方案，可能会对孕育的孩子产生严重的生理、心理和社会损害时，应该对患者ART助孕的要求进行必要的干预和限制，甚至停止该技术的实施，这是可以获得伦理学辩护和支持的。
医学建议：①在病人的精神疾病发作期，为了患者和后代的利益和安全，暂时不要考虑辅助生殖技术助孕。②如果病人的精神病症状得到了缓解，经过权威机构的精神病鉴定，确定其具有了思维能力与辨析能力，能够正确表达自己的意愿，并能够行使自主决定权利之时，才可以考虑是否对其进行辅助生殖技术助孕。
案例2 要求接受供精“试管婴儿”助孕的男性艾滋病病毒感染者
案例介绍：一对夫妇，结婚十年未成功妊娠，来某生殖机构就诊，要求接受供精“试管婴儿”助孕治疗。询问病史得知：妻子于八年前曾连续三年接受了早孕人工流产，之后使用避孕套避孕。但该夫妇在近三年以来，未采取任何避孕措施，却一直没有怀孕。他们曾在当地三甲医院做过检查，结果显示女性的双侧输卵管阻塞。丈夫曾有过吸毒史，并于一年前经当地省级疾病控制中心检测发现HIV-Ab（艾滋病病毒检测）阳性，至今并未接受抗艾滋病病毒治疗。生殖机构对该夫妇进行了全面检查，结果显示：女性患者除输卵管阻塞外，基础内分泌值及其余各项检查结果正常，HIV-Ab阴性。男性患者HIVAb连续三次检测均呈阳性。医生告知该夫妇，预防艾滋病感染的有效、基本手段是要有“安全性生活”措施。所以尽管目前检测妻子的HIV-Ab是阴性，但由于他们夫妻的性生活未采取有效的安全措施，所以，妻子感染艾滋病的可能性不能完全排除。如果他们考虑进行辅助生殖技术助孕，危及她和未出生孩子的风险极大。但该夫妇考虑到自己年龄偏大，且男方已经感染了艾滋病病毒，为了避免感染未来的孩子，强烈要求医生为他们实施供精体外受精助孕。临床医生感到有些为难，将该夫妇要求接受辅助生殖技术助孕的请求作为问题提交伦理委员会审查。
问题：
（1）艾滋病感染者配偶的辅助生殖技术助孕是否可以得到支持？
（2）医生的建议。
分析与评述：
当丈夫感染了艾滋病时，配偶是否可以得到辅助生殖技术助孕治疗的问题，目前仍然存在争议。
赞成者认为：立足于尊重人的伦理学基本原则，为了保护艾滋病病毒感染者/患者的生育权利，为该夫妇实施供精“试管婴儿”助孕是可以支持的。理由如下：①妻子由于输卵管问题导致了配子运输障碍，具有体外受精的适应症。②丈夫只是感染了艾滋病但还不是病人，故其要求使用供精助孕，避免了艾滋病的传播。维护自己人格和尊严是人们在社会生活中的基本需求，人们相互关爱、共同生活的基础就是理解和尊重。因此，艾滋病病毒感染者/患者作为一个公民，他们也应该具有被理解和尊重这个基本权利，在社会生活中同样享有受到尊重和理解的权利，社会和他的一切成员应该将其视为一分子，不应对他们存在偏见、歧视，更不应该对他们施以排斥和打击。据此，该夫妇的供精“试管婴儿”助孕的要求应该得到支持。
反对者认为：公民享有按照个人愿望和方式选择社会生活权利的前提是遵纪守法；所享有的社会生活中的自由和平等，也应该以不伤害他人为原则。随心所欲、予取予求的生活方式是不可取的。艾滋病病毒感染者/患者是普通公民中的一员，按照自己的愿望选择属于自己的生活方式本是他们的权利，其他人和组织都没有权利干涉或者剥夺他们的自由生活的权利。但是，值得我们关注的是，ART助孕的结果不仅仅关系到患者夫妇的自身利益，还关系到后代、家族甚至是社会的公共利益。流行病调查数据表明，夫妻间性行为传播艾滋病的概率为10%，母婴之间垂直传播的概率为38%。尽管与有感染的丈夫有密切性接触史的妻子目前还没有被诊断为艾滋病病毒感染者，但是，由于该夫妇没有采取有效、安全的性防护措施，该妻子具有被艾滋病病毒感染的高风险。因此，根据我国的人类辅助生殖技术规范，只要是男女任何一方患有严重的性传播疾病，为了保证后代的安全，是禁止实施辅助生殖技术助孕的。
有条件的赞成观点认为：对于该案例，医院可以全面分析该夫妇的特殊情况，有条件地考虑他们辅助生殖技术助孕的请求，而不是一味地限制他们助孕生育的请求。该夫妇目前的情况是：①丈夫还不是艾滋病病人，尚处于艾滋病病毒感染期；妻子也不是艾滋病病毒感染者。②夫妇两人没有思维障碍，具有完全的判断和同意能力。因此，他们知道自己在做什么，将会发生什么，能够清醒地对接受捐精医疗助孕的后果进行价值判断。但是，由于该夫妇中的丈夫感染了严重的性传播疾病，因此，在考虑给予辅助生殖技术助孕治疗前，要多与他们进行医疗决策和社会伦理方面的商榷，使该夫妻双方对于拟进行的助孕治疗过程、注意事项及结果充分知情。所签署的知情同意书应该是个案化的、针对该夫妇特殊病情的、与常规供精体外受精的知情同意书有所不同的。特别重点要告知的是，在他们这种特殊情况下怀孕生子，对婴儿可能造成的感染概率和可能造成的危害，以及要采取哪些措施来保护所孕育孩子的健康。
伦理考虑和医学建议：
伦理考虑：①提供全面准确的HIV高风险人群妊娠的风险信息，鼓励该夫妇积极面对丈夫被艾滋病病毒感染的事实。在真实完全知情的前提下，帮助他们从长远的利益考虑和评估助孕生育的利弊，理智地做出是否需要进行辅助生殖技术助孕的决定。要让他们知道，如果接受助孕，丈夫感染了HIV，有可能会传染给妻子和正在孕育的胎儿，使得孩子面临许多生命中的灾难，也会给社会带来伤害和负担。②签署符合该夫妇特殊情况的知情同意书。一旦确定为该夫妇实施供精体外受精助孕，要拟定一份个性化的知情同意书文本。同时，医务人员要与该夫妇多交流，充分揭示HIV高风险怀孕所面临的问题及应该采取的医疗措施，尽可能防止生下HIV阳性的孩子，避免医务人员因此而承担告知不当的道德上的责任。③关注孩子未来的利益是非常必要的。后代的利益是我们在尊重艾滋病病毒感染者/患者生育权利的同时，一定要充分考虑的重要问题。要明确告知患者夫妇，医务人员一旦有确切证据认为所实施的ART技术会对后代产生严重损害时，将有责任和义务停止实施该技术。因此，对于强烈要求采用ART助孕的该夫妇，除了要对他们提供医学和伦理学咨询，防范可能的母体风险外，医务人员还应该与他们一道对于后代的生存环境和条件进行评估，确保子代可以健康发育和成长。
医学建议：①该夫妇要采取“安全性行为”。即指夫妻过性生活时要使用避孕套，同时不要与其他异性发生性关系。医学流行病学调查与实验室科学研究结果表明，预防艾滋病在性交中传播的有效措施包括在性生活时要规范地使用避孕套，同时不要与多个性伴侣发生性行为。②助孕方案的确定时间。为了防止HIV的传播，准确诊断，建议该夫妇要避开HIV-Ab感染的窗口期（病毒潜伏期），即为第一次来生殖医院进行艾滋病病毒检测后六个月，复查后再确定可否助孕。当复查后妻子艾滋病病毒检测结果依然未发现异常，则可以考虑为其实施供精“试管婴儿”助孕治疗。反之，则依据ART技术规范，属于禁止实施辅助生殖技术的范畴，生殖机构不得为其实施供精“试管婴儿”及其衍生技术。③艾滋病对所孕育孩子危险的告知。a.对围产期胎儿的影响：通常当妻子感染了HIV-Ab，艾滋病病毒将会给妊娠的胎儿带来许多危害。例如：HIV-Ab感染妊娠早期的宫内胎儿，导致胎儿生长发育迟缓，增加了畸形和死胎的风险。常见的并发症还包括：胎儿死于腹中、自然流产、早产或者低出生体重等。b.母婴传播的危险。通常认为艾滋病可以经过胎盘传播、产道传播、母血或分泌物接触性传播，还有最直接的通过母亲哺乳的方式传播等。有研究表明：如果不采取有效的预防措施，在发达国家婴儿从感染的母亲那儿获得HIV-Ab病毒的风险为15%～25%，而在发展中国家则有更高的概率，高达25%～35%。c.对出生孩子生活的影响。即使孩子在出生时未被艾滋病病毒感染，如果孩子的父母亲是艾滋病患者，他们也可能由于父母的很早去世成为孤儿。④孕妇的HIV-Ab检查是必要的。对于可能感染艾滋病病毒的孕妇，围产期的HIV检查是必要的。这样可以提供重要医学信息，尽可能早期诊断HIV病人。一旦孕妇经过检查确定了HIV感染，终止妊娠是非常必要的。⑤孕妇的HIV-Ab预防和治疗。对于决定继续妊娠的已经感染了HIV-Ab的孕妇，为了阻断艾滋病的母婴传播，医学干预可以通过以下三个途径进行：a.通过服用抗病毒药物进行孕期干预。b.生产时采用剖宫产术进行产程干预，降低婴儿感染概率。c.禁止母乳喂养并给新生儿喂服抗病毒药物进行产后干预。同时，为了预防HIV的垂直传播，母亲和新生儿在分娩前后都要服用预防药物。临床应用结果表明，抗病毒药物的使用，可以使艾滋病病毒的母婴传播发生率降低90%，是非常有效的一种干预措施。⑥出生孩子的HIV抗体检测。对于有感染风险的新生儿，及时了解其HIV抗体的状况是非常重要的。当检测发现新生儿的HIV抗体为阳性时，尽管母亲还没有确诊为HIV病毒感染，也表明母亲已经被感染了，应该立即开始抗逆转录病毒的治疗。而对于一岁半以内HIV阳性的孩子，为了排除是母体传来的抗体，可以通过细胞内HIV前病毒DNA的检测进行确诊。
案例3 剩余冷冻胚胎的使用困惑
案例介绍：目前在许多生殖中心的胚胎冷冻库中，存放了许多超过约定保存期限的助孕治疗后的多余胚胎。对于这些冻存的胚胎，患者在签署协议书时对其结局进行了约定，多数夫妻都有将这些胚胎捐献给科学机构用于研究的意愿。但是，由于不知可否成功妊娠与分娩，一般来说他们只是对胚胎的冷冻期限进行了约定，不会当即就签署捐献剩余冷冻胚胎的知情同意书，但表示受孕成功后会就胚胎的处置签署书面授权。但许多情况下是患者成功受孕分娩后，胚胎的冻存期限也到了，患者却“失联”了，他们既不来延长胚胎的保存期限，更不会主动与医疗机构联系签署剩余胚胎的处置授权。为了保守医学助孕的秘密，他们往往变更了自己的联系方式，医疗机构无法找到这些冻存胚胎的主人。如何处理这些剩余胚胎就成为了难题。
问题：
（1）剩余冷冻胚胎的处理权应该属于谁？
（2）如何合理合法使用剩余冷冻胚胎用于科学研究？
分析与评述：
为了获取比自然周期多的卵子，以得到较多可供选择移植的胚胎，在辅助生殖技术助孕过程中有一个重要环节，是使用药物对妇女进行促排卵。因此，在一个促排卵周期就可以获得多个胚胎，使得移植后有剩余胚胎被冻存。这些来之不易的胚胎，在患者成功受孕后，成为了一种可贵的剩余资源，如果可以将其用于科学研究，尤其是胚胎干细胞的研究，将会推进胚胎发育学的发展，造福于人类。但是，由于胚胎所有权属于配子来源的夫妇，其使用必须获得他们的书面授权。通常来说，部分民众对于剩余胚胎的认识有两个极端：其一，胚胎就是帮助自己怀孕的工具，成功妊娠就是目的。只要冷冻期限超过了自己认为的生育保证时间，他们就不去关注了。尽管同意用于科学研究，但那是医疗机构的事，与自己无关。他们不知道，由于胚胎的使用权没有转移，只能将胚胎遗留在医疗机构的液氮罐里。其二，认为胚胎是神圣的生命，只能属于自己，绝不能作为他用，不愿意将其捐献用于科学研究。对待剩余胚胎的这两种极端思想，使得一方面有大量的剩余胚胎躺在液氮罐中闲置，一方面科学研究无法得到充足的优质胚胎。如何及时获得有捐献意愿夫妇的授权，使用剩余胚胎用于科学研究？这是必须要审慎权衡处理的。对于将剩余的冷冻胚胎用于科学研究的问题，有着支持与反对两种不同的观点。
支持的观点认为：只要是辅助生殖技术助孕后所剩余的胚胎，且对剩余胚胎用于科学研究的内容、目的及利益进行了充分告知，患者夫妻双方在冷冻胚胎的知情同意书上签字，有意愿将多余胚胎捐献用于科学研究，即便进行了条件的限制和约定，仍然可以判定为得到了捐献者的初步同意。在约定的保存期限完结后，与捐献人联系未果的情况下，研究者有权将这些胚胎用于原先承诺使用的研究范围。
反对的观点认为：要确保知情同意的真实性与工作的合规性和合法性，是使用剩余胚胎的前提。因此，患者的初步意向不能替代正式的书面同意，他们的自身状态或者家庭情况有可能在胚胎冻存期间发生改变，影响到他们当初的决定，甚或放弃捐献剩余胚胎的意向。科研人员使用剩余胚胎的前提是，获得患者夫妻明确的、完全的书面授予的使用权。因此，从尊重人的伦理学原则出发，为了保证患者夫妻对剩余胚胎的所有权，无论何种原因导致的无法获得患者夫妻对捐献事宜的书面确认，都不能将剩余胚胎用于科学研究。
伦理考虑：
胚胎干细胞具有分化为成体动物的所有组织和器官，包括生殖细胞的潜能，在人类发育生物学、生殖工程学的研究上有着重大意义。这也是当前生物工程领域的核心问题之一。目前，在ART助孕治疗过程中多余的配子和胚胎是进行干细胞研究的主要材料来源。利用这些配子或囊胚获得干细胞进行科学研究，与剩余胚胎的结局无关，不会增加道德风险，符合无损失原则和避免浪费原则，关键是必须征得胚胎的配子提供者真实的知情同意。因此，取得捐献者的书面授权是使用剩余冷冻胚胎进行科学研究的基本条件。
案例4 卵子能够自由买卖吗？
案例介绍：在某网站的论坛出现了一则广告：“某著名学府在读研究生，女，23周岁，身高1.62米，未婚。无家族病史，五官端正，愿为不孕不育夫妇捐出一个生理周期的卵子，条件是10万元人民币，以资助自己完成硕士学业。”
问题：
（1）广告捐卵合理合法吗？
（2）该案例涉及哪些伦理和社会问题？
分析与评述：
当女方为严重的遗传性疾病携带者或患者，或者具有明显的卵子生成障碍、丧失了产生卵子的能力，按照我国人类辅助生殖技术规范，符合接受卵子捐赠的辅助生殖技术助孕指征。因此捐赠卵子帮助这些有生育缺陷又希望生育孩子的夫妇生育，解除不孕症患者的身心痛苦，是符合我国法律和传统文化的，也是普世人道主义的行为。但是，卵子是人类的配子，等同于人类器官，是不可以进行商业买卖的。将卵子用明码实价进行拍卖的行为，对人类尊严是一种亵渎，损害了人类的普世价值观。不得将人体及其部件作为商品交易是世界人体器官移植指导原则的规定。禁止任何组织和个人以任何形式募集供卵者进行商业化的供卵，是我国ART伦理原则的重要条款。该案例以商业广告的形式出售卵子的做法，是与伦理学原则相悖的，也是违反国际国内行业规范的。对于给予或者接受支付的方式交易“人体部件”的行为，应予以禁止。
伦理考虑：
①商业化操作：按照我国行业管理相关规定，捐赠卵子的来源只能够是在ART助孕治疗周期中多余的卵子，买卖是绝对禁止的。但可以酌情给予捐赠者一些必要的补贴，例如误工、交通补贴和医疗补偿等。本案例以张贴广告的形式售卖卵子，是一种明确的金钱交易行为，与伦理学原则是相违背的。
②不利于后代：配子是生殖细胞，是产生新个体的基本遗传物质。配子健康与否，关系到后代的健康。因此，供者的身体状况及家族遗传病是必须经过有资质、有条件的医疗机构进行全面检查，确认合格才可捐献。将卵子赠送作为个人行为来运作，是不可能做到这些的。
③保密与双盲：为了预防实施助孕出生后代有可能带来复杂的社会和伦理纷争，捐卵与受卵者不能直接接触，必须保持互盲，这是我国人类辅助生殖技术规范和伦理原则的要求。此案例中捐卵者通过发布广告出卖自己的配子，公开了自己的信息，无法做到供受双方互盲，不符合辅助生殖技术伦理原则，这种行为不应该得到支持。
案例5 莉莉坚决要求采用ICSI技术助孕
案例介绍：莉莉（化名）与丈夫婚后三年未孕，来某生殖医院就诊。检查发现，莉莉除双侧输卵管阻塞外，无异常发现。其丈夫精液化验及其他孕前检查结果显示，各项指标均在正常值范围内。听说ICSI技术是第二代试管婴儿技术，较常规的体外受精技术先进，莉莉强烈要求采用ICSI技术助孕。
问题：
（1）如何看待ICSI？
（2）应该支持莉莉的显微受精助孕要求吗？
分析与评述：
ICSI是指借助特殊医疗操作仪器，通过卵母细胞的透明切口，将精子引入透明带下，或者直接注入卵母细胞胞浆内完成受精过程，以提高受精率的一种助孕技术。这项技术是男性不育症治疗的一项突破性应用成果，对于那些患有严重的少、弱精或畸形精子症，或者阻塞性无精症的男性不育症患者，目前是唯一有效的治疗技术手段，为他们带来了血脉相传的希望。由于涉及更多的物力、人力，应用成本较高，故每个治疗周期的费用高于常规的体外受精助孕。也有学者的研究指出，使用该技术的潜在风险是可能导致男性子代出现生殖缺陷的问题。由此可见，尽管ICSI技术建立于IVF-ET技术基础上，但并不能简单地认为是比IVF-ET先进的第二代试管婴儿技术，而且它也是有严格适应症的。
伦理考虑：
实施辅助生殖技术是一项医疗手段，必须严格按照适应症来制定适宜的诊治方案，不能为了经济利益而滥用技术。这是人类辅助生殖技术伦理原则对所有生殖医疗机构和医务人员的基本要求。对于ART实施机构来说，尽管做ICSI的收益高于IVF-ET，但应该根据不孕不育患者的不同病症，选用不同的助孕技术。莉莉夫妇不孕不育的原因不是男方的精子输送障碍和质量缺陷，而是由于女性的输卵管阻塞导致卵子的运送障碍。因此，尽管莉莉夫妇强烈要求使用ICSI助孕，但没有使用该技术的适应症，其要求是不可能得到支持的。
案例6 三胎妊娠患者不愿减胎的风险
案例介绍：某夫妇结婚十年无孩子而就诊某生殖医院。妻子36岁，曾在婚后五年早孕人工流产三次，之后夫妻同居未采取避孕措施一直未孕，该夫妇要求采用“试管婴儿”技术助孕。
女性患者从其他医院带来的碘油造影片显示，双侧输卵管完全性阻塞，其余无异常。丈夫检查一切正常。根据该患者的病情和检查结果，医生给其进行了常规的体外受精助孕治疗。胚胎移植28天后超声检查发现子宫内三胎早孕。医生反复叮嘱该患者15天后再次进行B超复查，为了孕妇和妊娠孩子的健康，必要时要进行减胎。之后，医务人员反复电话与患者沟通，但该夫妻都明确拒绝再次到医院检查，更拒绝实施减胎手术，并随后停用原手机号码，不再与该生殖医院的医务人员联系。后经了解，患者怀孕不足七个月就生下了两个女孩一个男孩，体重均在1200克左右，出生后24小时内相继夭折。
问题：
（1）如何进行多胎妊娠风险的告知？
（2）减（灭）胎术的伦理评述。
分析与评述：
目前，为了保证辅助生殖技术治疗可以获得相对满意的妊娠率，通常的做法是一次移植2～3个胚胎。按照我国ART规范，35周岁以上每周期胚胎移植数不超过3个，35周岁以下不超过2个是被允许的。随着ART助孕技术的发展，体外受精的成功率越来越高，一次移植胚胎发生多胎妊娠（二胎以上）的概率也显著增加。有学者研究报道了辅助生殖技术助孕后，发生了显著高于自然妊娠的多胎妊娠率，其可以高达36.9%。该患者就诊时年龄已经超过35周岁，生殖专科医生一次给其移植3个胚胎，没有违反我国辅助生殖技术规范的要求，但由此成为了多胎妊娠的重要因素。由于医生与患者间专业知识的不对称，在助孕的知情同意过程中，医患之间应该尽可能就助孕技术的利弊进行讨论，特别是要告知患者多胎妊娠可能带给孕妇和孩子的风险。
向患者进行多胎妊娠风险的告知，建议从以下四个方面着手：①多胎妊娠增加了妇女的孕期并发症。例如：孕妇由于营养不良而导致贫血，还有严重影响母胎安全的妊娠高血压、妊娠糖尿病、先兆子痫，以及产后出血及产褥感染等并发症。有文献报道双胎妊娠所增加的妊娠期高血压疾病是单胎妊娠的4倍，三胎妊娠的发生率更高。②多胎妊娠增加了胎儿生长发育不良的风险。例如：胎儿生长发育迟缓、胎儿宫内窘迫，出生时体重低于2500克的低出生体重儿、早产儿等。这些并发症使得胎儿各器官发育不良，导致发生畸形、脑瘫等一系列严重的后遗症等。其中较为严重和棘手的并发症是双胎输血综合征（twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS）、双胎反向动脉灌注综合征（twin reversed arterial perfusion syndrome，TRAPS）。特别要提醒患者注意的是，叠加效应及交互效应会在上述各并发症或者合并症之间存在，甚至导致死胎或者出生后死亡，使得胎儿危害风险的严重程度无法预料。③增加了出生后代儿童期的特殊医疗风险。由于胎儿时期就发生了发育障碍，即使能够存活下来，那些出生时体重低于1500克的极低体重早产儿，也会因为发育不良而影响到呼吸系统、神经系统、消化系统，出现一系列特殊临床问题。对孩子的生长发育非常不利。④多胎妊娠增加了家庭及社会的风险。由于这些严重并发症影响了孕妇和胎儿的健康，反复就医不但增加了家庭的经济压力，而且给夫妻双方造成了沉重的心理压力。对社会来说，畸形、脑瘫及中枢神经系统发育不良的胎儿，降低了人口的平均身体素质水平，使得社会资源无法得到公平分配。同时还有远期抚养、护理、孩子的教育费用等系列问题，家庭和社会要为此付出巨大的财力和精力，给家庭和社会带来沉重负担。
伦理考虑和医学建议：
伦理考虑：
为了减少孕妇及胎儿并发症，确保胎儿正常存活和健康发育，对于妊娠过程中发育不良、畸形或者过多胎儿采用医疗技术手段来终止其继续发育，称为选择性减（灭）胎术。由于辅助生殖技术的开展，医源性多胎妊娠较自然妊娠增多，选择性减（灭）胎术在ART临床上的应用也较多，这是为了保障母亲的身体健康、保证其他胎儿可以健康发育、改善助孕结局的重要技术手段。但是，由于要牺牲多余的胎儿，所以也涉及一些不可回避的伦理问题。有关胎儿本体地位及道德地位从来都是争论的焦点。胎儿是不是人？胎儿有没有生命权？对此不同的宗教和不同哲学流派的观点有较大的分歧。一些宗教或者西方国家认为，胚胎以及胎儿都是生命的一个阶段，享有与人同样的人格与权利，必须得到尊重，不能接受选择性减（灭）胎手术。另外也有声音认为，胚胎在未出生之前都属于母体的附属物，不应该赋予其任何地位和权利，母亲可以决定其去留。因此，只要经过了母亲同意，选择性减（灭）胎手术是可以得到支持的。中立的观点则反对为了某种目的而有意终止胎儿生命，但是，由于多胎妊娠可能给母亲及孩子带来巨大的伤害，甚至可能危害到生命，选择性减（灭）胎手术，正是为了尊重更多人的生命权，能够减少继续多胎妊娠对母亲及孩子的严重伤害，给母亲和其他胎儿带来更多、更好的生存希望。因此，选择性减（灭）胎手术是可以得到伦理学辩护的。我们同意此观点，但是，要高度重视选择性减（灭）胎手术的医疗风险，要对孕妇身体情况及妊娠的胎儿情况进行充分评估，本着对生命高度负责的敬畏感，选择风险最小的手术途径及手术方案。我国卫计委颁布的辅助生殖技术规范中明确要求严禁三胎以及三胎以上妊娠，这是为了限制妊娠风险，提高妊娠成功概率的法规保证。作为一个合法、规范的辅助生殖技术执业机构，必须要高度重视，坚决执行。除严格控制助孕周期的一次性移植胚胎个数，减少技术性多胎妊娠，同时，要加强对助孕患者多胎妊娠危害的宣传，告知三胎或三胎以上妊娠可能给孩子和家庭带来的风险。本案例“三个孩子全部夭折”的结局，给辅助生殖机构及助孕夫妇敲响了警钟。
医学建议：
①详尽的助孕多胎风险告知。对于移植了多个胚胎的患者，在移植前，医务人员一定要对患者进行详尽的多胎风险告知（见上），使患者全面认识多胎妊娠带给自己、孩子及家庭的风险和负担，对利弊进行全面评估。
②减胎术是必要的。一旦患者通过检查确认为三胎及以上妊娠，为保障母亲与孩子的安全，必须实施减胎手术。
③产前检查与产前诊断是重要的。孩子分娩时孕妇年满三十五周岁，属于高龄孕产妇，具有较高的生育畸形儿与染色体疾病患儿的风险。要定期进行围产期检查，加强监护。由于是多胎妊娠，无创筛查是不被推荐的。为了排除生育遗传性疾病后代的可能，要强烈建议患者在怀孕四个月时进行羊水穿刺做产前诊断。
案例7 妻子患有不孕症，家人要求接受ART“代孕”
案例介绍：小陈夫妻，因结婚六年未孕来某医院就诊，经检查发现妻子患有严重的生殖系统结核，无法自己怀孕，丈夫精液检查及相关检查结果正常。小陈夫妇因此非常沮丧，家中父母亲得知情况也是焦急万分。由于小陈夫妇是家中的独生子女，双方家庭都迫切希望有个孩子传承家族血脉。为此，在双方家长的操持下，他们想到了“借腹生子”的方法，联系到了一名愿意代孕的女子。相互约定并签署了“代孕协议”，拟定使用小陈的精子，通过辅助生殖技术由这名女子供卵并提供子宫代孕。小陈家庭负责安排该女子接受助孕，并负责医药费及怀孕期间的生活费，并承诺，根据所生孩子的性别付费，男孩为15万元人民币，女孩为10万元人民币。但是要求，一旦孩子出生，即与该女子脱离关系。小陈夫妇带着该女子来到某生殖医院看病，说明自己的情况，要求为他们实施辅助生殖技术代孕手术，但遭到了医生的拒绝。
问题：
（1）对“代孕母亲”的伦理学分析。
（2）试对本案进行伦理学评述。
分析与评述：
采用ART利用自己的子宫甚至配子为他人妊娠并生育后代的女性，被称为“代孕母亲”。这是一种借助医疗技术手段，使婚姻外的男女性怀孕生子的行为，不涉及婚外男女性关系。作为辅助生殖技术中的一项特殊技术，代孕母亲帮助由于子宫严重疾病或者切除子宫的完全不能自己妊娠的女性家庭，孕育了血缘关系更亲于领养的孩子，为她们的家庭带来了快乐和幸福。这些女性选择给他人进行代孕的目的不外乎有两种：第一种，为了获得金钱，即商业性代孕。在许多情况下，代孕属于这一类型。这些女性用自己的生殖器官甚或加上配子为他人代孕，赚取了超过合理补偿的费用，完全将孕育孩子作为了一种商业交易行为。伦理道德不能够容忍这种商品交易“代孕”对人的尊严、人性和人格的亵渎。利用“租借子宫”“替代母亲”等ART技术，利令智昏者干的是买卖试管婴儿的勾当。第二种，属于“利他助人”类型。这种类型的代孕目的完全是为了帮助有需要的人，其过程不涉及金钱报酬。这种“利他助人”型的代孕，代孕母亲可以获得一些医药费、营养费和误工费的补偿。多发生在亲人密友之间，从这点来看，代孕母亲的出发点和行动目的都是为了帮助他人，是可以得到伦理学辩护的。但是它颠倒了人伦秩序，如：谁是孩子的母亲？是代孕的妇女还是养育孩子的妇女？实际上，无论是何种性质的代孕，从社会总体来说，代孕母亲的出现确实引起了诸多的法律问题和伦理问题，给人类的亲子关系、夫妻关系、家庭关系带来了一些困惑。处理不当，会造成孩子的亲情认知障碍，影响到家庭的稳定与社会的和谐，引发远比常规辅助生殖技术助孕复杂和激烈的伦理争议。在立法尚未健全，规制没有到位前，对此进行严格限制是有利于维护人类整体利益的。“禁止实施代孕技术”，是我国《人类辅助生殖技术规范》的明确规定，因此代孕在我国是不受法律保护的。
伦理考虑：
①医院的拒绝是符合我国行业法规的。在我国的《人类辅助生殖技术规范》中，“禁止实施代孕技术”是生殖机构与医务人员必须遵守的技术与行为规范。国家的技术规范是每一个合法医疗机构医务人员的行为准则，是为了防范不当医疗行为可能造成的系列社会与伦理问题。规范中的“禁止”也是生殖机构和从业人员不能触碰的红线。因此，在确定ART的实施方案前，生殖机构的医务人员必须按照规范的要求查验患者夫妇的身份证、结婚证，患者夫妇还要签署遵守法律法规的承诺书，承担作为一个国家公民应该负有的法律责任。人、证不符是不可以实施ART助孕的。
②“代孕协议”是非法的。它是一种商业化交易行为，不会受到法律的保护，也得不到伦理学的辩护。该“协议”赤裸裸地将人类神圣的生育行为与金钱挂钩，将女性的配子和器官以商品的形式予以出租，将妇女当成了生育机器，这是对女性人格的侮辱和贬低，是对妇女尊严的践踏，违反了伦理学生来具有的“平等原则”。
③“代孕协议”将生育不同性别的孩子标明了不同的价格，是典型的性别歧视。在社会生活与工作中，一种性别成员对另一种性别成员的不公平对待，称为性别歧视。特别是男性成员对女性成员的不公平、不平等对待，造成了社会性别歧视。它是本质主义的产物。在很多国家中，某些特定的性别歧视是违法的。在我国，男女平等是国家宪法的基本原则。但是，“男尊女卑”的世俗偏见，在我国农村与少数地区的人群中还具有一定的市场，他们将男孩认作是延续家族香火的唯一希望，使得有些家庭千方百计，哪怕是倾家荡产也要得到一个男孩。本案例陈某家庭对男、女孩标出不同的价格，就是重男轻女陋俗的表现，应该受到社会及伦理学的谴责。
④婚姻内夫妻方可接受ART。在我国，《实施人类辅助生殖技术的伦理原则》和《人类辅助生殖技术规范》是对国家领域内实施的人类辅助生殖技术进行管理的指导纲领，它要求接受ART助孕的人必须是合法婚姻内的夫妻，也只有婚姻内的夫妻才能够接受ART助孕生育后代。守护婚姻家庭伦理关系的底线，这是我们国家所倡导的婚姻家庭道德，是每一个公民应该遵守的。