审视基因治疗之伦理原则
1999年6月，18岁的美国青年盖辛格在父亲的陪伴下到达宾夕法尼亚大学基因治疗研究所的临床试验现场。9月13日，研究者向盖辛格体内注射了基因治疗制品，17日盖辛格不治身亡。盖辛格成为全球第一位因参加基因治疗临床试验而死亡的受试者。盖辛格没有被告知前期实验猴的死亡，也不知剂量的加大；他不知自己血氨偏高，不宜被选为受试对象；他也不知道，课题负责人威尔逊不仅拥有一项与腺病毒载体转移基因有关的专利，还持有资助该研究的Genovo公司的股份，临床试验一旦成功，威尔逊将获得可观的经济回报。威尔逊甚至认为：“即使对盖辛格使用了大剂量，也只有1%的外源基因到达了靶细胞，按理盖辛格不应死于腺病毒。”如此说来，盖辛格之死只不过是一个技术性例外！但盖辛格的死亡并非完全因为技术不成熟。盖辛格之死带来的警示是：只有确立并严格遵守伦理原则，才能尽可能保护受试者的合法权益。
（一）知情同意
“尊重人”是维系受试者权益的基本保证。受试者不应被视为一个试验对象，一份提供科学数据的“材料”，一种实现科学家声望的手段或一台赚取商业利益的机器。受试者，不论他是绝症患者还是无行为能力的人，都是一个独立的个体，有人格、有尊严。他们的尊严和权益不应被剥夺。不论一个基因干预行动的后果如何，“尊重人”都是必须遵循的。对个体生命内在价值的认同就是“尊重人”。尊重人体现在：尊重受试对象的知情权、自主选择权、隐私权，以及维护生命的尊严。当存在疗效显著的医疗手段时，研究者在不充分告知的情况下诱导病人参与基因治疗临床试验，这也是对病人享有的医疗权的不尊重。要保护受试者的权益，首先需要做的是尊重受试对象。
“尊重受试对象”原则主要体现在“知情同意”。知情同意是尊重人的主要体现。“知情同意”概念源于洛克的“自我所有权”和康德的“自主性”。康德主张：道德源于理性而非传统、直觉、良知、情感和同情心。人类用理性去抵御欲望，并具有自由表达意愿和自主行动的能力。知情同意的四个要素：信息的告知、信息的理解、同意和决策的能力以及自愿的选择。尊重一个有行为能力的人自我决定或选择的权利。每个人本身是目的，不仅是他人的手段。当受试者认可研究的目的，并将这一目的当作自己的目的时，对病人的这种“使用”才是可辩护的。与受试者及其家属充分沟通，让受试者本人做出最符合自己的决策，减少事后不必要的医疗纠纷。唯一的例外是，当不遵循该规则时带来的正效用极大。
（二）风险最小化
在生命伦理学语境下，风险最小化意味着一项医学干预行动不能给受试者或病人带来不必要的伤害或者这种伤害不能超过其他可选择的行动。对于基因治疗临床试验而言，这是一种新的试探性的治疗方案，其风险最小化的要求可以适当宽泛些。当病人或者受试者没有其他更有效治疗方案可选择或者是其他常规治疗手段并不能发挥作用的时候，在自主的情况下接受一些略高于常规治疗方案的风险也是可以获得伦理辩护的，但是这种情况下病人或受试者一定要获得完全的知情同意并且通过伦理委员会的审查。应当明确的是，技术的高风险并不必然导致严重不良事件的发生，也不必然导致相关主体的伤害。降低技术风险必须综合考虑所有技术和非技术因素。在基因治疗的研究和临床试验过程中，要努力降低各种技术风险和非技术风险，非技术风险也是体现生命伦理学不伤害原则的内在要求。
基因治疗的风险有许多，其中最直接的可能是危及人和后代的生命。因此，我们在进行任何基因治疗的研究和临床试验的过程中，对每一个细节、每一个程序都要十分谨慎。否则会产生许多我们无法面对的严重后果，比如死亡、畸形、怪胎等等，这种代价是责任主体难以承受的。而生殖细胞系的基因治疗其特殊风险更体现在直接影响到人的生命和健康安全，这同其他医学技术没有区别。虽然我们无法排除后者的所有风险，但却认为它是合法的。风险观点只能作为技术干预人的繁殖的可靠性的必要条件，而非充分条件。在设计和开展儿童基因治疗临床试验中，当风险大于最低风险但又可能带来高的治疗性受益或重大科学发现时，就会出现伦理原则之间产生冲突的情形。[37](https://www.daowen.com)
（三）受益最大化
从《希波克拉底誓言》《赫尔辛基宣言》到国内的伦理准则，“有利”原则均是一项重要的伦理要求。本书没有直接使用“有利”原则，而是选择了一个更具有限定性的表述：“受益最大化”原则。当前阶段的体细胞基因治疗尚且处于临床试验阶段，证明有疗效的临床方案屈指可数，更不要说生殖细胞系基因治疗了，其高风险是显而易见的。在这样的科学-医学背景下，一个有风险和不确定的基因治疗临床方案要想得到伦理上的辩护，必须遵循受益最大化原则。只有这样才能尽可能保护人类受试者的基本权益。
根据生命伦理学的基本原则，任何一项医学干预行动应该努力实现受益大于风险或者是受益最大化和风险最小化。在追求受益最大化的过程中，要充分尊重受试者或病人的利益，具体而言，就是要考虑建立一种规则，以便在实际的临床试验中能够在不同类型利益中确定其优先次序。比如在研究和试验中必须将受试者或病人的治疗性利益放在首位，而科学利益和商业利益次之。必须承认的是，保护患者或受试者的治疗性利益并不是基因治疗临床试验唯一的和绝对的目的，因为任何一项临床试验的开展，其主要目的也包括获取原创性的医学知识。所以，在基因治疗的临床试验中，并不能一味忽视科学性利益，而追求患者或受试者的治疗性利益；也不意味着完全追求科学性利益，而忽略了患者或受试者的治疗性利益，而是必须将两者有机结合起来。但是，当科学性利益和治疗性利益发生冲突时，应该优先考虑治疗性利益。另外，必须明确的是，商业利益不能凌驾于两者之上。鉴于“风险”和“受益”分别属于两种不同类型的概念，有时，为了未来病人整体的利益，研究人员可能会利用研究参与者利他的良好动机或对高新技术盲目乐观的心情。科研人员和伦理审查委员会需要为那些可能会对受试者带来较大风险或伤害的临床研究得到伦理上的辩护。[38]
（四）分配公正
公正原则体现在基因治疗研究中就是做到以下几点要求：①各级伦理委员会在审查基因治疗临床试验的申请方案时必须按照既定程序和标准一视同仁，不得区别对待。②如果参与临床试验的受试者或病人因为试验而受到伤害，有权获得相应的赔偿，包括经济和其他形式的赔偿，而且必须强调赔偿权不得放弃。③国家在对待生物医学资源分配和投入的问题上也必须一视同仁，公平考虑。如果因为资源有限而不能顾及所有的研究和临床试验的时候，应该要确定优先资助的标准和原则。④基因治疗有基本和非基本医疗需求的区分。在实际工作中，对于非基本医疗需求的可以根据个人和家庭的支付能力来分配，而不应该一刀切。
公正原则主要体现在“风险”和“受益”的公正分配方面。公正原则有三层含义：①分配公正，受益和风险的公平、公正和恰当的分配；②回报公正，所得的和所付出的相称或相适应，劳有所得，贡献与报酬相适应就是公正，否则就是不公；③程序公正，要求建立的有关程序适合于所有人，任何人不能例外。在基础研究、临床试验方面的具体分配形式，哪些疾病应进入基因治疗临床试验阶段？选择的程序是什么？公正地分担风险和受益是伦理审查的重点，是病人决定是否参与某项试验的基本因素，也是贯彻“不伤害”和“有利”原则的具体表现。如果对风险和受益缺乏必要的分析和判断，其可能的后果是，对风险和利益的告知不充分，对“风险-受益”比的估计不准确，从而危及受试对象的权益。