急性梗阻性化脓性胆管炎
急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）又称急性重症型肝管炎（ACST），是在胆管梗阻的基础上发生的急性化脓性炎症。这种梗阻完全或趋于完全，故胆内压很高，常并发败血症、胆源性肝脓肿、感染性休克及多器官功能不全或多器官功能衰竭，因而发病凶险、迅速，病死率很高。
一、临床表现
1.夏柯（Charcot）三联征
（1）突发右上腹或剑突下剧烈绞痛，为持续性、阵发加剧，常向右肩及背部放射，伴有恶心、呕吐。
（2）寒战、高热：体温达39～40℃，弛张热；如伴有肝脓肿可持续高热，每天可多次寒战，为细菌及内毒素入血所致。
（3）黄疸：为急剧加重的梗阻性黄疸。检查可见肝内外胆管扩张。
2.Reynold五联征
除上述Charcot三联征外，还包括：①休克：30%～50%的病人发生感染性休克。病人出现心悸、脉率快，常大于120～140/min；呼吸困难，呼吸频率常大于40/min；尿少或无尿；皮肤黏膜发绀，肢端青紫发冷，常并发多器官功能衰竭；出现弥散性血管内凝血DIC时，血小板低于50×109/L, DIC试验阳性；可出现心功能衰竭、呼吸功能衰竭、肾衰竭、肝功能衰竭等多脏器衰竭。②意识障碍：病人伴随高热和休克，常出现不同程度的意识障碍，如烦躁、谵妄、嗜睡、昏迷等，其原因为脑血管痉挛和脑水肿。③腹部体征：右上腹中至重度压痛、反跳痛和肌紧张，少数可因继发胆囊或胆管穿孔而出现全腹膜刺激征。可扪及肿大及触痛的肝和（或）胆囊。
二、辅助检查
（1）血常规：白细胞计数明显增高，通常高达20×109/L以上。中性白细胞核左移。
（2）血生化检查：呈代谢性酸中毒、低钾血症的表现。
（3）肝功能检查：血清总胆红素、直接胆红素升高，ALT、AST升高，谷丙酰转肽酶（7-GT）、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶等升高。
（4）尿常规：尿胆红素呈阳性反应，尿中可出现蛋白及颗粒管型。
（5）B超、CT检查：可见肝内外胆管明显扩张，胆囊肿大，并可见其梗阻的原因，如结石、蛔虫、肿瘤、狭窄等。
三、分型(https://www.daowen.com)
急性梗阻性化脓性胆管炎（AOCS）分为4级。
Ⅰ级：单纯AOSC，三联征加体温39℃，脉搏＞120/min，白细胞＞15×109/L。B超示胆管扩张或有蛔虫、结石，逆行十二指肠胆胰管造影（ERCP）、经皮肝穿刺造影（PTCD）或手术证实胆管高压及脓性胆汁。
Ⅱ级：AOSC休克。低血压，皮肤色泽变化，神志变化，内环境紊乱等。
Ⅲ级：AOSC伴胆源性肝脓肿。弛张热，白细胞高，败血症，难以纠正的内环境紊乱，胆管引流后症状不好转。B超发现肝内脓腔，导向穿刺抽到脓液或经手术证实。
Ⅳ级：AOSC+MOF。临床表现为心功能衰竭（ECG、IVP），成人呼吸窘迫综合征（ARDS），尿素氮（BUN）呈进行性增高，尿量及尿比重变化显著，白蛋白剧降，腹水，肝性脑病，弥散性血管内凝血DIC，消化道出血或应激性溃疡，内环境失控。
四、治疗
（一）非手术治疗
（1）积极的抗休克治疗：AOSC伴有中毒性休克是导致病人死亡的主要原因。因此，积极纠正休克，可以提高病人对手术的耐受性，减轻各重要器官功能损害，是防止出现MOF的主要措施。①补充血容量：为抗休克的基本措施。应立即输液、输血、补充血容量，以提高血压，维持组织的血液灌注，使中心静脉压维持在490～785Pa（5～8cmH2O）。②纠正电解质紊乱和酸中毒：第一为监测病人血清电解质，作血生化和血气分析，根据检验结果作相应的补充和纠正。留置导尿管，监测每小时尿量和尿比重，根据尿量注意补充钾离子。第二为注意纠正酸中毒。纠正酸中毒宜用碳酸氢钠溶液，其作用迅速，效果好。不宜使用乳酸钠溶液，因为肝细胞缺氧，其功能有不同程度的损害，不能将乳酸转变成为可利用的碳酸根。③血管活性药物应用：AOSC病人经扩容、纠正酸中毒治疗后，血压可能升高，组织灌注改善，休克得以纠正。如果休克仍不能纠正，应该应用血管活性药物治疗。其一为β受体激动剂，可解除末梢血管的痉挛状态，改善微循环，增加回心血量及组织的血流灌注。常用药物有多巴胺、异丙基肾上腺素等。其二为α受体激动剂：已极少单独使用，多与多巴胺联合应用。其三为当输液量很大，心功能受到一定损害时，可应用毛花苷C治疗。④皮质类固醇药物：肾上腺类固醇药物能阻断α受体激动，解除末梢血管痉挛，使血管扩张，降低外周阻力，改善微循环，同时增强心肌收缩力，增加心排血量，增强血管对升压药物的反应。皮质类固醇还能保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂；增进线粒体的功能，防止白细胞凝集。改善毛细血管通透性，减少渗出，有助于炎症消退，减轻细菌内毒素对重要脏器的损害，有利于纠正休克。一般临床上宜大剂量使用，如氢化可的松200～300mg或地塞米松1～3mg/kg，加入液体中静脉滴注。
（2）抗感染治疗：控制感染是治疗AOSC的主要治疗，应合理选用抗生素。①选用广谱抗生素，既抗革兰阳性（G+）又抗革兰阴性（G-）菌。②选用抗需氧菌和抗厌氧菌的药物。③对有肝肾功能障碍者，特别是老年病人，尽可能选用对肝、肾毒性小的药物。④根据血培养、胆汁培养和药敏结果，选用对细菌敏感的抗生素。⑤在有胆管梗阻时，抗生素在血清中浓度比胆汁中浓度更为重要。因为胆汁淤积影响抗生素在胆管的排泄，控制败血症则更为重要。只有当解除胆管梗阻，行胆管引流术后，某些抗生素如头孢哌酮或头孢噻甲羧肟等才能获得胆汁中的适当浓度。⑥临床上常首选头孢菌素、甲硝唑以及氨基糖苷类药物联合应用。
（3）全身支持治疗：预防和治疗多器官衰竭（MOF）：在积极抢救休克的同时应注意全身支持，有利于全身情况的改善，提高病人对严重感染的抵抗力。可少量多次输入新鲜血浆、白蛋白等。AOSC发生MOF较为多见，因此如何保护重要器官的功能，及时发现和治疗MOF成为减少AOSC病死率的重要内容。①肝功能衰竭：AOSC病人应及时观察肝功能、血氨的变化、黄疸、精神状态、肢体震颤、腹水等，以便早期发现肝功能衰竭。应注意，其一，停止使用对肝脏有害的药物；其二，口服肠道抗生素抑制肠道细菌，减少内毒素的吸收；其三，静脉输入GIK溶液，给予能量、肌苷、白蛋白、支链氨基酸、精氨酸、谷氨酰胺、谷氨酸钠等。②肾衰竭：休克、感染中毒、高胆红素血症等可导致肾脏损害。当休克纠正后。仍然少尿、无尿，则预示急性肾衰竭。在补足血容量后间断使用利尿药，有利于毒性物质的排泄，可起到保护肾功能的作用。其一，在少尿期、无尿期应限制水分的摄入，其补液量应为隐性失水量（700mL）+尿量+异常失水量-内生水（450mL）。可给予大量呋噻米以及酚妥拉明（苄胺唑啉）等。其二，密切监测血清钾离子、尿素氮、肌酐，必要时可进行血液透析。其三，多尿期应注意水、电解质平衡，防治感染等。③心功能衰竭：其一，进行心电监护；其二，应用保心药物，如高渗糖、辅酶A、肌苷等；其三，应限制液体的输入，注意调节输液速度，适当应用强心药物等。④呼吸衰竭：AOSC的呼吸衰竭主要表现为肺水肿、ARDS（成人呼吸窘迫综合征），应注意防治。⑤弥散性血管内凝血（DIC）：其一，低分子右旋糖酐和肝素合用有较好的效果；其二，输入新鲜血液，给予维生素K1、6-氨基己酸等药物治疗。
（二）手术治疗
（1）手术治疗原则：①紧急胆管减压，解除梗阻，引流胆管，控制胆管感染。②手术应简单有效，以挽救病人生命为目的。
（2）手术指征：病人在行非手术治疗或观察期间，出现下列情况之一，应考虑及时行手术治疗：①使用大量广谱抗生素后，仍有持续性腹痛，体温在39℃以上，黄疸加重者。②上腹肌紧张、压痛明显，且呈进行性加重者。③肝脏压痛或有明显肝区叩击痛者。④血压开始下降，脉压差变小者。⑤出现表情淡漠、反应迟钝等精神症状者。⑥老年病人代偿力较差，容易发生MOF，应尽早手术。
（3）手术方式：①基本手术方式为胆总管切开引流术。术中取出结石、蛔虫等解除梗阻。如肝外胆管有狭窄，应剪开狭窄，取出狭窄以上的结石，并充分引流狭窄以上的肝管。②对并发胆囊积脓、胆囊结石者，可同时做胆囊切开取石术和胆囊造瘘术，不必强求切除胆囊。③一般不宜采用单纯胆囊造瘘术治疗AOSC，因为胆总管内梗阻因素未解除，加之胆囊管细小，炎性水肿后易被堵塞，造成引流效果不佳，影响预后。④如果术中发现胆源性肝脓肿，对较大的脓肿，应行脓肿引流术。⑤术中不宜行胆管造影术，以防增加胆管内压，使感染扩散，加重病情。