急性胆囊炎
急性胆囊炎是常见的急腹症之一，多为急性结石性胆囊炎，常于中年以后发病，男女发病率之比为1:2～1:3。随着人民生活水平的提高，膳食结构的改变，导致胆囊结石发病率增高，相应的急性结石性胆囊炎的发病率也呈增高趋势。近年来，国内急性无结石性胆囊炎有增加趋势，占急性胆囊炎总数的2%～12%。
一、病因
急性胆囊炎按胆囊内有无结石，分为急性结石性胆囊炎和急性非结石性胆囊炎。
急性结石性胆囊炎的发病主要是由于结石阻塞胆囊管，造成胆囊内胆汁潴留，继发细菌感染而引起的急性炎症。胆囊流出道阻塞，胆汁排出受阻，从而滞留浓缩。高浓度胆汁酸的细胞毒性，造成黏膜细胞损害，引起黏膜的炎症水肿，甚至坏死。嵌顿的结石也可直接损伤受压部位的黏膜引起炎症。另外受损的胆囊黏膜细胞释放的磷脂酶可促使胆汁中的磷脂酰胆碱转变为溶血磷脂酰胆碱，后者是一种毒性复合物，又可引起进一步的感染。正常情况下胆囊内胆汁并无细菌生长。急性胆囊炎时，致病菌可经胆管逆行或经血循环及淋巴途径侵入胆囊。在急性胆囊炎时，胆汁或胆囊壁细菌培养阳性率为50%～70%，胆囊内胆汁的细菌计数往往≥106cfu/mL（每毫升菌落生成数）。细菌种类多为革兰阴性杆菌，最常见的是大肠埃希菌，厌氧菌感染亦较常见，其他有链球菌、克雷伯菌、葡萄球菌、伤寒杆菌、粪链球菌等，少见的有副流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、产气杆菌等，有时亦可发生梭状芽孢杆菌感染，使胆囊的囊腔、囊壁甚至周围间隙积气，称为急性气肿性胆囊炎。单纯的胆囊梗阻并非一定导致急性胆囊炎。
急性非结石性胆囊炎在国内较少见，国外报道发病率占急性胆囊炎的9.5%～20%，尤以有心血管疾病的老年男性病人居多。此病病人有急性胆囊炎的临床表现及病理改变，但无胆囊结石。急性非结石性胆囊炎的病因尚未完全清楚，大多发生在手术、创伤、肿瘤及危重病人和长时间的TPN治疗病人。急性非结石性胆囊炎病情发展迅速，病情危重复杂，胆囊易发生坏疽穿孔，死亡率高。一般认为应激反应所致神经内分泌因素的改变，导致胆囊收缩功能降低，胆汁潴留刺激胆囊黏膜的急性介质分泌；低组织灌注使胆囊壁局部缺血及胆囊黏膜抵抗力下降，在此基础上发生细菌感染，从而发生急性胆囊炎。长时间的TPN，肠道失去食物刺激，从而缺乏肠激素之一的CCK，使胆囊收缩频率失调，造成胆汁滞留，形成胆泥，可引起急性非结石性胆囊炎。Warren根据病因、临床特点及病理过程，将非结石性胆囊炎分为三型：Ⅰ型发生在肿瘤或急性重症疾病的住院病人，死亡率高（45.8%），主要发生在男性（75%），术前诊断率为50%；Ⅱ型无上述病理基础，表现为急性胆囊炎的症状，死亡率仅5%，多发生在年龄较大的病人，术前诊断率高（90%）；Ⅲ型与非结石性因素梗阻有关，具有中度死亡率（23.1%），而术前诊断率最低（15.4%）。
二、病理
急性胆囊炎的病理学变化过程，取决于胆囊颈管梗阻的程度、细菌的毒力、机体的抗病功能及诊治是否及时和正确。
炎症初期，为急性单纯性胆囊炎，胆囊肿大，黏膜充血水肿，黏液腺分泌亢进，渗出增加。此时及时治疗，炎症可逐渐消退。若疾病进一步发展，演变成急性化脓性胆囊炎，胆囊全壁被炎性细胞浸润，浆膜层出现脓性渗出物。如果胆囊颈管梗阻仍不能解除，炎症得不到控制，胆囊内压力持续上升，胆囊壁血循环障碍而缺血坏疽，成为坏疽性胆囊炎，易在胆囊底部和颈部造成穿孔，引起急性弥漫性腹膜炎或胆肠内瘘。急性胆囊炎的病理改变起于黏膜，后波及全层，根据病变程度分为单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎。急性胆囊炎治疗不彻底，则可迁延成慢性。
三、临床表现
1.症状
病人多有胆管疾患的病史。常由一些诱因引发，如饮食不当、油腻饮食、饱餐、过劳、受寒、精神因素等。睡眠时体位改变，胆囊内原来浮在胆汁中的结石易移至胆囊颈部造成胆囊流出道梗阻，因此急性结石性胆囊炎常在夜间发作。
（1）腹痛：胆绞痛是特征性症状，常由胆囊管被结石阻塞引起。疼痛的部位多在右上腹，也可在中上腹。疼痛呈阵发性加重，并可放射至右肩或右背部。随继发细菌感染，右上腹痛持续加重。
（2）恶心、呕吐：疼痛发作时常伴恶心、呕吐，但一般并不严重，主要是由于胆囊壁平滑肌强烈收缩所致，经抗感染和解痉药物治疗后可在短期内获得缓解。如不缓解或变得更加严重，应考虑胆囊结石进入胆总管内或继发胰腺炎的可能性。
（3）发热：病人一般无高热，体温在38℃左右，无寒战。若病情发展，出现继发细菌感染，在化脓性胆囊炎阶段可出现高热和寒战。
（4）黄疸：10%～25%病人有轻度黄疸。这可能是胆色素通过受损的胆囊黏膜进入循环或邻近炎症引起Oddi括约肌痉挛所致。也可能是胆囊内结石排入胆总管引起阻塞造成。
2.体征
检查时病人有右上腹饱满，呼吸运动受限，右上腹压痛和肌紧张，墨菲征阳性。约40%病人可触及肿大的胆囊，肿大的胆囊在肋缘下呈椭圆形，随呼吸上下移动，并有明显触痛。胆囊张力的大小对选择手术时机很有意义，高度紧张的胆囊常提示胆囊内压力高，发生坏疽和穿孔的危险性大，需早期行手术治疗。如大网膜包裹形成胆囊周围炎性团块时，则右上腹肿块触诊不清，活动度也受限。
急性非结石性胆囊炎的临床症状和体征和急性结石性胆囊炎相似，但常不典型，且病情发展迅速，并发症发生率高。
3.实验室检查
白细胞及中性粒细胞轻中度增高，白细胞计数一般在（12～15）×109/L。如果白细胞计数超过20×109/L，常提示有严重并发症发生。老年病人由于机体反应性差，白细胞变化可不明显或仍在正常范围。肝功能检查约有20%的病人出现血清胆红素轻度升高。如果血清胆红素值超过5mg/dL，常提示有胆总管结石。有的病人可有血清转氨酶略微增高，这可能是由于胆囊炎症波及肝脏造成轻度肝功能损害引起的。急性胆囊炎的病人可有血、尿淀粉酶增高，但一般为轻度升高，若升高明显，应考虑胆源性胰腺炎的可能。
4.影像学检查
（1）腹部平片：由于胆囊结石大多数透光率高，仅有10%～15%的胆囊结石因含钙量高，可呈现阳性影像。因此，腹部平片或透视对诊断帮助不大。但X线平片有时可显示肿大的胆囊及炎性肿块的软组织影以及气肿性胆囊炎时可见到胆囊炎及胆囊周围的气体影。此外，尚有一些间接的X线征象，有助于急性胆囊炎的诊断，如胆囊下方小肠扩张，充气等反射性肠淤积症。
（2）B超：由于B超具有简便、安全、无损伤的优点，且可在床边进行监测，故为急性胆囊炎诊断的最常用方法，确诊率可达80%～90%。急性胆囊炎的B超声像图的主要表现有：①胆囊呈圆形或椭圆形肿大，且横径增加比纵径增加更具诊断意义。②胆囊壁弥漫性增厚，呈高回声，其间出现间断或连续的弱回声带，形成胆囊壁的“双环征”。③多伴有胆囊结石，往往嵌顿于胆囊颈管部。④胆囊收缩功能差或丧失。⑤胆囊积脓时，胆囊切面无回声区内出现稀疏密集的分布不均的细小或粗大回声斑点，呈云雾状。⑥胆囊穿孔时，可显示胆囊壁的局部膨出或缺损，以及胆囊周围的局限性积液。
（3）CT：CT扫描不常用于诊断急性胆囊炎，但国外一些研究发现CT较B超诊断急性胆囊炎更为有效。Aoun研究了14例经手术证实的急性胆囊炎病人的CT特征，发现胆囊周围脂肪线是急性胆囊炎最常见的CT表现，其次为胆囊膨大。Paulson研究29例经手术证实的急性胆囊炎病人的CT图像，最常见的表现依次为胆囊壁增厚、胆囊周围脂肪线、胆囊膨大、胆囊周围积液、浆膜下水肿、密度增高的胆汁及黏膜脱落，当上述表现存在时，可诊断为急性胆囊炎。
（4）MRI：国外研究表明，MRI在诊断急性胆囊炎方面要优于B超及CT。MRI的表现基本上同CT与B超，需要提出的是胆囊壁增厚在TWI显示更好。国外有报道胆胰造影磁共振成像（MRCP）发现壁内高信号增强影诊断急性胆囊炎具有较高的准确性，而且能发现胆囊外其他胆系疾病，如胆总管结石诊断率明显优于B超及CT，认为MRCP在急性胆囊疾病术前检查中有可能取代CT和内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）。
（5）胆管核素扫描：胆管核素扫描是一种简单、安全、可信度高的检查方法，准确率在95%以上，而且在血清胆红素上升到20mg/dL仍可应用。最常用的造影剂为99mTc二异丙脂，如PIPIDA和DISIDA。核素扫描可以用来评价胆囊管是否通畅，正常人一般在注射99mTcDISIDA后1小时内可见胆囊显影。急性结石性胆囊炎的病理改变是胆囊管阻塞，因此在1小时内胆囊显像者可排除急性胆囊炎的诊断。如果3小时以内胆总管及近侧小肠已显像而胆囊仍未显像者提示胆囊管有梗阻，如在注射3～5小时后胆囊延迟显像，则表明胆囊收缩功能丧失。
四、治疗
（一）非手术治疗
急性胆囊炎早期阶段若无严重并发症出现，应在严密观察下，先行积极有效的综合性非手术治疗。由于抗生素研究的不断发展，为治疗急性胆囊炎提供了重要条件。经非手术治疗，80%～85%的病人能得到缓解。而且，在非手术治疗期间，密切观察病情，深入了解病史，有助于更好地判断病情，做好充分的术前准备工作。非手术治疗主要包括如下几种。
（1）抗感染：应选用针对性强、抗菌谱广、毒性反应小、血和胆汁中浓度高的抗生素，以抑制胆管内需氧菌和厌氧菌的生长，防止感染向全身扩散。临床上常选用的有氨苄西林、氨基糖苷类抗生素及甲硝唑。另外，第二代、第三代头孢菌素具有强大的抗菌作用，并经胆汁排泄，更适宜于急性严重感染的胆囊炎病人。
（2）禁食，胃肠减压：禁食是必要的。对病情较重或伴有呕吐的病人，留置胃管持续减压可减少胃液、胰液的刺激和胆囊痉挛的发作。
（3）解痉止痛及对症处理。
（4）纠正水、电解质和酸碱平衡失调。
（5）严密观察病情变化：包括全身和局部症状、体征的变化及了解各器官的功能，充分评估病情，考虑手术的病人应积极做好术前准备。
（二）手术治疗
1.手术时机
（1）急诊手术：急性胆囊炎已穿孔并发生胆汁性腹膜炎，或胆囊化脓坏疽有穿孔趋势者；或急性胆囊炎伴结石嵌顿于胆囊颈和胆囊管，右上腹疼痛剧烈，难以忍受者；病人全身中毒症状明显，高热、白细胞计数升高，已有休克倾向者；急性结石性胆囊炎伴有急性梗阻性化脓性胆管炎者，行急诊手术治疗，已为共识。
（2）早期手术：胆囊结石伴急性胆囊炎经抗炎、补液、胃肠减压等积极治疗后，腹痛无缓解，腹部压痛和反跳痛不见减轻者；B超检查显示胆囊无明显萎缩及胆囊周围无液性暗区者；发病在72小时内，应早期手术治疗。(https://www.daowen.com)
（3）延期或择期手术：急性结石性胆囊炎是延期还是择期手术治疗，目前仍有争议。有学者认为，急性胆囊炎经抗感染治疗后，症状虽缓解，但局部充血、水肿，解剖结构不清，胆囊三角区难于解剖游离，无法顺利切除胆囊而被迫行胆囊造口术，而且手术出血多，也易误伤邻近脏器。因此主张，急性期尽量非手术治疗，待炎症消退后3～6个月再择期行胆囊切除术。另有学者认为，结石性胆囊炎虽有各种非手术治疗，如体外震波碎石、口服溶石剂溶石、中西医结合排石等，均难得到稳定有效的结果，非手术综合治疗结石性胆囊炎就会使病人反复多次就医和住院，不仅给病人身心造成很大痛苦，而且增加经济负担。胆囊反复感染，与周围组织粘连严重，胆囊纤维化萎缩，给手术增加困难。因此主张急性胆囊炎采取早期手术，即入院后经抗感染治疗，炎症高峰期稍过，完成必要的术前检查，复查B超，只要不存在胆囊周围炎或胆囊三角完全不清晰，即可行手术治疗，若胆囊周围炎明显，一般认为炎症控制3～6个月再手术，较为稳妥。对反复发作的慢性胆囊炎、胆囊壁明显增厚，胆囊的浓度和收缩功能明显减退，引起长期消化不良症状或因反复发作影响日常的生活和工作者，胆囊管发生结石梗阻，引起胆囊积水或慢性萎缩性胆囊炎，胆囊结石疑有胆囊恶性肿瘤，均应行择期手术。
2.胆总管探查指征
胆总管探查术是常用的一种胆管手术，它既是一种检查方法，又是一种治疗手段。胆总管探查的指征既包括术前检查，又包括手术中发现。胆总管探查的指征包括：①病史中有典型胆绞痛、寒战发热，尤其是有黄疸病史者；②B超检查发现胆管内有结石光团和光点伴声影，胆管扩张、囊状影像；③其他影像学检查发现胆总管或1～3级肝内胆管扩张或狭窄，胆管内有充盈缺损（结石、蛔虫或肿瘤）；④十二指肠引流中查到胆色素颗粒或胆固醇结晶，或有脓细胞者；⑤胆总管内触到结石、蛔虫或肿瘤；⑥胆总管扩张，直径在1.5cm以上；⑦胆总管坏死、穿孔；⑧胆总管管壁增厚，硬变；⑨胆总管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁或胆汁内有泥沙样胆色素颗粒或沉淀；⑩胰腺特别是胰头肿大，胰体显著增厚或在胰腺管区触到结石或肿块；胆囊内有多个小结石，胆囊管扩张，或胆囊管断端处发现结石；胆囊和胆管畸形，胆囊萎缩而胆囊管扩张短缩；术中B超或胆管造影显示胆管内有结石、蛔虫或肿瘤负影、胆管狭窄、扩张或解剖位置异常等。
3.手术方法
（1）胆囊切除术：胆囊切除术是急性胆囊炎的常规术式和主要方法。多数资料表明，在48～72小时施行手术，并不增加操作技术方面的难度，术后并发症及死亡率与择期手术相比，并无显著性差异。而在72小时后施行手术，则并发症及死亡率明显增加，这包括一些因发生了严重并发症而行急诊手术的病人。这是因为，急性胆囊炎早期的病理改变主要为胆囊壁的充血水肿和增厚，并不妨碍肝门部重要结构的显示，而胆囊床因炎症和组织水肿，组织较脆，较易行胆囊切除。
根据胆囊病理改变的不同，可采用不同方法完成胆囊切除，即顺行法、逆行法、顺逆结合、胆囊部分切除及黏膜烧灼等。顺行式胆囊切除术适用于胆囊炎症不重，胆囊颈及Calot三角无明显炎症水肿，局部解剖较清晰者。该法优点为先处理胆囊动脉，分离和切除胆囊过程中出血少。而对于炎症较重，周围粘连较多，胆囊三角区解剖不清者，为避免医源性胆管损伤，应采用逆行式胆囊切除术，即从胆囊底部开始解剖，操作中应轻柔。此外，胆囊的多发小结石，可能由于操作中的挤压使胆囊内小结石进入胆总管，故胆囊切除后应注意探查胆总管。目前，临床中更多采用的是顺逆结合法，不仅有利于防止术中胆管损伤，还可防止胆囊内小结石因术中操作被挤压滑入胆总管的弊端。对于胆囊颈部与周围致密粘连而无法分离时，可做部分胆囊切除术，对残留的黏膜经搔刮后再用苯酚和5%碘酊烧灼，然后直视下缝合胆囊管口或行内荷包缝合，对于难切除的胆囊，是一种有效而实用的方法。
国内外已普遍开展急性胆囊炎的腹腔镜手术，临床研究及文献报道也比较多。国外一项研究将急性胆囊炎组和慢性胆囊炎组的腹腔镜胆囊切除术情况作比较，除中转开腹率在急性胆囊炎组较高外，手术时间、住院天数及并发症率并无统计学的差异。另一项前瞻性研究，将急性胆囊炎随机分为开腹手术组和腹腔镜手术组，两组平均手术时间及并发症率无显著差别，而术后住院天数腹腔镜组明显少于开腹手术组（该研究腹腔镜组中转开腹率为15%）。腹腔镜胆囊切除术应在急性胆囊炎确诊后马上进行，最好在发病3天内进行，发病3天后手术与3天内手术相比，手术难度与中转开腹率明显增加，并发症发生率也增高。影响完成腹腔镜切除术的主要因素为：①非结石性急性胆囊炎，因胆囊壁表现为严重坏死改变，周围组织特别是Calot三角常有严重的水肿致解剖关系不清，腹腔镜手术极为困难，故对非结石性胆囊炎一般不考虑行腹腔镜胆囊切除术；②急性病程持续的时间，一般在3天内手术成功率比较高；③经输液、抗炎等内科处理后，症状、体征能在数小时内明显缓解者，手术一般困难不大；而对临床上出现高热（体温＞39℃），白细胞计数超过20×109/L，经内科综合治疗后症状、体征不能缓解或反而加重者，腹腔镜手术失败率则明显增加，一般只行传统开腹手术。
（2）胆囊造瘘术：对一些危重急症病例，由于发病时间久或全身情况差无法完成胆囊切除而病情又不允许继续非手术治疗时，胆囊造口术仍不失为有价值的治疗方法，它可使病人安全度过危险阶段，为二期根治手术创造基础。胆囊造瘘术主要适用于：①病程在3天以上，出现胆囊周围脓肿、胆囊坏疽、穿孔，腹膜炎。②老年病人，有重要器官的严重病变，不能耐受胆囊切除术。③病情危重者，要求采取尽量简单手术者。④病情重的急性非结石性胆囊炎。胆囊造瘘术可分为传统的开腹手术及超声引导下经皮胆囊穿刺置管引流术。后者在国外目前报道较多，认为对严重的急性胆囊炎病人是一种安全、有效、简便的方法，尤其适用于高危病人及老年病人，应作为老年重症急性胆囊病人的首选方法。经皮胆囊穿刺置管引流术后，病人临床症状常可迅速缓解。常见的并发症有结肠损伤、气胸、胆汁性腹膜炎、出血、导管脱出等，但一般发生率很低。该法应在诊断明确的前提下进行。术后应严密观察，防止并发症的发生。经皮胆囊穿刺置管引流不仅有治疗作用还有诊断作用，既可经导管造影了解胆管情况，又可作为全身性感染来源的评价，如在引流48小时后症状无缓解，应考虑合并急性胆管炎及胆囊坏死。
胆囊造瘘术后2周，当胆管内感染已被控制时，可经造瘘管行胆管造影。胆囊造口术后3个月应行二期胆囊切除术，但对于高龄病人，胆囊有残石或伴有其他疾病不能行胆囊切除术时，有条件可通过瘘管取出胆囊结石。对于无残石、无症状的高龄并且不能耐受手术的病人，不应强求二期切除胆囊。胆管内结石可通过联合内镜行Oddi括约肌切开经胆总管取石。原则为避免日后胆管症状复发。
4.胆囊切除术的并发症及其处理
（1）出血：急性胆囊炎局部充血、水肿，手术游离时易于出血，或因反复发作、胆囊纤维化萎缩，Calot三角区结构显示不清，很难显露胆囊动脉；或胆囊部分位于肝内，手术时易损伤肝包膜及肝实质；或因合并肝硬化，胆囊周围静脉曲张，以上情况下行胆囊切除术，很容易造成出血。此时最重要的是要细致地解剖Calot三角，显露胆囊动脉，结扎、切断。若术中遭遇难以控制的出血，切勿忙乱，更不要盲目钳夹或缝合出血区，可先用纱布垫暂时压迫止血，最好采用改良的Pringle法（即以左手伸入Winslow孔，拇指压迫肝门三联区）阻断第一肝门血供。吸净积血，边移去压迫物边吸引，发现出血点，用无操作组织钳准确钳夹、缝扎或结扎，达到有效止血，且不损伤邻近重要脏器的目的。胆囊床的渗血，也可用吸收性明胶海绵、止血海绵、凝血酶等局部覆盖止血。应用各种止血方法均无效仍广泛渗血不止，用纱条填塞止血，也不失为挽救病人生命之举。
（2）肝外胆管损伤：是胆囊切除术的严重并发症之一，发生率为0.3%～0.5%。常发生于Calot三角粘连，解剖不清时。胆囊结石嵌顿于胆囊颈或Hartmann袋，压迫胆总管，胆囊管汇于胆总管的位置异常，因而：①最常见的是处理胆囊管时过于用力牵拉而误扎或误切胆管。②在胆囊管起始部盲目钳夹结扎了胆管。③过度分离引起胆管缺血性狭窄。④探查时，操作粗暴引起起始部盲目损伤。
术中一旦发生胆管损伤，应力争一期修复成功。其修复方式应根据损伤部位、程度、类型和近端胆管情况而定。①部分或完全缝扎，应拆开缝线，观察胆管通畅情况，证实胆管有无损伤。②部分损伤行纵向切开整形，横向结扎缝合修复，胆管内置一合适直径的T形管支撑引流3～6个月。③完全横断伤：将两断端游离、整形后，保持胆管血供良好，然后黏膜对黏膜端端吻合，吻合口应通畅而无张力，将适当直径的T形管置于吻合内，支撑引流3～6个月。④胆管损伤较重，缺损过长，对端吻合困难时，可将远端胆总管结扎或缝合封闭，近端与空肠行Roux-en-Y吻合，或与十二指肠行端侧吻合。吻合时亦要求黏膜对黏膜，要求吻合口直径＞2cm，且无张力。吻合后，胆管内亦用T形管支撑引流3～6个月。如术中未能及时发现，术后出现梗阻性黄疸或腹膜炎已超过72小时，则常只能先做外引流，待炎症消退后3～6个月再次手术。
（3）胆瘘：10%～20%的人解剖上存在右副肝管。胆囊切除时，若不慎切断右副肝管，且未予结扎，术后出现胆瘘，又未被及时发现，均可能造成术后胆瘘。少量胆瘘，可经腹膜吸收或经腹腔引流管排出。低流量（200mL/d以下）胆瘘，引流较长时间后，可以愈合；若引流不畅，而致胆汁性腹膜炎或膈下脓肿，往往需再次手术，再次手术的目的应以引流胆汁为主。引流量超过200mL/d者，经造影胆瘘与功能性胆管相通者，在做好充分的术前准备下，一般应在引流3个月后行再次手术。
（4）胆囊残株炎：胆囊切除时，由于粘连严重、解剖困难，尤其是壶腹部结石或胆囊嵌顿性结石，胆囊管显示不清，残株遗留过长，黏膜又未处理，日后逐渐扩张使胆汁淤积或感染，并可发生结石。尤其是胆总管下段有结石或狭窄梗阻时，出现原有的胆囊炎症状，常需再次手术，切除过长的胆囊残株。
（5）胆囊切除术后综合征：胆囊切除术后4%～5%的病人仍有症状或新的主诉。究其原因，一类是胆管功能紊乱或伴有其他系统疾病，如术后胆管压力异常升高，胆汁流动障碍，或因溃疡病、慢性胰腺炎、冠心病等所表现的症状。这类征象往往经药物治疗可缓解。另一类是胆管器质性疾病，如残留的胆石、胆囊管残株炎及结石、狭窄性乳突炎、胆管损伤等。此类疾病应做详细检查，如能得到确诊，往往需再次手术治疗。
五、并发症
急性胆囊炎如果得不到及时的治疗，病情不断加重，则会出现严重并发症而危及生命。
（一）急性胆囊炎的并发症
除了感染播散造成败血症和脓毒血症肝脓肿和继发性胆总管结石、胆源性胰腺炎外，胆囊本身的并发症主要为胆囊坏疽和胆囊穿孔。
（1）胆囊坏疽：急性胆囊炎病情加重可出现胆囊壁的一处或多处全层坏死，胆囊壁坏疽的范围可为小片状的，也可以为大面积坏死，常为胆囊穿孔的前驱。临床上老年人多见，表现为持续性的剧烈腹痛，腹膜刺激征，胆囊肿大且张力增高，全身中毒症状明显，体温常常达39～40℃，寒战，白细胞计数显著增高等。但有些老年病人出现胆囊坏疽时症状并不明显。
（2）胆囊穿孔：发生率为6%～12%，是一种严重并发症，在老年病人急性胆囊炎穿孔率比一般人要高些，因为老年人的血管有退行性改变，可以累及胆囊组织。胆囊穿孔的时间可早起到病后3天或延迟到病后的第2周。穿孔的部位多在胆囊底部，因该处壁薄，血液循环欠佳，其次为胆囊颈、胆囊壶腹、胆囊体部等处，有时亦可发生在由罗-阿窦所形成的薄弱部分。穿孔有3种类型：穿孔局限化形成胆囊周围脓肿；伴有弥漫性腹膜炎的游离穿孔；穿入邻近的空腔脏器，形成内瘘。①胆囊周围脓肿：胆囊周围脓肿是穿孔最常见的形式，多由于胆囊周围组织粘连及被邻近器官如大网膜严密包裹，穿孔时形成胆囊周围脓肿。在临床上，当急性胆囊炎的症状、体征进展，出现明显的全身感染症状，发热、白细胞计数升高，特别是在右上腹触及压痛明显的肿块时，应怀疑此并发症。②弥漫性腹膜炎：发生率为1%～2%，多数是因为供应胆囊的血管或主要分支受到结石的压迫，或胆囊动脉的栓塞，使胆囊壁出现局限性缺血，短期内发生坏疽、穿孔，胆囊与周围未形成粘连。临床表现为局限性疼痛的病人，疼痛和压痛突然扩散到腹部其他部位，出现腹膜炎的体征。③胆囊内瘘：如果急性炎症的胆囊与邻近的胃、十二指肠、横结肠或胆总管粘连，在某些脏器的粘连侧发生坏死、穿孔并与空腔脏器相通，形成胆囊内瘘。胆囊与消化道形成内瘘后，压力随之下降，部分结石伴随脓性胆汁流入消化道，临床上感染症状与胆囊梗阻症状随之缓解，胆囊结石随瘘口排出。如结石相当大，进入肠道侧结石，则可能阻塞小肠，引起肠梗阻症状。胆囊胃瘘时，结石进入胃腔可被呕吐排出，胆囊结肠瘘时，结石进入结肠可能随粪便排出。胆囊胆总管瘘或十二指肠瘘有可能形成胆管梗阻或急性胰腺炎。然而，更多的胆囊内瘘并无特殊症状，而是在有症状的胆囊疾病行胆囊切除术时才偶尔发现。
（二）急性胆囊炎并发症的治疗
（1）胆囊坏疽：当临床怀疑胆囊坏疽时，应在做好充分术前准备的条件下，及早行手术治疗，胆囊切除术仍是最好的方法，传统开腹手术较为安全，一般不采取腹腔镜手术。在组织解剖关系不清，伴有其他严重疾病或病情严重时，应积极考虑胆囊造瘘。
（2）胆囊周围脓肿：不宜强行做胆囊切除术，局部引流是主要的治疗方法，胆囊造瘘术较为安全。3～6个月后择期行胆囊切除术。当病人病情较重或伴有其他严重疾病，经皮胆囊置管引流更适宜。
（3）弥漫性腹膜炎：只要怀疑有游离穿孔，就应急诊剖腹探查。首先应清理腹腔，如病人情况许可，则应做胆囊切除术，否则，行胆囊造口术。胆囊切除后，应充分引流腹腔，以免术后出现腹腔内残余脓肿。
（4）胆囊内瘘：对有症状的胆囊内瘘病人应做胆囊切除和肠瘘修补术。对于一些年龄较大、全身情况差的病人，在没有严重的并发症，亦没有结石时，可采取观察治疗。然而对于胆囊结肠瘘，即使没有症状亦应积极手术治疗，术前做好充分肠道准备，术式选择要根据病人全身和局部情况具体分析和设计。
六、特殊类型的急性胆囊炎
（一）急性气肿型胆囊炎
急性气肿型胆囊炎是一种少见的急性胆囊炎。男性病人是女性的3倍，约20%的病人有糖尿病，在大多数病例中，胆囊内没有结石。
急性气肿型胆囊炎常为产气荚膜杆菌感染，产生的气泡出现于胆囊的囊腔、囊壁内，以及胆囊周围的间隙中。由于胆囊内感染化脓，加上气体的膨胀，腔内压力增高明显和迅速，早期即可发生胆囊壁的缺血性坏疽，往往为全胆囊或大部分胆囊壁坏疽穿孔。本病表现为突然发生及迅速发展的急性胆囊炎症状，病人的中毒症状比通常所见的急性胆囊炎要重。体检时右上腹常能触及包块。腹部平片可见由于组织间积气所勾勒出的胆囊轮廓，表现为胆囊区圆形或梨形透亮区，有时可见胆囊内的气液平面。B超提示胆囊被气体遮盖，显示不清。胆囊穿孔，囊腔内气体溢于腹腔，膈下可见游离气体。这类病人应采用大剂量有效的抗梭状芽孢杆菌抗生素。应早期手术治疗，与其他类型的急性胆囊炎相比，其死亡率高。
（二）黄肉芽肿性胆囊炎
黄肉芽肿性胆囊炎（XGC）的临床表现类似常见的急性胆囊炎和慢性胆囊炎。在常规胆囊切除标本中的比例，国外报道占0.7%～1.2%，国内有文献报道达3.4%。
胆汁及脂肪进入胆囊黏膜被巨噬细胞摄取，形成类似胆固醇沉着病变，若病变局限于小范围，则相当于无症状的胆固醇息肉。相反，当脂肪和伴随的胆汁色素穿入胆囊壁结缔组织，则造成炎症过程，而其中又以巨噬细胞为主，则造成更加严重的后果。脂肪被氧化成有色胆色脂。Mcloy首先称此病为黄肉芽肿性胆囊炎。与黄肉芽肿性胆囊炎有关的症状通常是急性或慢性胆囊炎，但有些人表现为厌食、疼痛和右季肋下肿块，提示胆囊癌诊断，器官影像学检查可能发生类似的误诊。黄肉芽肿性胆囊炎不仅在各方面类似癌，而且这两种病变有阳性联系。在黄肉芽肿性胆囊炎中，胆囊癌常见，而在胆囊癌中，黄肉芽肿性胆囊炎的发生率比预期的高。黄肉芽肿性胆囊炎，一般在胆囊切除后才能确诊，手术中经常见到胆囊与其他器官广泛粘连，黄肉芽肿炎症的黄色团块延伸至其他器官，如肝脏、小肠、大肠和网膜。胆囊外形可能十分不规则，易误诊为胆囊癌，但组织学表现为大量的泡沫细胞肉芽肿或胆汁肉芽肿。这种病人术后伤口感染和脓毒并发症的发生率高。
（三）寄生虫所致的急性胆囊炎
根据文献报道，中华分支睾吸虫（华支睾吸虫）、蓝氏贾第鞭毛虫、霍乱弧菌和伤寒杆菌等均可引起急性胆囊炎，其中华支睾吸虫最为常见。
华支睾吸虫病是人和动物肝胆管内的寄生虫病，当其囊蚴进入人体后即向十二指肠以至胆总管移动，并上行定居于小胆管。在广东地区人群中华支睾吸虫感染率较高，流行区可达25.1%。华支睾吸虫感染者中胆囊炎的发生率可达6.0%。胆囊炎发生率的高低与华支睾吸虫感染的程度成正比，说明华支睾吸虫感染与急性胆囊炎的发生有密切的关系。华支睾吸虫寄生于胆系，由于大量成虫及虫卵的淤积，造成胆汁不能畅流或者由于成虫的机械性刺激，成虫腺体分泌物及其代谢产物的作用，使胆系上皮细胞脱落，淋巴浸润，纤维组织增生，从而易于继发细菌感染，引起急性胆囊炎发生。华支睾吸虫所致的急性胆囊炎和常见的急性胆囊炎的临床表现基本相同，但血常规中可表现出嗜酸性粒细胞的增高。因此在华支睾吸虫流行地区，诊治胆囊炎时要考虑到华支睾吸虫可能是致病因素，而在发现有华支睾吸虫感染时，也应想到可引起胆囊炎的可能性。驱虫治疗对防治此类病人急性胆囊炎反复发作有积极的作用。积极防治华支睾吸虫病，及早地清除胆系内的成虫，是预防急性胆囊炎发生的有效措施。