支气管哮喘
支气管哮喘（简称哮喘），是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的慢性气道炎症。在易感者中此种炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发作、加剧，常伴有广泛而多变的呼气流速受限，而部分患者可自然缓解或经治疗缓解，另外气道对多种刺激因子的反应性增高。国外支气管哮喘患病率、死亡率逐渐上升，全世界支气管哮喘患者约1亿人，成为严重威胁人类健康的主要慢性疾病。我国哮喘发病率为1%，儿童达3%。
哮喘的狭义定义应为：机体由于外在或内在的过敏原或非过敏原等因素，通过神经体液导致气道可逆性痉挛。临床上表现为屡次反复的阵发性胸闷，伴哮鸣音，并以呼气为主的呼吸困难或兼有咳嗽。
从广义来看，哮喘的临床表现是由许多不同程度的病理生理变化而形成的综合征，如支气管平滑肌痉挛、气道黏膜水肿、黏液分泌增多、黏膜纤毛功能障碍、支气管黏膜肥厚、支气管黏液栓塞等，各种病理和生理变化程度不同可导致临床上不同程度的哮喘症候群，重者表现为急性严重的哮喘持续状态，轻者仅表现为胸闷，有些则以咳嗽为主。而一般所说的支气管哮喘常指狭义的定义。
一、病因病机
1.中医学认识
哮喘病为痰浊伏肺，复感外邪，或饮食、劳倦、情志等因素，引动伏痰，痰随气升，气因痰阻，痰气交阻所致。《症因脉治·哮病》）说：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣。”
（1）外邪侵袭
外邪侵袭为哮喘发病的首要诱因，以寒冷、感冒最多，其次为闻及异味或吸入烟尘花粉等。外邪袭肺，郁阻肺气，气不布津，聚液成痰，痰浊内蕴，导致哮喘。哮证属于肺系疾患。肺开窍于鼻，外合皮毛，与外界气候有密切关系，故气候突变，由热转寒，尤其是深秋寒冬季节，其发病率较高。
（2）饮食不当
饮食偏嗜以甜、咸、酸者居多，贪食生冷则寒饮内停，嗜食酸咸肥甘则积痰生热，食海腥发物则脾失健运、痰浊内生。痰阻于肺，郁遏肺气，发为哮喘。由于个体素质的不同，对各类食物有一定的特异性。
（3）情志失和
以盛怒、焦急、过喜等情志改变诱发为主。忧思恼怒，情志内伤，肝失疏泄，气机壅滞，气不化津，聚而成痰；或暴怒伤肝，肝气亢盛，上侮肺金，肝气上逆于肺，肺气不得宣降上逆而发为哮喘。
（4）先天不足
幼儿哮证往往由于先天体弱所致，故又称“幼稚天哮”。
（5）病后体弱
幼年患麻疹、顿咳，或反复感冒、咳嗽日久等导致肺虚，肺气不足，阳虚阴盛，气不化津，痰饮内生；或阴虚阳盛，热蒸液聚，痰热胶固。
2.现代医学认识
哮喘的病因还不十分清楚，大多认为是与多基因遗传有关的变态反应性疾病，环境因素对其发病也起重要作用。
（1）遗传因素
哮喘是一种具有复杂性状的、具有多基因遗传倾向的疾病。哮喘患者亲属患病率高于群体患病率，并且亲缘关系越近，患病率越高；患者病情越严重，其亲属患病率也越高。
（2）诱发因素
环境因素在哮喘发病中也起到重要的诱发作用。相关的诱发因素较多，包括吸入性抗原（如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等）和各种非特异性吸入物（如二氧化硫、油漆、氨气等）、感染（如病毒、细菌、支原体或衣原体等引起的呼吸系统感染）、食物性抗原（如鱼、虾蟹、蛋类、牛奶等）、药物（如普萘洛尔、阿司匹林等）。精神因素、气候变化、运动、妊娠等都可能是哮喘的诱发因素。
二、临床表现与诊断
1.临床表现
（1）症状
与哮喘相关的症状有咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷、咳痰等。典型表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等。哮喘症状可在数分钟内出现，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解。早期或轻症患者多数以发作性咳嗽和胸闷为主要表现，这些表现缺乏特征性。哮喘的发病特征是：①发作性，当遇到诱发因素时呈发作性加重；②时间节律性，常在夜间及凌晨发作或加重；③季节性，常在秋冬季节发作或加重；④可逆性，平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。认识这些特征，有利于哮喘的诊断与鉴别。
（2）体检
缓解期可无异常体征。发作期胸廓膨隆，叩诊呈过清音，多数有广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、发绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等体征。
（3）辅助检查
①血液常规检查：发作时可有嗜酸性粒细胞增高，但多数不明显，如并发感染可有白细胞增高，分类中性粒细胞比例增高。
②痰液检查：涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞，可见嗜酸性粒细胞退化形成的尖棱结晶（CharcortGLeyden结晶体）、黏液栓（Curschmann螺旋）和透明的哮喘珠（Laennec珠）。如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验有助于病原菌的诊断及指导治疗。
③肺功能检查：缓解期肺通气功能多数在正常范围。哮喘发作时，由于呼气流速受限，表现为第1秒用力呼气量（FEV1）、1秒率（FEV1/FVC%）、最大呼气中期流速（MMER）、呼出50%与75%肺活量时的最大呼气流量（MEF50%与MEF 75%）以及呼气峰值流量（PEFR）均减少。可有用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加，残气量占肺总量百分比增高。经过治疗后可逐渐恢复。
④血气分析：哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现为呼吸性碱中毒。如重症哮喘，病情进一步发展，气道阻塞严重，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表现为呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。
⑤胸部X射线检查：早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。
⑥特异性过敏原的检测：可用放射性过敏原吸附试验（RAST）测定特异性IgE，过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高2～6倍。在缓解期可做皮肤过敏试验判断相关的过敏原，但应防止发生过敏反应。
2.诊断要点
（1）反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理和化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
（2）发作时在双肺可闻及弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
（3）用平喘药能明显缓解症状，或上述症状可自行缓解。
（4）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
（5）症状不典型者（如无明显喘息和体征），应按具体情况选择下列检查，下列三项中至少应有一项呈阳性，结合平喘治疗能明显缓解症状和改善肺功能，可以确定诊断。
①支气管激发试验：指采用特异性或非特异性刺激，观察气道的反应的程度，以判明气道反应高低的方法。通常组胺或乙酰甲胆碱吸入试验最常用且敏感性最高。吸入组胺累积量≤7.8μmol或乙酰甲胆碱浓度≤8mg，肺通气功能（FEV1）下降＞20%者为气道高反应性，是支持支气管哮喘的有力证据，一般适用于通气功能在正常预计值的60%或60%以上的患者。
②支气管舒张剂试验：吸入试验和2周强化平喘治疗（包括糖皮质激素的使用前后肺通气功能比较：对已存在气道阻塞、通气功能在正常预计值的60%以下者，测定吸入砂丁胺醇气雾剂0.2mg，15min或强化平喘治疗后，如口服强的松20～40mg/d，2周）的肺通气功能（FEV1）的变化，改善＞15%以上者，且绝对值增加≥200mL为阳性，结合临床可以确诊。
③支气管哮喘运动激发试验：正常值试验不出现阳性反应。运动诱发的支气管哮喘，典型病例是在运动6～10min、停止运动后2～15min出现阳性反应，支气管痉挛最为明显。
三、鉴别诊断
由于哮喘的临床表现并非哮喘特有，所以，在建立诊断的同时，需要除外其他疾病引起的喘息、胸闷和咳嗽。
1.心源性哮喘
心源性哮喘常见于左心衰竭，发作时的症状与哮喘相似，但心源性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸部X射线检查时，可见心脏增大、肺淤血征，心脏B超和心功能检查有助于鉴别。若一时难以鉴别，可雾化吸入选择性β2激动剂或注射小剂量氨茶碱，缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。
2.喘息型慢性支气管炎
实际上为慢性支气管合并哮喘，多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期；有肺气肿体征，两肺可闻及水泡音。
3.支气管肺癌
中央型肺癌导致支气管狭窄或伴感染及类癌综合征，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音。但肺癌的呼吸困难及哮鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞，胸部X射线摄片、CT、MRI检查、纤维支气管镜检查常可明确诊断。(https://www.daowen.com)
4.气管内膜病变
气管的肿瘤、内膜结核和异物等病变，引起气管阻塞时，可以引起类似哮喘的症状和体征。通过提高认识，及时做肺流量G容积曲线，气管断层X光摄片或纤维支气管镜检查，通常能明确诊断。
5.变态反应性肺浸润
见于嗜酸性粒细胞增多症、肺嗜酸粒细胞增多性浸润、多源性变态反应性肺泡炎等。致病原因为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史，症状较轻，可有发热等全身性症状。胸部X射线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。
四、治疗
1.辨证治疗
（1）哮喘发作期
①寒哮
主症：呼吸急促，喉中哮鸣如水鸡声，痰白而黏或稀薄多沫，胸膈满闷如窒，面色晦滞带青，口不渴或渴喜热饮，舌苔白滑，脉浮紧。常兼风寒表证。
治法：温肺散寒，豁痰降气。
方药：射干麻黄汤化裁（射干10g、麻黄10g、生姜12g、细辛6g、五味子10g、清半夏10g、款冬花12g、紫菀10g、大枣5g、厚朴15g、白芥子10g、旋覆花12g）。亦可选用小青龙汤加减。
②热哮
主症：呼吸急促，喉中痰鸣有声，唇绀气粗，痰黄黏难出，咳吐不利，烦闷躁动，不能平卧，多汗，口渴喜饮，舌红苔黄，脉滑数。
治法：清热化痰，宣肺平喘。
方药：定喘汤合小陷胸汤加减（杏仁12g、黄芩12g、款冬花10g、麻黄10g、紫苏子12g、白果10g、桑白皮15g、清半夏10g，甘草6g、全瓜蒌15g、黄连6g、磁石15g）。
（2）缓解期
①肺气亏虚
主症：正气不足，无力御邪，稍有不正之气来犯，即可发病。平素怯寒自汗，易患感冒，而每因感冒致哮喘发作，发作时呼吸无力，胸闷心慌，面白无华，口舌色暗，脉数而无力。
治法：补肺益气，固卫平喘。
方药：玉屏风散合生脉散加减（黄芪30g、白术15g、防风6g、党参15g、五味子12g、麦冬15g、诃子12g、百合15g、甘草10g）。
②脾气亏虚
主症：素体不健，常有咳嗽，多痰，气短，纳差脘痞，倦怠乏力，大便不实，舌淡苔白，脉虚。
方药：芪苡四君子汤加减（黄芪30g、薏苡仁30g、党参20g、白术15g、云茯苓15g、甘草12g、陈皮6g、半夏12g、厚朴15g、莱菔子15g）。
③肾气亏虚
主症：久病哮喘，平素短气，动辄喘甚，伴见腰膝酸软，怯寒神倦，或盗汗，手足心热，舌红少津，脉细数。
治法：补肾纳气。
方药：金匮肾气丸加味（制附子10g、肉桂10g、熟地黄24g、山药30g、山茱萸15g、泽泻10g、牡丹皮12g、茯苓15g、磁石30g）。
2.单验方
（1）罗汉果，每日1枚，煎服。
（2）瓜蒌30g、绿豆50g，煎汤口服。
3.中成药
（1）千金定吼丸：每次1丸，每日1次，用于哮喘急发，痰涎壅盛者。
（2）金水宝胶囊：每次4粒，每日2～3次，用于哮喘缓解期，肺肾气虚者。
（3）固本喘咳片：每次4片，每日3次，适用于虚喘。
4.针灸治疗
（1）发作期：取定喘、孔最、肾俞、肺俞、足三里、丰隆，每天取1组，10天1个疗程。
（2）缓解期：取大椎、肺俞、肾俞、脾俞、足三里、太溪，诸穴皆用补法。
5.西医治疗介绍
治疗原则：清除病因，控制急性发作，防治并发症。
急性发作期治疗如下。
（1）拟肾上腺素药物治疗（包括非选择性的β肾上腺受体激动剂及选择性β2肾上腺受体激动剂）
主要通过激动呼吸道β2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离Ca 2+减少，支气管平滑肌松弛，发挥平喘作用。非选择性β肾上腺受体激动剂包括肾上腺素、麻黄碱、异丙肾上腺素等，因对α、β1、β2受体的多种效应，目前已被β2受体兴奋剂所取代。以平喘为主的选择性β2肾上腺受体激动剂，因缓解症状迅速，制剂应用方便，临床常用药品种类如下。
①沙丁胺醇（舒喘灵）：每次2～4mg，口服，每日3次；或雾化剂、干粉剂吸入，每次0.1～0.2mg，24h内不超过8次，一般每喷一次约0.1mg。制止发作多选雾化剂，预防发作可口服。
②特布他林（博利康尼）：每次2.5mg，口服，每日2～3次；其平喘作用2.5mg相当于25mg麻黄碱。气雾剂每次0.25～0.5mg，每日2～3次。
③奥西那林：对β2受体选择作用不及舒喘灵。每次10～20mg，每日3～4次，口服；或气雾剂每次0.65～1.95mg，每日4～6次，每日最大量为7.8mg（喷吸12次）。
④克仑特罗：为强效选择性β2受体激动剂。其松弛支气管平滑肌作用约为舒喘灵的100倍，故用药量极少，口服，每次20～40μg，每日3次。气雾吸入，每次10～20μg，每日3～4次。
⑤沙美特罗：为近来研制的长效β2受体激动剂，一次用药其作用可持续12h.主要用于支气管哮喘夜间发作和运动性发作。
（2）茶碱类药物
①氨茶碱片：a.成人口服，每次0.1～0.2g，每日0.3～0.6g；极量每次0.5g，每日lg。b.小儿口服，每次按体重3～5mg/kg，每日3次。茶碱的毒性常出现在血清浓度为15～20μg/mL，特别是在治疗开始，早期多有恶心、呕吐、易激动、失眠等。当血清浓度超过20μg/mL，可出现心动过速、心律失常、血清中茶碱超过40μg/mL，可出现发热、失水、惊厥等症状，严重者甚至呼吸、心跳停止致死。
②氨茶碱注射液：a.成人静脉注射每次0.125～0.25g，每日0.5～1g，每次0.125～0.25g，用50%葡萄糖注射液稀释至20～40mL，注射时间不得短于10min.静脉滴注，每次0.25～0.5g，以5%～10%葡萄糖注射液稀释后缓慢滴注。注射给药，极量每次0.5g，每日1g。b.小儿静脉注射，按体重每次2～4mg/kg，以5%～25%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射。
③氨茶碱缓释片：a.成人口服，每次0.1g（1片）至0.2g（2片），每日0.3g（3片）至0.6g（6片）；极量每次0.5g，每日1g。b.小儿口服，每次按体重3～5mg/kg，每日3次。
④氨茶碱氯化钠注射液：静脉滴注，每次0.25～0.5g，每日0.5～1g，极量静脉滴注，每次0.5g。如果病情较重，可用50%葡萄糖20～40mL加入0.25g氨茶碱静脉推注，也可用5%葡萄糖250mL加入氨茶碱0.25g静脉滴注。在静滴时应避免与维生素C、去甲肾上腺素、四环素配伍。一般认为茶碱是通过抑制磷酸二酯酶，减少cAMP的水解来起作用。茶碱的疗效与其血药浓度有关，最佳治疗血浆浓度为10～20mg/mL，但少数人只要＞5mg/mL即可生效，血药浓度＞15mg/mL时，则可出现毒副反应，血药浓度＞25mg/mL为中毒浓度。可通过监测血浆或唾液茶碱浓度来调整用量。主要用于哮喘持续状态和发作期。
（3）抗胆碱类药物
抗胆碱类药物能抑制气道平滑肌M受体，阻止胆碱能神经兴奋所致的平滑肌收缩，与此同时，还可抑制节后胆碱神经兴奋引起的黏液分泌过多。临床常用溴化异丙托品20～40μg雾化吸入，每日3～4次。抗胆碱药与β2受体激动剂联合使用，可明显增强舒张支气管的作用，作用时间也可以延长1～1.5倍。
（4）糖皮质激素
为当前哮喘的首选药品。糖皮质激素可以抗炎，能抑制气道炎症过程中的每一个环节。
①甲泼尼龙：是目前常用的药品，多用于哮喘持续状态，一般用量为40～80mg。
②地塞米松：可用10～20mg加入500mL液体中静滴，继而改为0.75～1.5mg口服，每日可用2～3次。
为了减少骤停激素引起的反跳现象，所以要采取逐步减量的方法。
（5）祛痰
①溴己新每次8～16mg，口服；氨溴索15～30mg，口服。
②雾化吸入：可用αG糜蛋白酶4000U加入生理盐水20mL中雾化吸入。
五、预后
哮喘的转归和预后与疾病的严重程度有关，更重要的是与正确的治疗方案有关。多数患者经过积极系统的治疗后，能够达到长期稳定。尤其是儿童哮喘，通过积极而规范的治疗后，临床控制率可达95%。青春期后超过50%的患者完全缓解，无需用药治疗。个别病情重，气道反应性增高明显，或合并有支气管扩张等疾病，治疗相对困难。个别病人长期反复发作，易发展为肺气肿、肺源性心脏病，最终导致呼吸衰竭。从临床角度来看，不规范和不积极的治疗，使哮喘长期反复发作是影响预后的重要因素。
六、预防调摄
支气管哮喘是因支气管痉挛，黏膜水肿，分泌物增多而引起支气管阻塞的过敏性疾病，其诱发因素除粉尘、花粉，或冷空气、油烟、化学性气味等之外，饮食不宜也常常导致哮喘发作。
减少室内其他产生异体蛋白的来源，如室内要避免潮湿、阴暗，减少霉菌的滋生；避免种植一些有花植物，特别是春季等花粉飘扬的高峰季节宜关闭门窗。
室内不要喂养各种宠物，因猫、狗、鸟类等宠物的皮毛、皮屑、分泌物及排泄物均有可能作为过敏原而导致哮喘发作。陈旧的羽毛和羊毛也常引起过敏。
一些昆虫（主要是蟑螂）的排泄物也可引起哮喘发作，有人认为蟑螂是引起华东地区哮喘发作的主要过敏原。
饮食宜清淡，忌食刺激性食物。摄入充足的蛋白质和铁，应多吃瘦肉、动物肝脏、豆腐、豆浆等；宜多吃新鲜菜和水果。忌食海腥肥腻及易产气食物，鱼虾、肥肉等食物易助湿生痰，产气食物如韭菜、地瓜等，对肺气宣降不利，故均应少食或不食。