第二节 心律失常
一、概说
心律失常是指心脏激动的起源、频率、节律、传导速度和（或）传导顺序等异常。在多数情况下，心律失常并不是一种独立的疾病，而是众多心内外疾患或生理情况下的一种特殊临床表现，在少数情况下，心律失常以综合征的形式出现，如预激综合征、病态窦房结综合征和Brugada综合征等。心律失常的原因及诱因除最常见的心源性疾病以外，也可见于非心源性内科其他系统疾病及医源性因素如药物不良反应或中毒、介入性心脏疾患诊断与治疗、围手术期与麻醉等，日常生活因素如情绪激动、睡眠障碍、饮浓茶、咖啡、吸烟、酗酒等也是导致心律失常的重要原因。
本病属于中医的“心悸”“怔忡”“心动悸”等范畴。
二、病因病理
本病的病因很多，主要有外邪侵袭、七情刺激、饮食失节、体质虚弱等，其病位在心，与肝、脾、肾、胃等脏腑关系密切。心失所养、心脉瘀阻、脏腑功能失调是其基本病变，心悸、怔冲、脉律失常是其共同表现。
1.药食不当
摄入不足，气血生化乏源，血不养心、心神失养；或嗜食膏粱厚味，煎炸炙博，蕴热化火生痰，痰火扰心，发为心悸；或烟、酒、浓茶、咖啡不良刺激及药物过量或毒性较剧，损及于心，可致心悸。
2.情志所伤
惊则气乱，恐则气下，平素心虚胆怯，暴受惊恐，易使心气不敛，心神动摇，惊悸不已；除过喜可以直接损伤于心之外，大怒伤肝，大恐伤肾，怒则气逆，恐则精却，阴虚于下，火逆于上，亦可动撼心神，而发惊悸；思虑过度，劳伤心脾，不仅暗耗阴血、又使生化之源不足，心失所养，发生心悸；长期抑郁，肝气郁结，气滞血瘀，心脉不畅，心神失养，引发心悸。
3.感受外邪
外邪之中以热毒之邪以及风寒湿热之邪最易犯心，温邪上受，首先犯肺，病邪可以顺传由卫入气，由气入营血，热传心脉，心脉受邪而致病；温邪上受亦可以逆传直犯于心或者由于热邪羁留不去，耗伤气阻，内损于心而成本病。风寒湿热之邪亦可合而为痹，痹阻经脉、肌肉、关节的病邪，在一定条件下也可内犯于心，正如《黄帝内经》）。出的“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”。
4.体质虚弱
禀赋不足，年老体弱，或大病久病诸因导致脏腑亏虚，心失所养；或心阳受损，失其温煦；或虚及脾肾之阳，水湿不得运化，酿痰成饮，上逆于心；或肾阴不足，水不济火，心火独亢等皆可致心悸。
部分患者可随着基础病愈重，病程久延，由一脏累及多脏，一损再损，内生之邪，瘀血、痰浊、水气则日复加重，正气愈虚，病势日深，甚则导致心气衰竭，心阳暴脱，阴阳离决而猝死。
三、诊断
心律失常可以是不伴器质性疾病的单纯的功能失调，但多数是伴有器质性心脏病或其他系统疾病如甲状腺疾病、胆道疾病等器质性心律失常，其发生机制主要包括冲动形成异常和冲动传导异常。因心律失常的临床症状及体征多无特异性，其诊断主要依赖心电图、动态心电图、运动心电图、食管心电图，必要时应用心腔内电生理检查等方法，但病史采集仍能提供对诊断有用的线索：①心律失常的存在及其类型；②心律失常的诱发因素：烟、酒、咖啡、运动及精神刺激等；③心律失常发作的频繁程度、起止方式；④心律失常对患者造成的影响，产生症状或存在潜在预后意义；⑤心律失常对药物和非药物方法如体位、呼吸、活动等的反应。
（一）窦性心动过速
症状：多无症状，少数或有心悸、乏力、易激动等。
体征：心率100～150次/分钟，可有心尖搏动和颈部血管搏动增强，心音响亮，或可在心尖部听到收缩期杂音。
心电图：P波为窦性型，PGR间期大于0.12秒，PGP间距短于0.6秒，心率一般在100～150次/分钟，P波可能与前面的T波重叠。
（二）窦性心动过缓
症状：一般不引起症状，严重窦缓（如低于45次/分钟）可引起心绞痛、心功能不全或中枢神经系统功能障碍等症状。
体征：心率低于60次/分钟。
心电图：窦性P波，PGR间期0.12～0.20秒（老年人可达0.21秒），PP间距＞0.10秒，TGP段常显著延长。
（三）期前收缩（过早搏动）
症状：偶发者可无症状或自觉心跳停歇感或增强感，频发者有心悸、胸闷、乏力、头晕等，原有心脏病者可因此而诱发或加重。
体征：听诊心律不规则，可听到提前发生的早搏和其后较长时间的间歇，早搏的第一心音常增强，第二心音减弱或消失，脉搏触诊可发现间歇脉搏阙如。
心电图：房性早搏有提早出现的P波，形态与窦律不同，常重叠于T波上，PGR间期大于0.12秒，QRS波群形态大多与窦律相同，有时稍宽或畸形。结区性早搏QRS波群形态与窦性者相同，逆行波可出现于QRS之前，PGR间期＜0.12秒，或出现于QRS之后，其RGP间期＜0.20秒，或埋没于QRS之中而无逆行P波，过早搏动后多有完全性代偿间歇。室性早搏有过早出现的QRS波群，形态异常，时限大于0.12秒，T波与QRS波主波方向相反，SGT段随T波方向移位，早搏后多有完全性代偿性间歇。
（四）阵发性室上性心动过速
症状：发作和终止常较突然，诱发因素多为情绪激动、体位突然改变、猛然用力或饱餐，有时并无明显诱因，发作时可有心悸、头晕、心前区不适、乏力，有时伴恐惧、不安和多尿。
体征：发作时心率在150～250次/分钟，心律绝对规则，不因呼吸和运动而变化，第一心音强度不变，心脏原有杂音减弱或消失。
心电图：有连续3次以上房性或结区性早搏，频率多在160～220次/分钟，节律规则，P波形态与窦律不同，QRS波形态一般尚正常，P波与T波重叠。
（五）室性心动过速
症状：症状轻重视发作时心室率、持续时间、基础心脏病和心功能状况不同而异，非持续性室速通常无症状，持续性室速常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血，包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。
体征：听诊心律轻度不规则，第一、二心音分裂，收缩期血压可随心搏变化，如发生完全性室房分离，第一心音强度经常变化，颈静脉间歇出现巨大α波，当心室搏动逆传并持续夺获心房，心房与心室几乎同时发生收缩，颈静脉呈现规律而巨大的α波。
心电图：3次以上连续室性早搏，QRS波群增宽，超过0.12秒，心室率100～250次/分钟，节律可略不规则，P波与QRS波群无固定关系。
（六）心房扑动与心房颤动
症状：可有心悸、胸闷与惊慌，心室率接近正常且无器质性心脏病的患者，可无明显症状。
体征：房扑时心室律规则，140～160次/分钟，伴不规则房室传导阻滞时，心室率可较慢，且不规则，仔细听诊有时可听到心房收缩音，观察颈静脉可能看到心房收缩引起的频数静脉搏动，超过心搏率。房颤时心律绝对不规则，心音强弱不一，脉搏短绌，心室率多快速，120～180次/分钟。
心电图：房扑时P波消失，代之以频发规则形状一致的房扑波（F波），250～300次/分钟，QRS波群形状大致与窦性相同，房室比为2:1或4:1.房颤时P波消失，代之以大小形态不一的，且不整齐的房颤波（f波），心室律绝对不规则，QRS波群大致与窦性相同。
（七）房室传导阻滞
症状：Ⅰ度房室传导阻滞一般无症状，Ⅱ度房室传导阻滞或可有心悸或心脏停顿感，心跳缓慢时可有头晕、乏力、活动后气促，甚至晕厥。Ⅲ度房室传导阻滞除上述症状外，还可出现心、脑、肾等脏器供血不足的临床表现，如心、脑、肾功能不全等。
体征：Ⅰ度房室传导阻滞一般无体征，Ⅱ度房室传导阻滞可分为二型：莫氏Ⅰ型又称文氏见象，听诊时第一心音可强弱不等，在一系列规则的心脏搏动后出现一个长的间歇，在间歇前无过早搏动；莫氏Ⅱ型听诊可发现每隔一次或数次规则性心脏搏动后有一长间歇，或心率慢而规则；Ⅲ度房室传导阻滞或称完全性房室传导阻滞，心率在40次/分钟左右，心尖区第一心音强弱不等，有时第一心音特别响亮称“大炮声”，收缩压偏高，舒张压偏低而脉压增大，严重时因心室率突然减慢或暂时停搏而心音、脉搏暂时消失。
心电图：Ⅰ度房室传导阻滞，P波后均有QRS波群，PGR间期＞0.20秒（老年人0.21秒）。Ⅱ度房室传导阻滞莫氏Ⅰ型（文氏现象）PGR间期逐渐延长，直至P波后脱落1次QRS波群，以后又周而复始。莫氏Ⅱ型PGR间期较为恒定，每隔1个、2个或3个P波后有一个QRS波脱漏。
四、鉴别诊断
各种类型的心律失常因临床症状及体征多无特异性，因此主要通过各种心电图、必要时心腔内电生理检查来鉴别。
五、并发症
功能性心律失常多预后良好，临床无明显并发症，伴有器质性心脏病的心律失常其并发症的发生常与基础心脏病有关，严重缓慢性心律失常及严重而持久发作的室性心动过速、室上性心动过速、房颤等可出现心绞痛、心力衰竭及昏厥、休克甚至猝死，持久性房扑、房颤心房内常有血栓形成，可发生肺、脑、肢体等处栓塞。
六、中医诊治枢要
心律失常是心脏搏动频率与节律的异常，所以不同种类的心律失常必然出现反映各自根本特点的脉象，如窦性心动过速呈现的多为数脉，阵发性室上速多为疾脉，早搏基础心率快者多为促脉，基础心率慢者多为结脉，心房纤颤心率慢者多为涩脉，心率快者则多为三五不调之脉或鬼祟脉等，这些相应的主脉成为临床辨证的客观依据，如数脉、疾脉、促脉多主热，或兼阴血不足，迟脉、结脉多为气阳不足或兼瘀血，临床辨证时应弄清脉象，抓住大纲，才不会被患者所出现的非本质表现所迷惑，造成阴阳颠倒、寒热反谬的错误。
中医对心律失常的处理主要是采取辨证施治的方法，区别心气阴不足、心肾阳虚、心阳欲脱、心血瘀阻、水气凌心等不同病机，分别采用益气养阴、温补心肾、回阳固脱、活血化瘀、化气行水等治法，在此基础上，可结合辨病和现代药理研究加服用具有抗心律失常作用的药物，同时部分心律失常并不存在明显的虚实偏盛，而主要是气血失调，因此调和气血应是其有效疗法。
中药治疗心律失常力求做到整体调节与强化针对性的最大统一，凡临床症状多、证候典型者当以整体调节为主，酌参中药抗心律失常药理作为选择依据，无症状或证候不典型者可以经验治疗为主，探索中药抗心律失常作用。由于复方与单味、单体、总提取物等药理的差异、毒副作用的不同，应遵循中医药传统理论，辨证施治，重视整体配伍，须防一味堆砌，苦寒伤胃，并防止过量中毒。
七、辨证施治
（一）心胆（气）虚怯证
主症：心悸不安，善惊易恐，坐卧不安，梦多易醒，恶闻声响，苔薄白舌淡红，脉细弱，或有结代。
治法：镇惊定志，养心安神。
处方：安神定志丸等加减。
人参10g（另炖），磁石30g（先煎），龙齿30g（先煎），茯神15g，石菖蒲12g，远志10g，柏子仁12g，琥珀1.5g（冲服），炙甘草12g。
阐述：方中人参益气养心，磁石、龙齿、琥珀镇惊宁神，茯神、石菖蒲、远志、柏子仁、琥珀、炙甘草安神定志。方中通常可用东北红参或高丽参，冬天寒冷季节或不能耐受红参者则改用西洋参。现代研究表明人参所含人参皂苷（Re）具有浓度依赖性抑制心肌细胞I_（CaGL）作用。若无人参则用党参30g替代；若有自汗、盗汗者，可加黄芪25g、牡蛎30g以益气敛汗；胃肠不适、便溏者去远志、柏子仁，加益智仁12g、白术15g以行气健脾。本证成方可选用“补心气口服液”“参松养心胶囊”“稳心颗粒”等。
（二）心脾（气血）两虚证
主症：心悸头晕，面色少华，气短乏力，健忘失眠，纳呆腹胀，或有便溏，苔薄舌嫩淡红，脉细弱，或有结代。
治法：健脾养心，补益气血。
处方：归脾汤加减。(https://www.daowen.com)
人参30g，黄芪30g，白术12g，当归15g，茯神12g，远志10g，炒枣仁30g，龙眼肉12g，木香6g，炙甘草10g。
阐述：气血互根，心脾相关，病则互相影响，常同时受累，本方重在补益心脾，健旺气血，从而使心脉得养，方中当归、龙眼肉补养心血，黄芪、人参、白术、炙甘草益气生血，茯神、远志、酸枣仁宁心安神，木香行气，使补而不滞。若食少便溏，脾气虚甚，去当归，加炒苡仁15g；血虚甚者加阿胶15g、地黄10g滋阴养血；善惊易恐者，加生龙骨、生牡蛎各30g；食欲不振、饭后胃脘撑胀者，加焦山楂10g、鸡内金10g。心脾两虚证以虚证为主要，如兼有痰瘀之象，祛痰不宜峻剂，宜和脾化痰；化瘀不宜猛剂，宜益气行瘀。本证成方可选用“补心气口服液”“心达康”“稳心颗粒”等。
（三）气阴两虚证
主症：心悸怔忡，气短乏力，汗多口干，虚烦少寐，苔薄或露质，舌嫩红少津，或有齿印，脉细或数或有结代。
治法：益气养阴，养心安神。
处方：生脉饮、炙甘草汤加减。
炙甘草10g，人参10g，麦冬12g，五味子5～10g，生地黄15g，阿胶15g（烊化），桂枝10g，麻仁10g，大枣10g，生姜5g。
阐述：本方益气滋阴，补血复脉。方中炙甘草益气，为治心动悸、脉结代之君药，人参、大枣补气益胃，以资脉之本源，桂枝、生姜行阳气，调营卫，地黄、阿胶、麦冬、麻仁滋阴补血，以养心阴。现代研究证实炙甘草汤可以通过抑制细胞去极化过程中的Na+内流，促进K+外流，减少0相最大上升速率和降低其自律性，使得4期自动去极化速率减慢，自发放电频率减慢等来实现其抗心律失常作用的。临床运用时若气虚偏甚，气短乏力较甚者，加黄芪30g；阴虚烦热者加黄连10g；胸闷胸痛者加葛根30g、川芎10g；若肾阴不足，症见腰酸膝软，目眩耳鸣者，加山萸肉15g，龟甲20g（先煎）。本证成方可选用“稳心颗粒”“生脉饮”“滋心阴口服液”“参松养心胶囊”等。
（四）阴虚火旺证
主症：心悸怔忡，心烦失眠，五心烦热，盗汗，口干，大便偏艰，苔少舌瘦质红，脉细或数，或有结代。
治法：滋阴降火，养心安神。
处方：黄连阿胶汤加减。
黄连5g，阿胶10g（烊化），黄芩10g，白芍20g，生地黄15g，炒枣仁10g，柏子仁12g，珍珠母20g（先煎）。
阐述：本方滋阴降火，交通心肾，清心定悸。方中黄连、黄芩清心火，阿胶、白芍、生地黄滋阴养血，加炒枣仁、柏子仁、珍珠母以加强安神定悸之功。失眠重者加山栀10g、淡竹叶10g、莲子心5g以清心火，宁心神；大便干者加玄参30g；口干口渴甚者加麦门冬30g，葛根30g；若阴虚夹瘀者加丹参10g、赤芍10g、知母10g清热凉血，活血化瘀。本证成方可选用“朱砂安神丸”“知柏地黄丸”“天王补心丹”等。
（五）心阳不振证
主症：心悸怔忡，形寒肢冷，胸闷气短，乏力，面色
白或有浮肿，苔薄舌淡胖嫩，脉沉细或迟或结代。
治法：温补心阳，宁心安神。
处方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。
桂枝15g，炙甘草10g，生龙齿30g，生牡蛎30g，生晒参10g，黄芪30g，白术15g。
阐述：本方温补心阳，镇心安神，方中桂枝、炙甘草温补心阳，生龙齿、生牡蛎安神定悸，加生晒参、黄芪、白术益气以振奋心阳。若腰膝冷痛，加杜仲10g、补骨脂10g；若胸痛、舌质紫黯，加细辛3g、当归10g、红花10g；若见浮肿者加益母草20g、泽兰20g；以心动过缓为著者酌加炙麻黄10g、炮附子10～15g，并重用桂枝20～30g。温补心阳同时宜兼顾心阴，以免耗伤心阴，致心阴心阳平衡失调。本证成方可选用“心宝丸”“中汇川黄液”“稳心颗粒”等。
（六）水饮凌心证
主症：心悸怔忡，眩晕恶心，或吐痰涎，咳喘动则尤甚，胸脘痞满，渴不欲饮，尿少浮肿，形寒肢冷，苔白滑舌淡红，脉象沉细或弦或滑，或结代。
治法：化饮利水，振奋心阳。
处方：苓桂术甘汤加减。
茯苓15g，桂枝10g，白术12g，炙甘草6g，泽泻12g，半夏12g，陈皮12g。
阐述：本方通阳利水，方中茯苓、泽泻淡渗利水，桂枝、炙甘草通阳化气，白术、半夏、陈皮健脾祛湿。如肾阳虚衰，不能制水，水气凌心，症见心悸喘促，不能平卧，小便不利，浮肿较甚者，宜用真武汤，若心脾阳气虚弱，水饮停聚，水气凌心，症见心悸水肿，倦怠乏力者，可用春泽汤。本证成方可选用“宁心宝胶囊”“参松养心胶囊”等。
（七）痰火扰心证
主症：心悸、心跳易快，胸闷烦躁，寐差梦多，口黏口苦，苔黄腻，舌红，脉滑数或结代。
治法：清化痰热，宁心安神。
处方：黄连温胆汤加减。
黄连6g，半夏10g，橘皮10g，竹茹12g，枳实15g，甘草5g。
阐述：本方清心降火，化痰安中，方中黄连苦寒泻火，清心除烦，半夏辛温，和胃降逆，燥湿化痰，橘皮理气和胃，化湿祛痰，竹茹甘寒，涤痰开郁，清热化痰，枳实下气行痰，甘草和中。若痰火较甚加山栀15g、黄芩15g、陈胆星15g以加强清火化痰之功；痰火互结，大便秘结者加生大黄15g；心悸重症加远志15g、菖蒲15g、酸枣仁15g、生龙齿15g、生牡蛎15g以镇心安神。本证成方可选用“黄连素片”“玉丹荣心丸”等。
（八）心血瘀阻证
主症：心悸，心痛或胸闷间发，面唇晦暗，舌质黯紫或有瘀点、瘀斑，脉涩或结代。
治法：活血化瘀、宁心安神。
处方：血府逐瘀汤加减。
桃仁12g，红花10g，川芎10g，赤芍10g，当归12g，柴胡10g，枳壳10g，牛膝12g，桔梗6g，延胡索10g，炒枣仁30g，甘草6g。
阐述：方中桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀，柴胡、延胡索、枳壳、桔梗理气通脉，牛膝、当归养血和血，炒枣仁、甘草宁心安神。若伴气短、乏力、倦怠者，加黄芪30g，党参30g；兼阳虚、畏寒肢冷者，加桂枝10g。本证成方可选用“血府逐瘀口服液”“通心络胶囊”等。
八、西医治疗
（一）西医抗心律失常治疗原则
心律失常的类型和特点不同，其治疗原则也不同。对于任何类型的快速性心律失常，无论其起源是室性的还是室上性的，只要引起明显或严重的临床和血流动力学变化，就需立即予以终止，恢复窦性心律，对于同样的心律失常的慢性预防，在开始治疗前，必须尽力明确心律失常的机制，准确的诊断对于选择治疗方案非常重要，主要治疗原则：①明确心律失常的机制及严重程度；②明确可能存在的基础心脏疾病诊断及严重程度；③去除心律失常的诱因和可逆性病因；④明确抗心律失常治疗的原理和目标；⑤选择抗心律失常治疗的方案。
（二）西医常用抗心律失常药物
1.Ⅰ类药物
（1）奎尼丁：应用转复房颤或房扑，首先给0.1g，试服剂量，如无不良反应，予0.2g、1次/8小时，连服3天左右，因其不良反应，且有报道本药在维持窦律时死亡率增加，近年已少用。
（2）普鲁卡因胺：治疗室速可先给负荷量静注15mg/kg，然后以2～4mg/min静滴维持。口服曾用于治疗室性或房性期前收缩，或预防室上速或室速复发，0.25～0.5g/次、1次/6小时。
（3）利多卡因：仅用于室性心律失常，负荷量1.0mg/kg，3～5分钟内静注，继以1～2mg/min静滴维持，但1小时内最大用量不超过4.5mg/kg。
（4）美西律：用于室性心律失常，起始剂量100～150mg/次、1次/8小时。
（5）莫雷西嗪：用于房性和室性心律失常，150mg/次、1次/8小时。
（6）普罗帕酮：用于室上性和室性心律失常，初始剂量150mg、1次/8小时，最大200mg、1次/6小时。静注可用70mg/次，单次最大剂量不超过140mg，1次/8小时，总量不超过210mg。
2.Ⅱ类药物
（1）艾司洛尔：用于房颤或房扑紧急控制心室率，负荷量0.5mg/kg，1分钟内静注，继之以0.05mg/（kg·min）静滴4分钟。
（2）其他β受体阻滞剂：用于控制房颤和房扑的心室率，也可减少房性和室性期前收缩。如美托洛尔100～200mg/天、2次/天；普萘洛尔口服10mg/次、3次/天或阿替洛尔12.5～25mg/次、3次/天，根据治疗反应和心率增减剂量。
3.Ⅲ类药物
（1）胺碘酮：用于室上性和室性心律失常，静注负荷量3～5mg/kg，随后1～1.5mg/min静滴6小时，以后根据病情逐渐减量，口服负荷量0.2g/次、3次/天、共5～7天，0.2g/次、2次/天、共5～7天，以后0.1～0.3g/次、1次/天维持。
（2）索他洛尔：用于室上性和室性心律失常，80～160mg/次、2次/天。
（3）伊布利特；用于转复近期发生的房颤。成人体重≥60kg者用1mg溶于5%葡萄糖注射液50mL内静注，成人＜60kg者以0.01mg/kg按上法应用。
（4）多非利特：用于房颤复律及维持窦律，250～500g/次、2次/天。
（5）溴苄铵：5～10mg/kg，用于其他药物无效的严重室性心律失常。
4.Ⅳ类药物
（1）维拉帕米：用于控制房颤和房扑的心室率，减慢窦速。80～120mg、1次/8小时，最大480mg/天，静注用于终止阵发性室上速和某些特殊类型的室速，5～10mg/（5～10）min静注。
（2）地尔硫
：用于控制房颤和房扑的心室率，减慢窦速，静注负荷量0.25m g/k g，随后5～15mg/h静滴。
5.其他
（1）腺苷：用于终止室上速，3～6mg、2秒内静注，2分钟内不终止，可再以6～12mg推注。三磷酸腺苷适应证与腺苷相同，10mg、2秒内静注，2分钟内无反应，15mg、2秒再次推注。
（2）洋地黄类：用于终止室上速或控制快速房颤的心室率，毛花苷丙0.4～0.8mg稀释后静注，可以再追加0.2～0.4mg，或地高辛0.125～0.25mg、1次/天口服。
（三）西医抗心律失常药物治疗方案
1.室上性快速心律失常
（1）窦性心动过速：去除引起窦速的原因，多不需要用药，必要时可首选β受体阻滞剂，有禁忌时，选用维拉帕米或地尔硫
。
（2）房性期前收缩：无器质性心脏病者，去除诱因，一般不需治疗；伴有缺血或心衰的房早，随着原发因素的控制往往能够好转，多不主张抗心律失常治疗；可诱发诸如室上速、房颤的房早应给予治疗，可考虑β受体阻滞剂。
（3）房性心动过速（房速）：治疗基础疾病，去除诱因；发作时治疗目的在于终止心动过速或控制心室率，可选用毛花苷丙、β受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫
静脉注射；血流动力学不稳定者可采用直流电复律；合并病态窦房结综合征或房室传导功能障碍者，若必须长期用药，需安置心脏起搏器；特发性房速应首选射频消融治疗。
（4）室上性心动过速：阵发性室上速绝大多数为旁路参与的房室折返性心动过速及慢快型房室交界区折返性心动过速，一般不伴有器质性心脏病，射频消融已成为有效的根治办法。急性发作时终止发作除可用刺激迷走神经的手法、经食管快速心房起搏法及同步电复律法外，药物治疗可选用维拉帕米、普罗帕酮、腺苷或三磷酸腺苷、地尔硫
或胺碘酮等静脉注入。防止发作应首选经导管射频消融术以根除；药物有口服普罗帕酮或莫雷西嗪，必要时伴以阿替洛尔或美托洛尔，发作不频繁者不必长年服药。
（5）心房颤动
①控制心室率：地高辛和β受体阻滞剂是常用药物，必要时二药合用，剂量根据心率控制情况而定，若控制不满意可以换用地尔硫
或维拉帕米，个别难治者也可选用胺碘酮或行射频消融改良房室结。
②心律转复及维持窦性心律：房颤24小时后仍不能恢复则需进行心律转复，复律前应查明并处理可能存在的诱发或影响因素，如高血压、缺氧、急性心肌缺血或炎症、饮酒、甲状腺功能亢进、胆囊疾病等。心律转复有药物转复和电复律两种方法，电复律见效快、成功率高。药物转复常用Ⅰa、Ⅰc及 Ⅲ类抗心律失常药，包括胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪、普鲁卡因胺、奎尼丁、丙眦胺、索他洛尔等，一般用分次口服的方法，静脉给普罗帕酮、依布利特、多非利特、胺碘酮终止房颤也有效，转复后要用药维持窦律，此时可继续使用各有效药物的维持量，偶发的房颤不需维持用药。
③房颤血栓栓塞并发症的预防：建议首选华法林，使用华法林剂量建议用国际标准化比值（INR）作为抗凝监控指标，使INR在2～3的范围，若不能耐受可用阿司匹林75～325mg/天，超过48小时未自行复律的持续性房颤，在复律前以华法林3周（剂量保持使INR在2～3的范围），复律后继服华法林4周。
（6）心房扑动：Ⅰ型房扑射频消融是首选方法，成功率达到83%～96%。药物治疗原则与房颤相同。
2.室性心律失常
（1）室性期前收缩
室性期前收缩预后意义因不同情况有很大差异，应进行危险分层而施治。
①不伴有器质性心脏病的室早，不支持常规抗心律失常药物治疗，应去除诱因，对有精神紧张和焦虑者可使用镇静剂或小剂量β受体阻滞剂，对某些室性期前收缩频繁、心理压力大且暂时无法解决者，可考虑短时间使用Ⅰb或Ⅰc类抗心律失常药（如美西律或普罗帕酮）。
②伴有器质性心脏病的室早，特别是复杂（多形、成对、成串）室早伴有心功能不全者预后较差，应进行危险分层，越是高危者越要加强治疗，首先应治疗原发病、控制促发因素，在此基础上用β受体阻滞剂作为起始治疗，一般考虑使用具有心脏选择性但无内源性拟交感作用的品种，Ⅲ类药可用于复杂室早患者（胺碘酮或索他洛尔）。
（2）有器质性心脏病基础的室速
①非持续性室速：主要针对病因和诱因，即治疗器质性心脏病和纠正如心衰、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因，在此基础上应用β受体阻滞剂。如果左心功能不全或诱发出有血流动力学障碍的持续性室速或室颤，应该首选埋藏式心脏复律除颤器（ICD）。
②持续性室速：认真寻找可能存在的诱因外，必须及时治疗室速本身，有血流动力学障碍者立即同步电复律，情况紧急也可非同步转复；药物复律可予胺碘酮静脉用药，心功能正常者也可以使用普鲁卡因胺或普罗帕酮，多形室速而QT正常者，先静脉给予β受体阻滞剂，常用美托洛尔5～10mg稀释后缓慢静注，无效者，再使用利多卡因或胺碘酮，药物治疗无效应予电复律。预防复发，在可以排除急性心肌梗死、电解质紊乱或药物等可逆性或一过性因素所致的持续性室速是ICD的明确适应证。
（3）无器质性心脏病基础的室速
对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、β受体阻滞剂、腺苷或利多卡因，对左室特发性室速首选维拉帕米静注。预防复发可选择β受体阻滞剂、维拉帕米和地尔硫
，如果无效，可换用Ⅰc类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ⅰa类（如普鲁卡因胺、奎尼丁），特发性室速可用射频消融根治。
3.缓慢性心律失常
（1）窦性心动过缓
如心率不低于50次/分钟，无明显症状者，一般不需治疗；如心率低于50次/分钟，常引起心绞痛、心力衰竭、心源性晕厥、中枢神经系统功能障碍时，可用麻黄素、M胆碱受体阻滞剂口服或静滴，必要时可给异丙肾上腺素静滴。难以纠正者可考虑植入永久性人工心脏起搏器。
（2）房室传导阻滞
①病因治疗：包括解除迷走神经张力、纠正电解质失调、停用有关药物等，各种急性心肌炎、心脏直视手术或急性心肌梗死引起的房室传导阻滞，可试用肾上腺皮质激素治疗。
②药物治疗：可用异丙肾上腺素、麻黄素、阿托品口服或静脉给药。
③Ⅱ度二型或 Ⅲ度房室传导阻滞伴心室率缓慢而影响正常血流动力状态时应考虑植入临时或永久性人工心脏起搏器。
九、中西医优化选择
心律失常是临床最为常见的心血管疾病之一，目前的治疗手段主要有药物、射频消融治疗和置入性设备等。近年来得益于手术适应证的扩展和手术方法的进步，非药物治疗取得较大进展，但终系有创治疗，由于适应证、并发症、医疗条件的限制，且价格昂贵等原因仅部分患者受益，因此药物仍是心律失常治疗的基础，但抗心律失常西药进展有限，无论是Ⅰ类（阻滞钠通道）、Ⅱ类（β受体阻滞剂）、Ⅲ类（阻滞钾通道）、Ⅳ类（阻滞钙通道），或洋地黄类等，几乎所有药物在一定条件下均可导致新的心律失常的发生。
国内外电生理专家均认为理想的抗心律失常药应既要以离子通道为靶点，又要与病因治疗并重，抗心律失常药物发展趋势是单离子通道—多离子通道—多离子通道+非离子通道。单离子通道阻滞剂，由于作用靶点单一，抗心律失常谱窄，致心律失常作用大；多离子通道阻滞剂对心脏Na+、K+、Ca 2+等多个离子通道有不同程度的调控作用，可使失调的离子通道功能恢复平衡，具有较低的致心律失常不良反应；非离子通道作用是专家最近提出的新观点，是指通过改善病因和逆转心室重构来抑制心律失常，所以理想的抗心律失常药物应具有多离子通道和非离子通道综合作用。近年来中医药为寻找理想抗心律失常药提供了广阔的空间，现有证据也支持如参松养心胶囊、稳心颗粒等多离子通道机制及非离子通道机制，进一步增加了中药抗心律失常的针对性。
功能性心律失常及部分症状轻微的器质性心律失常如偶发的房性、室性期前收缩、Ⅰ度和 Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞、偶发且短暂可自行转律的室上性心动过速等，西医多不主张用抗心律失常药，因其可能带来新的心律失常，而中医在功能性心律失常治疗方面具有显著的优势，其整体调节作用可能减少心律失常的发生，也可能并未显著减少其发生，但可以提高患者的耐受性，从而改善临床症状，提高生活质量，且多无明显不良反应，因此中医药在功能性心律失常治疗上具有广阔的应用前景。
器质性心律失常西医主张治疗原发病为主，有显著电活动不稳定及血流动力学异常情况下才考虑使用抗心律失常药，当然对一些危及生命的恶性心律失常，西药有其显著优势，如一些针对性较强的西药及近年来各种起搏器的应用、射频消融术等。但多数器质性心律失常原发病主要是冠心病、心力衰竭、风湿性心脏病、心肌病、高血压等，多数西药仅单纯具有抗心律失常作用而无原发病治疗意义，而中医药因其多靶点、多环节调理优势对原发病多具有一定的治疗作用，因此此类心律失常在加强西药针对性用药的同时，也多可以配合中药治疗，往往疗效更好。
十、饮食调护
饮食的调护对于心律失常的防治也具有重要意义，“食物入口，等于药之治病同为一理，合则于人脏腑有宜，而可却病卫生，不合则于人脏腑有损，而即增病促死”（《本草求真》）。一方面嗜食肥甘厚味、恣饮烈酒、吸烟等是导致心律失常的基础病（如冠心病、高血压、心肌病等）的重要病因，另一方面烟酒、浓茶、咖啡等刺激之物本身也易直接导致心律失常的发生。因此饮食宜多样、清淡，富有营养，富含维生素，适当多食水果、蔬菜，也可适当增加一些有益的无机盐如钾、镁、锌等，并限制钠的摄入。食疗方：
1.百合莲子羹
鲜百合50g、莲子50g加蜂蜜适量，宜常服，可治阴虚火旺、心神不宁之心悸。
2.茯苓红枣粥
茯苓30g、红枣10个、粳米50～100g，将茯苓研末与红枣、粳米共煮成粥，可治心脾不足之心悸。
3.薤葱粥
薤白10～15g，葱白2段，粳米50～100g，煮粥食用，可治胸阳不足，心悸，脉迟。