二、死亡伦理概述
案例12-1：
2003年2月22日，家住武汉市的毛先生在和家人一起看录像时，突然头昏冒冷汗，很快昏迷。在当地医院抢救后，次日早晨，家人将其转入同济医院，毛先生有严重的高血压和糖尿病，血管硬化，脑部出现血肿，被诊断为脑干大出血。虽经全力抢救，但病情继续恶化。
第二天下午5时，毛先生呼吸、心跳突然停止，进入深度昏迷。仪器显示，他的脑电波已经消失，脑部血流停止。用了呼吸机和相关药物后，心跳虽然恢复到每分钟130～140次之间，但瞳孔一直是放大的。从临床上看，患者已进入“脑死亡”。但由于“脑死亡”标准尚未进入临床实施，抢救工作仍要继续。
参与抢救的医生——“脑死亡”协作组负责人陈忠华教授，多年来一直致力于推动“脑死亡”立法。他解释：人在“脑死亡”后，心脏仍可以依靠机器和药物维持。但如果患者大脑全部功能不可逆转地衰竭并永久性丧失，也就是脑部神经死亡后，就不可再生。“脑死亡”就意味着人的真正死亡，脑死亡比心脏死亡更科学。
但是，实施“脑死亡”诊断必须征得患者家属的同意，毛先生亲属听完医生解释后，同意了“脑死亡”的诊断。
于是，毛先生成为我国被实施“脑死亡”标准诊断的第一人，这也是中国内地首例真正意义上的“脑死亡”病例。[1]
思考：
相较于传统死亡标准，脑死亡更能科学判断一个人是否死亡。案例中，实施脑死亡的依据是什么？医生遵循了哪些伦理原则？
分析：
实施脑死亡的标准具体包括：不可逆的深度昏迷；自主运动和自主呼吸停止；脑干反射消失，瞳孔对光反射、角膜反射、眼运动反射都消失，以及吞咽、发育等由脑干支配的反射全部消失；脑电波消失（平坦）等。案例中，对毛先生实施脑死亡就是依据这个标准进行诊断的，这也是至今仍为大多数国家和医生所认可的哈佛医学院脑死亡诊断标准。对毛先生实施脑死亡有利于合理利用有限卫生资源，减轻家庭经济负担，减轻患者的疼痛。医生在实施脑死亡时遵循了目的性原则、尊重原则和审慎原则，科学判定毛先生已经死亡。
（一）死亡的界定
一般而言，人们把死亡理解为生命的结束、终止或消失。但是这只是一个非常简单的理解，从医学和哲学的角度来看，都是不能令人满意的。从医学伦理学方面出发，人的死亡需要了解准确的死亡过程，确定哪一时刻是死亡的分水岭，确定怎样的标准更符合生命结束的本质。如果仅仅认为死亡是生物学生命的结束，显然没有将人的死亡与其他生物的死亡区别开来。对死亡所进行的概念化描述应该基于这样一种前提：生命机体的属性应该贯彻在对死亡的确定之中。如果我们接受“人”的概念，即人是自然生命与价值生命的统一体，那么就更倾向于将死亡定义为：生命运动的一种特殊形式，是人的本质属性消失和终止的生物学过程。
（二）死亡标准
随着医学科学技术的发展和应用，特别是在有了以呼吸机为代表的抢救生命的手段后，心跳停止已不再代表着死亡。医学科学家提出脑死亡的标准。
1.传统死亡标准
传统死亡标准亦是心肺死亡标准，通常把心跳和呼吸停止作为死亡确切无疑的征象。中国2000多年前的《黄帝内经》称：“脉短、气绝，死。”在西方，1951年世界著名的《布莱克法律词典》的死亡定义是：血液循环完全停止，呼吸、脉搏停止。这一传统的死亡标准由于几千年的延续得到世界各国医学、哲学、宗教、伦理、法律及社会大众一致的认可。
由于人的死亡是分层次进行的复杂过程，心肺死亡作为死亡的一个层次并不绝对预示或标志整个个体的死亡。随着医学技术的飞速发展，心肺死亡标准受到越来越严重的挑战。人工心脏救护设备和人工呼吸机可以使心跳、呼吸停止数小时乃至十余小时的患者复苏，再加上人工营养维持，能使许多患者“起死回生”。心肺死亡已不再构成对人整体死亡的威胁，在此背景下，为适应现代医学发展的需要，脑死亡标准应运而生。
2.脑死亡标准
脑死亡就是包括脑干功能在内的全脑功能不可逆和永久的丧失，包括三个方面：大脑皮层死亡、脑干死亡和全脑死亡。全脑功能丧失的诊断应当根据四条不同水平脑功能损害的征象来做出，具体包括：不可逆的深度昏迷；自主运动和自主呼吸停止；脑干反射消失，瞳孔对光反射、角膜反射、眼运动反射都消失，以及吞咽、发育等由脑干支配的反射全部消失；脑电波消失（平坦）等。
（1）实施脑死亡的意义
①有利于科学判定死亡
传统死亡标准，由于其局限性，并不是判断死亡的可靠标准。以呼吸心跳作为死亡标准确诊的“死者”，“死而复生”的例子比比皆是。当代医学技术飞速发展，依据传统心肺功能停止确定死亡的标准，面临着维持技术、复苏技术、低温下麻醉术开展的挑战，心肺死亡在伦理上已不再构成对人体整体死亡的威胁，心肺的可置换性使其失去作为死亡标准的权威性。目前，联合国成员中已有80多个国家承认脑死亡标准。大量研究和临床实践表明，真正的脑死亡患者是无法复苏的。脑是人的思维载体，脑死亡后作为人的本质特征的意识和自我意识已经丧失，有意义的生命个体就不复存在了。因此，采用脑死亡标准来确定死亡，既可以避免传统死亡标准的弊端，又使人的生命得到维护。
②有利于合理利用有限卫生资源
医学技术虽然在抢救心跳、呼吸骤停方面取得巨大进步，但是随着危重症监护病房增多，医生们也会发现，尽管大多数病人可救治成功，也还有为数不多的、只靠人工机械勉强维持心跳呼吸却已完全失去生命活力的、现代医学无力使之恢复意识的脑死亡者。因此，我们就面临着这样一个敏感的问题：对现代医学无法挽救的脑死亡患者，国家和家庭为救治其所支付的高额医疗费用，医护人员及亲友的日夜看护，其意义在哪里？而脑死亡概念和脑死亡标准的确认，可以适时终止对脑死亡患者的医疗措施，减少不必要的医疗支出，把有限的医疗卫生资源用于那些需要治疗且能够达到预期效果的患者，同时也可以减轻脑死亡亲属的精神和经济负担。(https://www.daowen.com)
③有利于器官移植
脑死亡概念和脑死亡标准虽然不是为器官移植而定，但器官移植却因此而得益。器官移植要求用于移植的尸体器官越新鲜越好，而依靠先进的科学技术维持脑死亡患者的呼吸和循环功能，使之可以成为医学上最理想的器官移植的供体和极好的人体器官和组织的天然贮存库。医生可以根据移植的需要，在做好各项移植准备工作后，适时摘取供体器官，从而提高器官移植的成活率。然而，不确定脑死亡的概念和标准，摘除器官过早，会被认为是杀人，摘除器官过晚，器官移植成活率降低，则失去了器官移植的意义。可以说，脑死亡标准的确立，将为器官移植开辟广泛的前景。
④有利于道德和法律责任的确定
在法律上，确定死亡为人的个体死亡，对遗嘱执行及财产继承十分重要。人的死亡是一个从器官到组织到细胞的复杂的不可逆转的生命物质系统崩溃过程。确定一个人死亡的关键是要找到生与死的临界点，这至关重要。按脑死亡标准如何区别生前伤和死后伤、推断损伤时间是法医鉴定机械性损伤的一个新任务。脑死亡冲击着生前伤、死后伤的传统划分，出现了心跳存在条件下什么是生命反应和如何判定损伤时间的尖锐问题。在道德上，科学地确定人的死亡时间，使医生对患者承担救死扶伤的义务有了明确的结束线。这对认定医生医疗质量和责任具有非常重要的意义。
（2）实施脑死亡应遵循的伦理原则
①目的性原则
制定并执行脑死亡标准的直接目的在于维护死亡患者的尊严，体现医学人道主义；也可间接节约卫生资源，减轻患者家庭经济和心理负担，并有利于器官移植的展开。然而，不能将间接所获作为制定和执行脑死亡标准的目的，特别是不能把器官移植作为制定和执行脑死亡的目的。因此，参加器官移植的医务人员不能参与患者脑死亡的判断，否则人们将难以接受并容易导致滥用脑死亡。
②尊重原则
鉴于脑死亡标准在我国还未被公众普遍接受。因此，执行脑死亡标准时，应该尊重患者的生前意愿或遗嘱，即尊重患者对心肺功能不可逆停止的死亡标准与脑死亡标准的选择，并应签署知情同意或知情选择书。
③审慎原则
死亡的判定关系到人的生命，因而对脑死亡的判定要十分严肃和审慎。认定医疗单位、科室、医生判定脑死亡的资格以及判定和执行脑死亡的程序等，都要严格遵守有关法律法规执行。对于其中涉及的一些伦理问题，应提交医院伦理委员会审议。
（三）理性对待死亡
1.珍惜生命，正视死亡
死亡就是生命的终结。人类在生存和繁衍的历史过程中，不得不接受死亡这个严酷的现实。在现实生活中，我们应该树立自然归宿信念，有限的生命中，积极充实人生价值，做有趣的事。同时，我们也要坦然、无畏惧地面对死亡，做好思想上和心理上的准备。
2.开展死亡教育
如果一个人濒临死亡，在思想上没有消除对死亡的恐惧，不能安然死去，从伦理的角度来说，是极不人道的。因此，开展与加强死亡教育，让人们懂得死亡的必然性，无论是对一般人，还是濒临死亡者，都具有十分重要的意义。加强死亡教育不仅是医务工作者的重要任务，也是广大理论工作者和实际工作者面临的一项重要任务。将“死”作为身边的问题来考虑，探索生与死的意义，对于任何人正确认识死亡都十分必要。就死亡教育的伦理学意义来看，主要有以下几个方面：
（1）加强死亡教育能帮助临终者正视死亡，安然离世
任何人的死亡都是不可避免的客观规律。当患者濒临死亡，而现时的医疗条件又难以医治时，死亡对于他来说便是必然的结果。由于人们对生的留恋，又想到自己将要死去，必然十分痛苦。此时，对其进行死亡教育，有利于减轻患者精神上的痛苦，做好心理准备，迎接死亡，这是人道主义的具体体现。
（2）加强死亡教育，可以安慰死者亲属，缓解其痛苦
人是有感情的社会动物。有的临终者自己本身能够坦然面对死亡的事实，而死者亲属却难以接受死亡的事实，他们可能会异常悲哀，悲痛欲绝，精神痛苦更为强烈，且时间持续很长。健康的死亡教育可使死亡后亲友的心理得以平衡，给予家属慰藉、关怀，疏导悲痛过程，减轻由于死亡引起的一系列问题。
（3）加强死亡教育，有利于推进死亡科学的研究
加强死亡教育，使人们更加理性对待死亡，消除对“死”的禁忌和神秘化，树立正确的死亡观；激发医务人员的生命敬畏之情，在医学工作和医学研究中，使其能够更加尊重每一个生命个体，推动死亡科学的研究。
（4）加强死亡教育，有利于推动安乐死的普及和推广
安乐死的实施，一方面能减轻濒临死亡患者的身心痛苦，另一方面能使有限的资源得到合理利用。然而，由于一些传统观念的束缚，一些人仍认为实行安乐死是不人道的，因此加强死亡教育，使人们真正懂得生命存在的价值，是普及和推广安乐死的客观要求。