脑血管疾病

脑血管病包括一系列常见的致残性疾病——缺血性卒中，出血性卒中和脑血管异常如颅内动脉瘤和动静脉畸形（AVMs）。在美国，每年脑血管病会引起约200 000人死亡，同时也是致残性疾病的主要原因。脑血管病的发病率随年龄而增长，发生卒中的人数随人口老龄化进程加速而增加，到2030年，卒中死亡率将翻1倍。许多脑血管病表现为突发的局灶性的神经系统缺损症状，患者像是“被上帝之手打了一样”。卒中，或者称脑血管病事件，定义为由于脑血管原因所致的突发神经功能缺损症状。因此，卒中的定义是从临床、实验室和头部影像学表现三方面定义的。由于脑实质和血管系统解剖关系复杂，因此卒中的临床表现多种多样。脑缺血是由于持续性的脑血流减少引起的，神经元由于缺乏葡萄糖，导致能量缺乏，几分钟内就开始出现神经功能缺损症状。如果血流停止持续超过几分钟，就会发生脑梗死或脑组织坏死。如果脑血流迅速恢复，脑组织会完全修复，患者表现为短暂的神经功能缺损症状，称为短暂性脑缺血发作（TIA）。TIA的标准定义为，24小时内所有的神经功能缺损症状和体征恢复，而不论是否存在神经影像学脑损伤的证据。但是，新的定义里，将有新发梗死灶的患者划分为缺血性卒中患者，而不论症状是否存在。由于系统性低血压（如心律失常、心肌梗死、出血性休克等）所致的广泛大脑血流减少，会导致晕厥。

如果持续性脑血流减少，会在颅内大动脉血流分布的交界区造成梗死。在许多严重的病例中，整体缺血缺氧会引起广泛的脑损伤，随后可能出现认知障碍，称为缺氧缺血性脑病。相反，局部缺血或梗死通常是由脑血管内血栓形成或来自心脏或远端血管的栓子栓塞所致。颅内出血是破裂血管的血液进入脑组织中或脑周围，由于占位效应、血液的毒性作用破坏神经元结构，或者颅内压增加，导致神经功能缺损症状。

脑血管病的时间依赖性治疗，如溶栓治疗，需要快速评估。脑血管病患者由于很少发生疼痛，或者患者不知道有异常发生（病感失认），因此急性卒中的患者不会自己寻找医疗帮助，通常由亲属或旁观者进行呼救。因此，应该向患者和亲属宣教，如果经历或发现以下任何一项突发情况，立即寻求急救医疗服务：一侧肢体感觉缺失和（或）肢体瘫痪（约85%的缺血性卒中患者有肢体瘫痪）；视觉或步态改变或说话或理解能力下降；突发剧烈头痛。

有许多原因可以出现类似于卒中的突发神经功能缺损症状，包括癫痫、颅内肿瘤、偏头痛、代谢性脑病。旁观者未见抽搐，可以排除癫痫，但是某些持续的没有强直阵挛行为的复杂部分性发作类似于卒中；脑肿瘤患者由于脑出血、癫痫、脑水肿，可以出现急性神经功能缺损症状。偏头痛的表现可能类似于卒中，甚至在既往无偏头痛病史的患者也会出现类似情况。当其发展为非头痛性偏头痛，诊断相对困难。既往无偏头痛病史，年龄超过65岁的患者可能出现非头痛性偏头痛。此时，感觉异常经常会很明显，类似于肢体瘫痪，感觉缺失症状会在几分钟之内扩展到另一侧肢体，类似于卒中。随着皮质病变超过血管分布范围或出现经典的视觉症状，如闪光暗点，更利于偏头痛的诊断。随时间进展，诊断会越来越困难，直到出现多次发作后，而不遗留症状或头颅MRI正常。代谢性脑病会产生波动性认知障碍，缺乏局灶性神经功能症状。但是，在卒中或脑损伤前，患者会有高热或脓毒血症，出现偏瘫，但是感染控制后，症状会迅速缓解。代谢过程可以提供此前功能缺损的诊断线索。(https://www.daowen.com)

卒中一旦诊断，需进行脑影像检查，明确是缺血性还是出血性（图3-1）。如果是缺血性卒中，应立即使用纤溶酶原激活剂（rt-PA）或行血管内机械取栓术恢复血流灌注（见“治疗：急性缺血性卒中”）。第二选择是药物治疗减少并发症，随后是二级预防。对缺血性卒中，采取多种措施会有效减少所有卒中患者的卒中复发风险，但是，有些措施可能仅对特殊卒中患者有效，如心源性栓塞和颈动脉粥样硬化。出血性卒中，蛛网膜下隙出血（SAH）和高血压性脑出血是两大主要原因。

图3-1 卒中和TIA患者药物管理

椭圆形代表诊断，矩形代表干预；百分数代表占整个卒中的比例。ABCs：气道、呼吸、循环；TIA：短暂性脑缺血发作