六、慢性日常头痛
当患者每月经受15天或15天以上头痛时，可以诊断为慢性日常头痛（CDH）。慢性日常头痛不是一个单一实体，它由许多不同的头痛症状组成，包括由创伤、发炎、感染、滥用药物和其他病因引起的继发性头痛，即慢性紧张性头痛。人口统计表明，大约4%的成年人每天或几乎每天都会有头痛。每天头痛可能是原发的或继发的，在诊断治疗该病时是需要慎重考虑的。
慢性日常头痛患者管理的第一步是诊断任何潜在状况。对于有原发性头痛的患者，头痛类型的诊断将会指导治疗。三环类药物的预防治疗、达到1 mg／kg的阿米替林或去甲替林对于由偏头痛或紧张性头痛引起的慢性日常头痛患者十分有效。三环类药物每天从低剂量（10～25 mg）开始，在醒来前12小时服用，防止早晨增加睡眠。托吡酯、丙戊酸和加巴喷丁等抗痉挛药对于偏头痛患者也有效。氟桂利嗪、二甲麦角新碱或苯乙肼对某些患者有用。
（一）医学难治性致残性慢性日常头痛的管理
医学上难治性致残性慢性每日头痛的管理是困难的。这个时候，唯一有效的治疗方法是枕部神经刺激，这种疗法在偏头痛中可起到调节丘脑的作用，且在慢性丛集性头痛、SUNCT／SUNA和持续性偏头痛的治疗中也有效。
（二）药物过度使用性头痛
过度使用镇痛药治疗偏头痛可加重头痛频率，引起的难治性的每日或接近每日的偏头痛，称为药物过度使用性头痛。停服镇痛药的部分患者将会在疼痛程度上和发作频率上有显著改善。不过，即使镇痛药短暂停止使用，许多患者仍然有头痛症状，尽管可能会在临床症状上有一定改善，特别是如果患者已经定期使用可待因或巴比妥类药物。其他症状可能表明有潜在的头痛紊乱。
1.门诊患者药物过度使用的管理 对过度使用药物的患者而言，减少和消除药物的过度使用是必要的。一种方法是每1～2周减少给药剂量的10%。对一些患者而言，如果没有禁忌证，可以直接停药；在停药前的1～2个月，维持每日用药剂量，这两种方法都容易实行。小剂量非甾体类抗炎药如萘普生，500 mg，每日2次，如果可以耐受，将有助于缓解疼痛。非甾体类抗炎药的过度使用对每日头痛的患者而言通常不是问题，尤其是当每日服用一次或两次时；但伴随着更频繁的剂量，过度使用问题可能会更加严重。一旦患者明显减少镇痛药物使用，应该有预防性的用药。一定要强调的是，预防性用药在过度使用镇痛药的情况下，通常是不起作用的。对于有些患者，停用镇痛药是非常困难的，最好的办法往往是直接通知患者，在这一过程中，一定程度的疼痛是不可避免的。
2.住院患者药物过度使用的管理 一些患者为解毒而需要住院治疗。这种患者通常会在门诊撤药时失败，或有一个重要的医疗条件，如糖尿病，这将使门诊患者撤药复杂化。以下情况要住院：急性用药在第1天被完全取消，没有禁忌证；可乐定用于阿片类药物的戒断症状。对于急性无法忍受的疼痛，在清醒时数小时使用阿司匹林，1 g静脉注射（未经美国批准）是有效的；在晚上肌内注射氯丙嗪是有效的；患者必须补充足够的水分。5-HT3拮抗药如昂丹司琼或格雷司琼，往往需要双氢麦角胺来预防显著性的眩晕，多潘立酮（未经美国批准）口服或栓剂也是非常有益的。
（三）临床表现
大多数新发每日持续头痛患者的头痛不会持续一整天，并且患者通常能清楚、形象地回忆起刚开始发作的症状。偏头痛经常突然开始发作，但是过程是逐渐的；经过3天发展，达到极限。患者能精准回忆起哪天发病和当时头痛发作的情况。首先要区别原发性和继发性综合征。蛛网膜下隙出血是最严重的继发性偏头痛的原因，必须把病史或适当的调查排除在外。(https://www.daowen.com)
1.继发性的新发每日持续性头痛（NDPH）
（1）低脑脊液容量头痛：在这些症状中，头痛是有位置性的，它可发生于患者坐、站立或躺倒时。位于枕骨的疼痛，通常是钝痛，但可能是搏动性疼痛。伴有低脑脊液容量偏头痛的患者有典型的偏头痛病史，这种头痛从第一天持续到下一天，在醒着时出现，日间更剧烈。躺着时会在数分钟内症状改善，但是当患者站立时，仅仅需要数分钟到一个小时就会使疼痛复发。
偏头痛最常见的原因是由于腰椎穿刺导致的脑脊液漏造成的持续性低脑脊液容量。腰椎穿刺引起的偏头痛通常开始于48小时内，但也能延迟至12天。它的发病率是为10%～30%。含咖啡因的饮料可暂时缓解头痛。除了腰椎穿刺，其他诱因可能包括硬膜外注射或者剧烈的Valsalva动作，如举重、用力、咳嗽。自发性脑脊液漏是公认的头痛原因之一。随着时间的推移，体位因素可能会变得不那么明显。应该注意到在确诊之前其他事件可能发生了很多年。症状出现是由于低脑脊液容量而不是低压力：虽然低脑脊液压力通常有公认，通常为0～50 mmHg，但是当压力高达140 mmHg时，有文献记载的脑脊液漏。当伴随着类似于低脑脊液容量头痛的体位性头痛时，可出现直立性心动过速综合征（POTS），诊断时需要考虑这些。
低脑脊液容量头痛的初步治疗是卧床休息。对于持续性疼痛患者，静脉注射咖啡因（500 mg溶于500 mL生理盐水，注射时间大于2小时）可能非常有效。注射之前做心电图对室性心律失常进行筛查。在进行其他检查判断脑脊液漏的来源之前，至少2次注射咖啡因是合理的。因为静脉注射咖啡因是安全的，也是有效的，这需要许多患者来进行更深入的研究。如果不成功，腹部黏合剂可能会有所帮助。如果脑脊液漏能被证实，注射自体静脉血也是有效的。注射自体静脉血对腰椎穿刺引起的头痛也有效。在这种情况下，位置对腰椎穿刺引起的疼痛是有决定作用的。在一些难治性患者的头痛，口服茶碱是不错的选择，但是它的效果比咖啡因慢。
（2）高脑脊液压力性偏头痛：高脑脊液压力是公认的头痛原因之一。脑成像经常揭示原因，如占位性病变。由于高脑脊液压力引起的NDPH表现的症状与特发性颅内高压（炎性假瘤）没有视力问题，尤其是当眼底检查正常时。持续提高颅内压可引发慢性偏头痛。这些患者通常有无显著特点的慢性偏头痛病史，在日间改善，躺着休息时症状恶化。视物模糊经常发生，诊断相对直接，如有神经盘水肿发生，但是也要考虑到有的患者没有眼底变化的可能性。形式化的视觉测试应该在没有明显的眼科参与情况下进行。在早上或夜间发生的头痛具有睡眠呼吸暂停或控制不佳的高血压的特征。
怀疑有高脑脊液压力患者的评估要求有头颅影像学检查。最有效的办法是做MRI，包括MR静脉造影，作为最初的检查。如果没有禁忌证，应该检测腰椎穿刺后的脑脊液压力；当患者有症状时，脑脊液压力测试是应该做的检查（如果压力高），可以决定去除20～30 mL的脑脊液。升高的压力和脑脊液清除后伴随头痛改善可以做出诊断。
初始治疗是服用乙酰唑胺（250～500 mg，每日2次），在数周内偏头痛可以减缓。如果无效，托吡酯是下一步选择的治疗药物，在这种情况下，它有很多有用的作用，包括碳酸酐酶抑制剂、体重减轻和稳定神经细胞膜，可能通过对磷酸化途径的影响而介导。对药物治疗无效的严重残疾患者需要颅内压监测和分流术。
（3）外伤后头痛：外伤可以引发头痛，持续至事件发生后的数月或数年。术语外伤使用范围广泛：头痛可以继发于头部受伤后，但也可以发生于传染病发作后，通常是病毒性脑膜炎，类似流感的疾病或寄生虫感染。头晕的主诉，眩晕和受损的记忆可以伴随头痛的发作。症状在受伤后数周或几个月，甚至几年后可能会减轻。典型的神经系统检查是正常的，脑CT或MRI检查也没有异常发现。慢性硬膜下血肿有时也有这种症状。在一系列研究中，1／3的NDPH患者报告头痛开始于短暂的流感样疾病后，症状为发热、颈项强直、畏光和明显的不适。评价显示没有明显的原因导致头痛。没有令人信服的证据表明，持续的EB感染在这些综合征中起作用。一个复杂的因素是许多患者在疾病急性期有腰椎穿刺病史，在这些情况下必须考虑医源性的低脑脊液容量头痛。创伤后头痛也可能出现于颈动脉夹层和蛛网膜下隙出血、颅内手术后。潜在的问题是一个创伤性事件，涉及产生的疼痛可以引发持续多年的头痛。
治疗主要是经验性的治疗。已经报道有作用的药物是三环类抗抑郁药：主要是阿米替林，抗惊厥药如托吡酯、丙戊酸钠、加巴喷丁。单胺氧化酶抑制剂苯乙肼也可以对挑选出的患者有用。头痛通常3～5年消失，但也可以致残。
2.原发性的新发每日持续性头痛（NPPH） 原发性的新发每日持续性头痛在男性和女性都可发生。它是偏头痛类型的一种，有偏头痛的特点，或者没有特点，和新出现的紧张性头痛一样。偏头痛的症状可以是普通的，包括单侧的偏头痛和搏动性偏头痛，每种症状出现在1／3的患者中。恶心、畏光和（或）畏声发生在大约50%的患者中。有些患者有偏头痛的既往史。但是，NPPH患者伴随的头痛比例并没有普通人群中偏头痛比例高。在24个月内，大约86%的患者不伴有头痛。NPPH治疗包括使用在偏头痛中有效的预防性的治疗方法。无显著特点的NPPH是最难治疗的原发性头痛之一，标准的预防性治疗通常是无效的。