流行性脑脊髓膜炎
流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑膜炎双球菌引起的脑脊髓膜的急性化脓性炎症性疾病，多呈地方性流行。其致病菌为脑膜炎双球菌，流行季节多为冬春季，可累及任何年龄组，病死率及致残率高。
（一）病因病理学
脑膜炎双球菌为革兰阴性球菌，属奈瑟菌属，常寄生于正常人咽喉部。传播途径为口咽部分泌物的飞沫。平均潜伏期为3～4天。病原菌由鼻咽部侵入血液循环形成败血症，最常见的转移性病灶为脑脊髓膜。脑膜炎球菌性败血症常导致弥漫性血管损害，包括血管内皮坏死、管腔内血栓形成及血管周围出血等。脑脊髓膜的主要病理变化为急性广泛性渗出性炎症反应，脑脊液中常充满白细胞，渗出物中含有脑膜炎双球菌。脓性渗出物可沿血管周围间隙深入脑实质。软脑膜广泛出血及血管扩张。重症病例有脑实质充血、出血、坏死及水肿，可有脑疝形成。暴发型病例往往有循环衰竭、血管内皮损害、DIC及休克。若不及时治疗，有30%～40%的病例将死于脑疝或败血症等。
（二）诊断
1.临床表现
（1）症状。
1）可发生于任何年龄，但以儿童及青少年多见。较少累及3岁以下及50岁以上的人。
2）常呈地方性流行。
3）冬季及早春多发。
4）最初症状为上呼吸道感染，如咳嗽、头痛和咽喉痛等，持续数日后发病。
5）常见症状为高热、呕吐、严重头痛、精神异常、意识障碍或癫痫发作等，约1／4的患者起病急剧，病情迅速加重。意识障碍通常为淡漠、意识模糊、嗜睡或昏睡。昏迷少见，往往提示预后不良。
6）大部分患者有全身肌痛、关节痛及颈项强直。
7）部分患者会出现皮疹。
8）婴幼儿患者的症状有很大不同，发展速度可能较慢。激惹及喷射性呕吐常见，而颈项强直少见。约40%的患儿可能在最初几天出现癫痫发作。
（2）体征。
1）几乎所有病例都有脑膜刺激征，少部分患者有角弓反张。
2）婴儿常有前囟隆起，脑膜刺激征不明显。
3）患者可有不同程度的意识障碍。
4）少部分病例有眼底视盘水肿或双侧瞳孔不等大。
5）60%～80%的患者在眼结膜、黏膜、腋下及躯干有皮下出血斑，并可呈融合趋势。
6）10%～20%的患儿会出现休克、广泛皮肤黏膜出血及DIC。
7）慢性病例可有脑神经损害表现。
2.辅助检查
（1）脑脊液：理论上应尽快做腰椎穿刺进行病原学诊断。但如患者有严重意识障碍、眼底水肿、局灶性神经系统体征或癫痫发作等，则应先做神经影像学检查。脑脊液常为脓性，同时压力升高、糖含量降低及蛋白含量升高。细菌涂片可发现革兰阴性双球菌（阳性率为70%～90%）。
（2）细菌学检查：脑脊液及瘀斑涂片可找到脑膜炎双球菌，阳性率为60%～80%。血和脑脊液培养阳性率可达80%。(https://www.daowen.com)
（3）血常规：白细胞计数明显增高，多在20×109／L以上，中性粒细胞百分比也明显增高。并发DIC时，血小板减少。
（4）血清学检查：用免疫学方法可检测血或脑脊液中的特异性抗原或抗体，以协助诊断。
（5）神经影像学：CT往往不能显示明显异常。MRI增强扫描能较好地显示脑膜病变、脑水肿及脑梗死。在腰椎穿刺之前进行CT扫描的指征包括明显的意识改变、眼底水肿、局灶性神经体征及癫痫发作等。
（三）治疗
1.抗生素
（1）青霉素：从1950年开始，单药大剂量静脉使用青霉素治疗本病取得成功以来，它一直作为治疗的主要用药。近来有耐药菌株出现的报道。现大多主张首先选用大剂量青霉素。成人每日1 200万～2 000万U（20万U／kg），分次静脉注射，连用7～10天。使用青霉素不能有效清除健康携带者口腔及鼻咽部寄生的菌株。
（2）氨苄西林：被证实对本病有效。适用于儿童及年长者，但常需与三代头孢菌素联合使用。4～6 g／d，分次静脉使用。
（3）头孢菌素三代及四代：此类药物抗菌活性强，易透过血脑屏障，且不良反应小，重症病例可优先考虑使用，如头孢曲松4～6 g／d，对耐药菌株有较好疗效。对于诊断不明确的病例，经验性治疗首选三代头孢菌素。
（4）磺胺：曾是治疗的首选药物，必要时仍可考虑。
2.地塞米松 10～20 mg／d，分次静脉注射。对脑水肿、休克及败血症有益，短期使用。
3.脑水肿及脑疝 脑疝发生率为6%～8%。颅内高压者需用20%甘露醇溶液，250 mL／次[1～2 g／（kg·次）]，静脉注射，每天3～4次。必要时，可外科手术减压或脑室引流。
4.休克及DIC 需扩容、改善微循环及使用肝素等。
5.有高热者 应使用物理及药物降温。
6.有抽搐者 应及早给予抗惊厥药物，如肌内注射苯巴比妥钠或使用冬眠疗法等。
7.有呼吸衰竭或严重肺部感染的患者 应尽早气管切开行人工辅助通气。
8.保护重要器官 如心、肾等的功能。
9.晚期并发症的处理 恢复期可能并发交通性脑积水，需进行分流处理。
（四）预后
即使能早期诊断并给予合适的治疗，其总体病死率仍达5%～10%，而重症脓毒败血症的病死率可能超过40%。10%～20%的生存者有神经系统后遗症。
（五）预防
1.患者的隔离 按照属地化原则就地隔离与治疗，并要求执业人员在使用抗生素前收集医学标本进行检验。
2.密切接触者的医学管理 密切接触者指患者护理人员、密切接触的家庭成员及医护人员等，应至少观察7天。一旦出现相关症状，应及时报告并就诊，并需进行应急性预防服药，如服用磺胺及等量碳酸氢钠3～5天。
3.上报疫情 按照传染病防治法规定，流脑属于乙类传染病的报告和管理。医学执业人员在发现病例后6小时内（城市）或12小时内（农村），通过传染病疫情信息监测系统进行报告。
4.应急接种 当有流行时，相应部门会根据流行菌株对高危人群进行应急性接种工作。