三、结核性脑膜炎
结核性脑膜炎（TBM）是结核病的严重并发症之一，常继发于原发病灶或其他器官的结核灶。在发展中国家，TBM是最常见的慢性中枢神经系统感染。本病多见于儿童，是小儿结核病死亡最重要的原因。近年来，成人发病率有增加趋势，虽然有抗结核病药和肾上腺皮质激素的使用，但病死率仍很高，主要是因为早期诊断不易，治疗不及时或不规范。故结核性脑膜炎的早期诊断和治疗极为重要。此外，HIV感染者患TBM的概率比普通人群高500倍，有时TBM可能为AIDS的首发症状。
（一）病因病理学
本病病原菌为结核分枝杆菌（结核杆菌）。病理变化主要有无数小的结核结节，脑膜广泛炎症，弥漫性充血，浆液纤维蛋白渗出物多聚集在脑底和脑干周围或外侧裂及脑沟。大脑半球凸面较少受累。蛛网膜下隙及脑室内也有渗出物。渗出物可阻塞脑脊液循环引起脑积水或损害脑神经（如第Ⅲ、第Ⅵ、第Ⅶ对脑神经）及脊神经根。炎性渗出物主要由纤维素、淋巴细胞、浆细胞、其他单个核细胞和一些多形核白细胞组成。脑实质可因炎症性血管损害而引起梗死、出血或脓肿。在脑或脊髓实质内的干酪样结节可形成脓肿或肉芽肿（结核球）。有时，渗出物可能主要聚集在脊髓导致多发性脊神经根损害及脊髓受压。
（二）诊断
1.临床表现
（1）症状。
1）婴儿及儿童多发，但成年人发病明显增多。
2）起病多较缓慢，偶有急剧起病者。
3）儿童往往以精神差、易疲乏、激惹、食欲差、呕吐及低热起病。成人常诉乏力、体重减轻、头痛、畏光、视力障碍、食欲缺乏及低热起病。这些中毒症状可持续1～2周。
4）因脑膜刺激而出现头痛、呕吐加重，精神症状，意识改变，可有抽搐、偏瘫、不自主运动、共济失调，或脑神经如动眼神经、面神经损害的表现。
5）部分患者可能有双下肢无力、麻木及大小便异常等脊髓受累的表现。
6）病情继续发展，患者可出现昏迷、呼吸不规则及极度衰竭。
（2）体征。
1）早期多无明显神经系统异常发现。
2）病情进展后，多数患者有明显脑膜刺激征，婴儿前囟隆起，眼底视盘水肿或渗出、出血。
3）可有脊髓、脊髓膜或脊神经根受累的表现。
4）全身呈消耗状态。
5）部分患者有单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫、角弓反张、失语、失明、视盘水肿、动眼神经麻痹、周围性面瘫、瞳孔不等大或脑疝形成等。
2.实验室检查
（1）脑脊液：脑脊液检查为最重要的检查。脑脊液压力高，外观清亮或呈“毛玻璃”样，偶为绿色或草黄色，久置后表面出现一种蛛网状凝块。白细胞计数50×106／L～500×106／L，以淋巴细胞为主，早期可能以多形核细胞为主。早期蛋白含量仅轻重度增加，病程进展后，则可达到2～4 g／L。糖含量常明显下降或完全缺如（糖含量持续显著下降往往提示预后不良）。钠及氯化物逐渐下降，中晚期相当显著，可能与ADH分泌失调或肾上腺结核有关。但早期有部分患者的脑脊液检查可能完全正常。
（2）病原学检查。
1）细菌学检查：脑脊液检出结核杆菌是确诊的依据。其方法有脑脊液离心沉淀或蛋白薄膜做抗酸染色，或脑脊液做培养加动物接种。结核菌培养时要注意获得阳性结果的概率与送检脑脊液的量有直接关系。除非采用新的技术，至少要等到4周后才会有细菌生长。最近，有一项新的快速结核菌培养技术，有可能在1周内鉴定出微生物，但不能依靠它排除本病的诊断。
2）PCR检查：用PCR的方法检测脑脊液中的结核杆菌DNA是早期诊断敏感的方法，但存在假阳性，若同时做斑点杂交可提高阳性率。
3）检测抗结核抗体：用ELISA或斑点免疫结合实验检查血或脑脊液中的结核杆菌抗体有辅助诊断意义，脑脊液中结核抗体少有假阳性结果。
4）脑脊液中脑膜炎神经生化标志的检测：TBM患者脑脊液中亚硝酸盐、精氨酸前体、同型半胱氨酸、苯丙氨酸及维生素B12水平明显升高，而在无菌性脑膜炎患者的脑脊液中无改变。这些生化标志可作为早期鉴别诊断的辅助方法。
5）PPD试验：PPD试验阳性可协助诊断，但阴性不能排除TBM的诊断，必要时可加大PPD的试验剂量。
6）T-spot TB：是基于ELISPOT技术来分析结核杆菌抗原特异性T辅助细胞分泌γ干扰素能力，比结核菌素试验特异性高。对成人而言，其特异性可达97.2%，而儿童的特异性稍差。
3.影像学检查(https://www.daowen.com)
（1）脑部影像学：CT或MRI在一定程度上有诊断意义。常见的改变有明显脑膜强化、阻塞性脑积水、脑水肿、脑梗死及结核球等，增强扫描更具诊断价值。MRA有可能发现脑底部大血管的阻塞性改变。
（2）检查脑外结核病灶：胸部X线检查是必须进行的项目，可发现肺活动性结核病灶。对怀疑有脊柱结核者，可进行相应部位的X线检查。约2／3的TBM患者可在肺、小肠、骨骼或肾脏发现脑外结核。
4.鉴别诊断 本病需与治疗不彻底的化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎及真菌性脑膜炎进行鉴别。
（1）化脓性脑膜炎：经过部分性治疗的化脓性脑膜炎，表现为症状相对较轻、病程较长、脑脊液改变不典型，易和结核性脑膜炎相混淆。但前者对抗生素反应较好。
（2）病毒性脑膜炎：该病为一急性自限性疾病。起病急剧，发病前有感冒史。表现为高热、头痛、肌痛及轻微脑膜刺激征，一般情况较好，脑脊液除压力高和轻度白细胞增高外，其余检查正常。
（3）真菌性脑膜炎：其表现和结核性脑膜炎极为相似，所以凡疑为结核性脑膜炎的患者均应反复进行脑脊液墨汁染色和真菌培养。
（三）治疗
早期积极治疗是降低病死率和病残率的关键。对于高度怀疑TBM的患者，在基本排除其他类型的慢性脑膜炎之后，无须等到有确凿证据即可尽早开始抗结核治疗。
1.一般治疗
（1）给予高营养及富含维生素的饮食，昏迷患者应鼻饲流质饮食或使用静脉高营养。
（2）加强护理，防止肺部感染，压疮和水、电解质紊乱等并发症。
（3）惊厥时给予抗癫痫药物，如苯巴比妥钠0.2 g，肌内注射，或6%水合氯醛溶液30～50 mL，保留灌肠。
（4）颅内高压的处理：使用高渗性脱水药和利尿剂。
2.抗结核药物 抗结核药物应早期、适量、联合、规律及全程用药。
（1）抗结核药物的选择：首选一线药物，主张四联用药。
1）异烟肼：成人剂量每日0.3 g，分次口服。儿童剂量为15 mg／（kg·d）。重症病例成人剂量可增加到0.6～0.9 g／d，短期使用。可加用维生素B6防止神经系统并发症。有明显药物性肝炎或严重肝功能损害时需停药。
2）利福平：为一线药物。成人每日0.45 g，早晨一次顿服[儿童10～20 mg／（kg·d）]。
3）以上两种为基本联合用药，同时还需选用乙胺丁醇或吡嗪酰胺。
4）乙胺丁醇剂量儿童及成人均为15～25 mg／（kg·d），分次口服。其主要不良反应为球后视神经炎。
5）吡嗪酰胺每日1次口服，剂量为20～35 mg／（kg·d）。其主要不良反应为胃肠道不适及肝脏损害（药物性肝炎）。以上4种药物均能透过血脑屏障。对于耐药菌株需同时使用这4种药物。因患者不能耐受上述某种药物时，可酌情选用下列药物。
6）对氨基水杨酸钠：为一线药物，较不易产生耐药性，但不易透过血脑屏障，在炎症时脑脊液中可达治疗浓度。本品多与其他药物合用。剂量成人每日8～16 g（儿童每日200 mg／kg），分次口服。
7）链霉素：成人每日0.75～1 g，肌内注射，连续1～2个月后或脑脊液及脑膜刺激征好转时停药。卡那霉素等也可酌情选用。
（2）疗程：至少1年半至2年，但并不是完全必要全程使用所选药物。一般推荐四联治疗2个月。症状控制后改为异烟肼和利福平，半年后异烟肼单用至1年半到2年。定期复查肝肾功能、头部CT及脑脊液，来决定药物剂量及疗程。
3.肾上腺皮质激素 在应用抗结核药物的基础上，加用激素能减轻中毒症状，防止颅内粘连和治疗脑水肿，对于有严重肝脏损害或颅内压增高者适用。多主张早期短程使用。多用地塞米松，成人10～20 mg／d（儿童酌减），静脉使用。2～3周后减量，4～6周停药。
4.脑积水的处理 因粘连所致的阻塞性脑积水，用药物治疗效果不佳时，可考虑脑室引流或腹腔分流。
（四）预后
未经治疗者大都在起病后4～8周死亡。结核性脑膜炎总病死率约为10%，一旦患者陷于昏迷，其病死率可达50%。20%～30%的生存者会遗留有各种神经系统损害，如智能障碍、精神症状、癫痫发作、视觉损害、眼外肌麻痹、耳聋或轻偏瘫等。