二、化脓性脑膜炎
化脓性脑膜炎是化脓性细菌所致的软脑膜-蛛网膜及其包绕的蛛网膜下隙及脑室内液体的炎症反应，脑及脊髓的表面轻度受累。脓液聚集在蛛网膜下隙及脑室内，可阻碍脑脊液循环，引起阻塞性脑积水，并可能引起脑神经及脊神经粘连。脑及脊髓实质可有小脓肿、小软化灶及动静脉炎。重症病例有脑疝形成。
（一）病因病理学
致病细菌因年龄不同而异，常见菌种包括肺炎球菌、脑膜炎双球菌、B型流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌及革兰阴性杆菌等。它们通过外伤、直接蔓延、血液循环、静脉窦或脑脊液等途径到达软脑膜-蛛网膜。脑膜对细菌或毒素的反应依次为脑膜小血管及毛细血管充血、通透性增加、蛋白渗出及炎细胞聚集等。渗出的纤维蛋白原在数天内转化成纤维素，与各种细胞渗出物一起覆盖在脑表面或脑室内。病程较长者会出现纤维化而导致软脑膜、蛛网膜增厚、粘连，使脑神经受累及脑脊液循环受阻。中小血管的炎性改变可导致脑实质病变。若早期使用抗生素，在最初的几天细菌及炎细胞会消失而不留下各种慢性改变。
（二）诊断
1.临床表现
（1）症状。
1）任何年龄均可发病。
2）新生儿急性化脓性脑膜炎发生频率较高，可有高热，而神经系统表现甚少。常有早产、产伤或产前母亲有感染史。起病快，常有高热、呼吸困难、黄疸及嗜睡等，随后可有抽搐、角弓反张及呼吸暂停等。
3）婴幼儿症状可稍有不同，表现为发热、食欲差、易激惹、精神错乱、抽搐及意识不清。年长儿有头痛。
4）成人脑膜炎表现极为相似，多为起病急、畏寒、高热、头痛、呕吐、抽搐、颈项强直及意识障碍等。发病前可有上呼吸道、肺、耳、鼻窦等部位的感染。
（2）体征：儿童表现有意识障碍、角弓反张、呼吸不规则、前囟隆起及脑神经损害。成人则有典型的脑膜炎表现，如颈项强直、Kerning征阳性、Brudzinski征阳性、意识障碍或眼底视盘水肿等。病程稍晚可有脑神经受累表现，如动眼神经麻痹等。在肺炎球菌及流感杆菌感染的早期，可能就有明显的局灶性神经系统体征。发病1周后出现持续性神经功能缺损或顽固性癫痫发作，往往提示血管炎。
2.辅助检查
（1）脑脊液常规：腰椎穿刺是明确诊断的必要检查，但若有明显的局灶性神经系统体征或有严重颅内高压的证据，则需先进行脑部CT或MRI检查。脑脊液压力往往增高。其外观浑浊、脓样，白细胞数多在每升数百到数千个，分类以多形核细胞为主，可达90%以上。偶有首次腰椎穿刺正常，数小时后复查变为脓性。葡萄糖含量常降低，低于2 mmol／L。氯化物含量也降低。蛋白含量升高，可达1 g／L以上。若在早期即经验性使用有效抗生素治疗，脑脊液改变可能非常不典型。(https://www.daowen.com)
（2）脑脊液培养：脑脊液涂片及细菌培养可明确诊断。
（3）血常规：白细胞明显增高，以中性粒细胞为主。
（4）脑部影像学检查：CT或MRI检查可发现脑实质肿胀、局部脑软化、坏死及脑膜反应等。
（5）皮肤瘀斑涂片。
3.鉴别诊断
（1）流行性脑脊髓膜炎：好发于冬春季，呈局部小流行，皮肤黏膜有出血点，病情重者来势凶猛，可有休克及DIC等。
（2）结核性脑膜炎：起病较缓，病程较长。早期症状较轻，多为低热、头痛、慢性消耗及脑膜刺激征。晚期有精神症状、意识改变、脑神经损害及颅内高压、脑积水等表现。脑脊液改变为淋巴细胞为主的轻度炎症反应，同时糖及氯化物降低，蛋白升高。其他部位结核病的存在可提示诊断。
（三）治疗
化脓性脑膜炎的诊断一旦确立，应立即给予强有力的抗生素治疗，以提高疗效、减少后遗症及降低病死率。
抗生素的应用：对脑脊液涂片未能找到致病菌的患者，可根据病史、年龄及体征初步估计致病菌而给予适当治疗。婴儿多为革兰阴性杆菌、葡萄球菌及链球菌感染。幼儿以流感嗜血杆菌最多，其次为肺炎链球菌及脑膜炎双球菌。多次复发性脑膜炎为肺炎链球菌感染。成人往往以肺炎链球菌及脑膜炎双球菌最多。
选择抗生素：在等待检查结果的同时，应根据经验立即开始使用具有杀菌能力强并能透过血脑屏障的抗生素，力争在最短时间内控制感染。待检验结果出来后再进行调整。目前，使用的头孢三代及四代抗生素多为广谱抗菌，透过血脑屏障的能力最强，且其抗菌谱广，可考虑优先选用。青霉素类、喹诺酮类及大环内酯类抗生素等也可选用。红霉素养、羧苄西林素、一和二代头孢菌素、氨基糖苷类抗生素通过血脑屏障的能力能较差，较少选用。对于耐药金黄色葡萄球菌，需选万古霉素或利奈唑胺。
用药途径应尽量考虑分次静脉给药。
抗生素疗程：使用抗生素的时间一般为10～14天或更长。无并发症者早期给予恰当治疗，可在1天至数天内清除脑脊液中的病原菌，有并发症者应相应延长。如患者临床症状进行性好转，并不需要反复腰椎穿刺来评价疗效。如患者有较长时间的发热，或迟发性嗜睡或偏瘫，则应怀疑有硬膜下积脓、乳头炎、静脉窦血栓形成或脑脓肿等，需延长治疗时间。停药后的症状复发，需立即重新开始治疗。