膳食和营养产品治疗学

四、膳食和营养产品治疗学

1.一般性的膳食治疗

平衡膳食、治疗膳食、药膳是膳食疗法的3种内容，不同膳食产品的设计原则、治疗理论和技术参数、治疗应用中任务执行质量和疗效控制的方法手段等，都是本疗法的研究方向。

（1）膳食治疗的3种概念：①按照平衡原则和方针设计的膳食，即平衡膳食；②按照治疗的目的和手段要求而设计的治疗作用的膳食，即治疗膳食；③使用药食同源食材，按照中医治疗理论而设计的膳食，即药膳。

（2）常用膳食治疗产品：平衡膳食的设计要根据“平衡”治疗目标以及个体的营养“平衡”特征而进行，因此，在一般性的摄入与需求平衡的理论和技术参数下，评估个体的个性化需求特征，是产品设计参数的建立的依据。个性化需求特征中，能量蛋白质需求个性化需求、脂肪酸的个性化需求、蛋白质氨基酸比例的个性化需求、碳水化合物及膳食纤维的个性化需求、矿物质和微量元素的个性化需求、水溶性维生素和脂溶性维生素的个性化需求等，都需要以精准的需求评定作为依据。

治疗膳食的设计要根据治疗目标以及个体的营养及代谢“失衡”特征而进行，因此，在营养与代谢调理和特殊功能治疗的理论和技术参数下，评估个体的个性化需求特征，是产品设计参数的建立依据。治疗膳食的营养素标准设定中，蛋白质的参数涉及了必需氨基酸含量、非必需氨基酸含量、支链氨基酸含量、芳香族氨基酸含量、特别限制的氨基酸含量、特别需要的氨基酸含量等特别要求；脂类营养物质的参数涉及饱和脂肪含量参数、中链脂肪含量和比例；油酸、亚油酸、亚麻酸（EPA、DHA）含量比例；磷脂和甘油的含量比例等；在碳水化合物的营养参数中，长链淀粉（直链和支链）、糊精、寡糖、单糖（葡糖糖、果糖）、膳食纤维（可溶、不可溶）含量等；矿物质中的钙磷镁钾钠的含量标示；维生素和微量元素的含量标示等。

药膳是一种中医理论的治疗膳食，其产品的质量标准建立有待创建。

常用治疗膳食的种类：①预消化（消化功能损伤）治疗膳食；②抗炎（炎症和免疫失衡）治疗膳食；③肠道微生态调理（腹泻、便秘、慢性肠炎）治疗膳食；④肠损伤（应激、创伤、药物）治疗膳食；⑤低蛋白血症（能量蛋白质营养不良）治疗膳食；⑥肾病（肾功能损害）治疗膳食；⑦肝炎、肝硬化（肝功能损害）治疗膳食；⑧创伤愈合促进治疗膳食；⑨神经、脑损伤治疗膳食。

《家庭膳食治疗产品制作》是《膳食治疗产品制作》中的基本业务，也是膳食治疗业务开展的基础。精准确认和称量食材是第一步，《标准食材营养含量数据手册》是参考工具；《常用膳食产品的推荐标准和个性化调整原则》是不同种类膳食产品的营养素参数的参考标准。依据此标准来选择适宜食材是《膳食治疗产品制作》的第二步；精准计算合理的配方食材是《膳食治疗产品制作》的第三步；达成营养参数要求的检查和调整是《膳食治疗产品制作》的第四步；达到色香味要求的烹饪制作是《膳食治疗产品制作》的第五步。

上述5个步骤的操作流程技术要点，是膳食疗法中“产品化”质量保证的要点，按照流程进行制备或生产，形成“产品”和营养参数含量标签，是膳食治疗“产品化”提供的基本要求。对于家庭膳食治疗“产品化”提供的操作技能和制备行为规范的培训，是膳食疗法实施质量保障的管理部分，其中的家庭膳食产品的制备技能的训练和行为规范，则需要借助咨询和宣教疗法来实现。

2.医学用途食品（medical food）或特殊医学用途配方食品（food for special medical purpose，FSMP）

医学用途食品或特殊医学用途配方食品是为满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或特定疾病状态人群对营养素或膳食的特殊需要，专门加工配制而成的配方食品。该类产品必须在医生或临床营养师的指导下，单独食用或与其他食品配合食用。

特殊医学用途配方食品属于特殊膳食产品。当目标人群无法进食普通膳食或无法用日常膳食满足其营养需求时，特殊医学用途配方食品可以作为一种营养补充途径，对其治疗、康复及机体功能维持等方面起着重要的营养支持作用。此类食品不是药品，不能替代药物的治疗作用，产品也不得声称对疾病有预防和治疗功能。

根据不同临床需求和适用人群，《特殊医学用途配方食品通则》（GB 29922-2013）将特殊医学用途配方食品分为3类，即全营养配方食品、特定全营养配方食品和非全营养配方食品。

（1）全营养配方食品，可作为单一营养来源满足目标人群营养需求的特殊医学用途配方食品。适用于需对营养素进行全面补充且对特定营养素没有特别要求的人群。患者应在医生或临床营养师的指导下选择使用全营养配方食品。可以作为需要口服或者管饲病人的饮食替代或者营养补充。

（2）特定全营养配方食品，可作为单一营养来源满足目标人群在特定疾病或医学状况下营养需求的特殊医学用途配方食品。特定全营养配方食品是在相应年龄段全营养配方食品的基础上，依据特定疾病的病理生理变化而对部分营养素进行适当调整的一类食品，单独食用时即可满足目标人群的营养需求。符合特定全营养配方食品技术要求的产品，可针对性地适应不同疾病的特异性代谢状态，更好地起到营养支持作用。适用于特定疾病或医学状况下需对营养素进行全面补充的人群，并可满足人群对部分营养素的特殊需求（即：在特定疾病状况下，全营养配方食品无法适应疾病的特异性代谢变化，不能满足目标人群的特定营养需求，需要对其中的某些营养素进行调整）。对于伴随其他疾病或并发症的患者，均应由医生或临床营养师根据患者情况决定是否可以选用此类食品。

（3）非全营养配方食品，可满足目标人群部分营养需求的特殊医学用途配方食品，适用于需要补充单一或部分营养素的人群，不适用于作为单一营养来源。该类产品应在医生或临床营养师的指导下，按照患者个体的特殊医学状况，与其他特殊医学用途配方食品或普通食品配合食用。

发展现状及管理：在世界范围内，健康领域正在发生着新的变化，即在疾病到来时采取治疗手段而逐渐转移至治未病阶段。在营养食品领域也是一样，为患者提供经过科学论证的营养配方，与药品共同辅助疾病治疗，能加快人体机能的恢复，这一创新已经在医疗体系中扮演越来越重要的角色。特殊医学用途配方食品的应用在改善病人营养状况，促进病人康复，缩短住院时间，节省医疗费等方面发挥了巨大作用，不少国家已经将这类产品列入医保报销的范围。

许多发达国家早在20世纪80年代就广泛使用特殊医学用途配方食品，制订了管理措施和（或）相应标准，如国际食品法典委员会及欧盟、美国、澳新、日本等多个国家和地区。

（1）国际食品法典委员会（CAC）：CODEX STAN 180-1991特殊药疗作用食品的标签及说明（The Labeling of and Claims for Food for Special Medical Purpose）主要对特殊医学用途配方食品的定义和标签标识进行了详细规定。

（2）欧盟：在特殊医学用途配方食品标准（1999/21/EC）中规定了各种营养素含量，允许根据特定的疾病、紊乱或医疗状况对营养素做出适当调整。

（3）美国：美国食品药品监督管理局（FDA）1988年出台了特殊医学用途配方食品生产和监管的指导原则，包括生产、抽样、检验和判定等多项规定。

（4）澳大利亚和新西兰：2012年公布了特殊医学用途配方食品标准（Standard 2.9.5），并于2014年6月实施。该标准主要规定了特殊医学用途配方食品的定义、销售、营养素含量、标签标识4个部分内容。

（5）日本：日本健康增进法（2002年法律第103号）第26条确定了特殊医学用途配方食品的法律地位。

（6）中国：2013年前，由于缺乏此项国家标准，国内企业没有生产依据。国内特殊医学用途配方食品市场被外国食品占据，长期以来依赖进口，处于量少价高的局面。为满足国内市场对特殊医学用途配方食品的需求，大力在我国发展特殊医学用途配方食品，建立与国际接轨的相关配套的国家标准体系，国家卫生计生委2013年第11号公告公布了《特殊医学用途配方食品通则》（GB29922—2013）和《特殊医学用途配方食品良好生产规范》（GB29923—2013）2项国家标准，连同我国2010年颁布的《特殊医学用途婴儿配方食品通则》（GB25596—2010），在我国食品安全标准体系中已经有了3个关于“特殊医学用途配方食品”方面的标准。如今，国内越来越多的医生、营养学家和患者开始重视特殊医学用途配方食品的临床应用。

我国有特殊营养需求的人群数量庞大，包括：正常生理状况下具有特殊营养需求的人群，如孕产妇、老年人；病理状况下具有特殊营养需求的人群，如糖尿病、肾病、肿瘤等各种疾病患者和手术等损伤人群。相信引入此类产品，将在改善特殊人群的疾病治疗中起到积极的配方设计和临床应用的科学支持。

3.植物化学物及其他生物活性物质的功能治疗

1）酚类——植物化学物的功能调节治疗

是所有酚类衍生物的总称，主要为酚酸、类黄酮、异黄酮、茶多酚、槲皮素等。

多酚类是指一组植物中化学元素的统称，因具有多个酚基团而得名。多酚在一些植物中起到了呈现颜色的作用，如秋天的叶子。

多酚类物质具有很强的抗氧化作用。多酚类物质被称为“第七类营养素”，其主要活性成分为多酚类物质。多酚类化合物是指分子结构中有若干个酚性羟基的植物成分的总称，包括黄酮类、单宁类、酚酸类以及花色苷类等酚，是在植物性食物中发现的具有潜在促进健康作用的化合物。它存在于一些常见的植物性食物，如可可豆、茶、大豆、红酒、蔬菜和水果中。赋予巧克力独特魅力的成分就是多酚。它是存在于可可豆中的天然成分，与其他食物相比，可可豆中多酚的含量特别高。

儿茶素在茶叶、银杏、罗布麻、槟榔中存在，表儿茶素在茶叶、银杏、越橘、贯叶连翘等中存在。它们具有止泻、保肝、降低胆固醇、抗炎等方面的作用。茶多酚是茶叶中儿茶类成分和其他多酚类成分，如花青素、黄酮类成分、酚酸等成分的总称，占茶叶的10％～20％。在未经过发酵的绿茶中儿茶素类成分含量最高，可达25％，主要包括儿茶素、表儿茶素、没食子酚儿茶素（Gallocatechin）、表没食子酚儿茶素（Epigallocatechin）。经过发酵的茶叶如红茶、乌龙茶等主要含有上述多酚的缩合物、茶黄素（Theaflavins）、花青素的多聚物和高度缩合的鞣质等。茶叶除了具有由于咖啡因、茶碱、可可碱所起的提神、利尿作用以外，其茶多酚具有的多种药理作用受到越来越多的关注。茶多酚具有很强的抗氧化和清除自由基的作用，具有明显的抗衰老作用，特别是儿茶素的作用更为明显，其作用强于广泛应用的生育酚和抗血酸，并与之有协同作用。

酚类具有保护低密度脂蛋白免受过氧化，从而防止动脉粥样硬化和体内过氧化反应的致癌作用。

大豆异黄酮可以降低胆固醇，含有这种成分的大豆蛋白可以使动物的低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白以及胆固醇含量降低30％～40％，茶多酚可以减少肠内胆固醇的吸收，降低血液胆固醇，降低体脂和体内脂肪聚集。

红葡萄酒中的多酚化合物可以抑制血小板的活性，从而抑制血栓的形成；还可促进血管内皮细胞分泌产生舒血管因子，减少栓塞性血管病的发生。因此，红葡萄酒中的这类化合物成分的摄入量与冠心病、心肌梗死等的发病率呈负相关关系。

黄酮类化合物泛指2个苯环通过3个碳原子互相连接而成的一系列化合物。黄酮类化合物几乎存在于所有绿色植物中，主要分布于高等植物中，具有广泛的生物活性，如槲皮素的抗氧化作用，银杏总黄酮具有治疗心血管疾病作用，黄芩苷具有抗菌、抗病毒作用，水飞蓟宾具有保肝作用，大豆素等异黄酮类具有雌激素样作用等。

槲皮素可减少组胺释放，抑制癌细胞的分化和生长，抑制癌细胞内DNA合成。大豆异黄酮有抑制动物癌细胞生长的作用，对前列腺癌细胞有毒性作用，对T细胞白血病细胞株的生长也有抑制作用。大豆成分中染料木苷元可延长发生癌症的潜伏期，因此摄入异黄酮较多的人群发生乳腺癌的危险性较小。茶多酚中的成分可抑制肿瘤细胞的生长，并具有抗氧化、截留致癌物、抑制亚硝化、抑制肿瘤起始的生化信号等功能，从而起到防癌作用。单宁分解后产生的多酚化合物有预防肿瘤的活性，鞣花单宁和鞣花酸能有效地防止致癌物所引起的肿瘤，如肺癌、十二指肠癌和肉瘤等。

植物雌激素：主要为异黄酮和木聚素，既是多酚类，也是植物雌激素，具有雌激素作用和抗雌激素作用。(https://www.daowen.com)

奶蓟，是一种在传统草药学中被广泛研究的草本植物。奶蓟的种子中含有的黄酮类物质，称为西利马林或水飞蓟宾（Silymarin）。奶蓟的主要功效是清肝利胆，可增强肝脏的排毒功能。

白藜芦醇，是一种非黄酮类多酚有机化合物，是许多植物受到刺激时产生的一种抗毒素，化学式为C14H12O3。可在葡萄叶及葡萄皮中合成，是葡萄酒和葡萄汁中的生物活性成分。口服容易吸收，代谢后通过尿液及粪便排出。体外实验及动物实验表明，白藜芦醇有抗氧化、抗炎、抗癌及心血管保护等作用。

2）硫化物——植物化学物的功能治疗

异硫氰酸盐（ITC）类如硫代葡萄糖苷（SGS）和葱蒜中的有机硫化物如大蒜辣素。硫代葡萄糖苷（SGS）是热稳定且水溶的，在机体内被代谢为生物活性物质萝卜硫素（SFN）。SFN是一种长效间接的抗氧化物，也是一种有意义的二期阶段解毒酶的诱导物。研究发现，SFN能够强烈诱导关键酶的表达，来支持抗氧化活性、二期解毒。转录因子Nrf2的激活能够诱导特定酶的生成，使其抗氧化活性维持72小时甚至更久，这比直接的抗氧化物有更持久的活性。

3）萜烯类——植物化学物的功能治疗

萜烯主要存在于调料类植物中，如香菜种子、薄荷等。

皂苷：是一类具有苦味的化合物，在豆科植物中特别丰富。过去认为对健康有害，但是人群实验却未能证实其危害作用。现代研究认为，其具有抗突变、抗癌、抗氧化和免疫调节作用。

角鲨烯：有多项研究指出摄入角鲨烯具有耐缺氧的功效，国内外多家研究机构相继发表了有关成果。例如小鼠通过灌胃方式摄入角鲨烯后，不同剂量下小鼠常压缺氧时间和亚硝酸钠中毒存活时间显著延长；在急性脑缺血性缺氧条件下，摄入角鲨烯能够延长受试动物喘气时间。在达到上述功效的同时，并未发现角鲨烯的任何毒副作用。另外在福建省疾控中心的研究也得到了类似结果，给予角鲨烯30天后，中高剂量组小鼠在被注射亚硝酸钠和急性脑缺血性缺氧条件下的存活时间和喘气时间均显著提高。基于上述成果，角鲨烯也是国内市场上应用较为广泛的耐缺氧类保健食品功效成分。

研究表明，角鲨烯的抗氧化能力强于皮肤中的其他脂类分子，皮肤中的角鲨烯有效抑制脂类过氧化反应的级联放大，进而帮助皮肤抵抗由于紫外线照射和其他氧化反应导致的损伤，还有很多研究指出，除了抗氧化外，角鲨烯（及其衍生物角鲨烷）还有润肤、保湿等功效。

4）天然色素类

类胡萝卜素：类胡萝卜素是水果和蔬菜中广泛存在的植物次级代谢产物，它们的主要功能之一是使植物显示出红色或黄色。在自然界存在的700多种天然类胡萝卜素中，对人体营养有意义的有40～50种。

番茄红素：是植物性食物中存在的一种类胡萝卜素，也是一种红色素。深红色针状结晶，溶于氯仿、苯及油脂中而不溶于水。对光和氧不稳定，遇铁变成褐色。分子式C40H56，相对分子质量536.85。分子结构上有11个共轭双键和2个非共轭双键，组成为一种直链型碳氢化合物。没有维生素A的生理活性，但具有很强的抗氧化功能。成熟的红色植物果实中含量较高，尤以番茄、胡萝卜、西瓜、木瓜及番石榴等中更为丰富。在食品加工中可用作色素，也常用作抗氧化保健食品的原料。

酚类色素：花青素又称花色素，是自然界一类广泛存在于植物中的水溶性天然色素，是花色苷水解而得的有颜色的苷元。水果、蔬菜、花卉中的主要呈色物质大部分与之有关。在植物细胞液泡不同的pH值条件下，花青素使花瓣呈现出五彩缤纷的颜色。已知花青素有20多种，食物中重要的有6种，即天竺葵色素、矢车菊色素、飞燕草色素、芍药色素、牵牛花色素和锦葵色素。自然状态的花青素都以糖苷形式存在，称为花色苷，很少有游离的花青素存在。花青素主要用于食品着色方面，也可用于染料、医药、化妆品等方面。

姜黄素：姜黄素是一种天然化合物，具有良好的抗炎和抗癌特性。姜黄素是从姜科、天南星科中的一些植物的根茎中提取的一种二酮类化合物，化学式为C21H20O6。其中，姜黄中含姜黄素3％～6％，是植物界很稀少的具有二酮结构的色素。姜黄素为橙黄色结晶粉末，味稍苦，不溶于水，在食品生产中主要用于肠类制品、罐头、酱卤制品等产品的着色。姜黄素具有降血脂、抗肿瘤、抗炎、利胆、抗氧化等作用，另外，也有科学家发现姜黄素有助于治疗耐药结核病。

5）生物活性物质

（1）内源性抗氧化物质：谷胱甘肽，一种存在于人体内由谷氨酰胺、半胱氨酸、甘氨酸组成的含有巯基的三肽，是体内重要的抗氧化物质。

α-硫辛酸，是一种水溶性和脂溶性代谢抗氧化物，是一种类似维生素的物质。

辅酶Q10，在体内能量代谢和抗氧化中发挥重要作用。

胆碱，胆碱是带正电荷的四价碱基，是所有生物膜的组成成分和胆碱能神经元中的乙酰胆碱的前体，化学式为C5H14ON+。胆碱在胞浆中的浓度为8～25微摩尔/升，在脑中浓度为25～50纳摩尔/升。机体内胆碱的获取或者通过肝、卵之类的食物〔主要以磷脂酰胆碱（PC）和卵磷脂的形式存在〕，或者由内源性合成的PC而来〔通过磷脂酰乙醇胺（PE）的连续甲基化过程〕。机体除了从作为大分子PC的一部分而取得胆碱以外，不能通过其他途径生成胆碱。然而，所有的细胞显然都通过PE甲基化而合成PC，并且所有的细胞都能在磷脂酶D或其他磷脂酶类催化下使食物和内源性PC中的胆碱游离出来。

（2）蛋白酶抑制剂：存在于所有植物中，特别是豆类、谷类等种子中。主要具有抑制肿瘤和抗氧化作用。

（3）植酸：又称肌醇六磷酸酯，是天然存在于谷类和豆类中，富含磷的一种有机化合物。植酸在抗癌、抗氧化、调节免疫功能、抗血小板等方面的生物学活性已被证实。

（4）其他：如植物凝血素、葡萄糖二胺、苯酞、叶绿素和生育三烯酚类等。

4.功能性食品

功能性食品（functional food）是指具有特定营养保健功能的食品，即适宜于特定人群食用，具有调节机体功能，不以疾病治疗为目的的食品。功能性食品有时也称为保健品食品。在学术与科研上，叫“功能性食品”更科学些。它的范围包括：增强人体体质（增强免疫功能，激活淋巴系统等）的食品；防止疾病（高血压、糖尿病、冠心病、便秘和肿瘤等）的食品；恢复健康（控制胆固醇、防止血小板凝集、调节造血功能等）的食品；调节身体节律（神经中枢、神经末梢、摄取与吸收功能等）的食品和延缓衰老的食品。

功能性食品必须符合下面4条要求：

（1）无毒、无害，符合应有的营养要求。

（2）其功能必须是明确的、具体的，而且经过科学验证是肯定的。同时，其功能不能取代人体正常的膳食摄入和对各类必需营养素的要求。

（3）功能性食品是针对需要调整某方面机体功能的特定人群而研制生产的。

（4）它不以疾病治疗为目的，不能取代药物对病人的治疗作用。

欧洲范围内开始大规模研究功能食品是从1996年“尼斯”会议开始的。当时国际生命科学学会（ILSI）欧洲分部邀请了食品企业和学术界的50位专家到法国讨论有关“功能食品的科学概念及其功能成分应用的科学基础”，会上研讨了包括胃肠功能、行为心理功能、脂肪代谢功能等6个方面的食品功能学研究成果。由于此次ILSI发起的会议卓有成效，以后的几年，ILSI连续召开了多次以“功能食品”为主题的研讨会并资助一些相关的研究课题，以此促进欧洲国家在功能食品的认识和管理上取得一致意见。1995年，英国农渔食品部（MAFF）为了将“功能食品”与强化维生素、矿物质的早餐谷物类营养强化食品相区分，提出了“功能食品”的概念：即含有某种具有医学和生理作用（而非仅仅营养功能）成分的食品。与此同时，英国营养基金会（BNF）还给出了“功能食品”的四大特征：①具有食品的形状（不是胶囊或粉剂）；②天然成分，但可以是非天然的浓缩物或通常并不作为食品食用的物质；③作为日常膳食的一部分，没有专业指导下服用也是安全的；④具有促进健康的作用（而非简单地补充营养素的作用），这种作用通常出现在标签或宣传上。

对于美国所指的“膳食补充剂”类产品，欧洲一些国家也在进行管理，但尚无专门的法令。

日本厚生省（MHW）根据一些大学以及农渔业部开展多年的有关食物生理调节功能的研究，于1988年提出了功能食品的概念，并在1991年《营养改善法》中规定了“特殊保健用食品（FOSHU）”，是指根据掌握的有关食品（或食物成分）与健康关系的知识，预期该食品具有一定的保健功效，并经批准允许在标签声明人体摄入后可产生保健作用的一类食品。这类食品应具备以下特征：食品中的某种成分具有特殊的保健作用；食品中的致敏物质已被去除；无论是添加功效成分，还是去除致敏物质都是经过科学论证的；并且由此引发的各种产品特殊功效的宣称都是经过审批的；产品不应有健康和卫生的危险。

5.药食同源产品

是中医理论下对兼具食物和中医概念上的药物的同源产品的治疗应用。

6.营养药品

是指由临床执业医师处方的营养治疗药品，主要是肠外营养输注类药品。