牙槽窝变化的生物过程

早在20世纪六七十年代，学者Atwood就已经通过序列头影测量分析无牙颌患者的下颌骨，发现拔牙后牙槽骨的颊侧、舌侧、牙槽嵴顶存在不同程度的萎缩[2-3]。Tallgren随后也通过侧位头影测量佩戴全口义齿的患者的上下颌牙槽骨，发现在第一个3年里上颌骨平均吸收2mm、下颌骨平均吸收6mm，并在之后的25年以每年平均0.3mm的速度吸收[4]。这些发现，奠定了人们对于拔牙后牙槽骨变化的认知基础。

拔牙后牙槽骨的变化，可以分为牙槽窝内及牙槽窝外的变化[5]。对于牙槽窝内变化的研究，源于1969年Amler对于人类拔牙后牙槽窝组织标本的观察[6]。他发现拔牙后牙槽窝会首先形成血凝块，继而被肉芽组织替代，在4～5天后拔牙创周围的软组织会发生上皮化覆盖在肉芽组织上，1周后牙槽窝内形成新鲜的结缔组织与类骨质，3周后类骨质开始矿化，6周后拔牙窝可见松质骨。虽然Amler的发现有一定的局限性，例如，观察的时间较短（仅6周），且仅观察了牙槽窝上部结构的变化，但其为后续的研究奠定了基础。

Cardaropoli等学者通过动物实验清晰且完整地展示了拔牙后6个月内牙槽窝的生物学变化[7]：牙槽窝内首先形成血凝块，引发炎症因子（例如，中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞等）向血凝块迁移，启动创伤愈合过程。紧接着，新形成的血管和间充质细胞进入血凝块形成肉芽组织。肉芽组织再逐渐被临时结缔组织基质代替。拔牙后1个月左右，牙槽窝内被编织骨填满，形成原始松质骨，这为后续的骨改建提供了稳定的支架和充足的血供。等到拔牙后3～6个月，编织骨会逐渐通过骨改建作用被板状骨与骨髓替代。而在第3个月左右，牙槽窝顶部会形成“硬组织桥”以封闭创口，继而形成皮质骨以及可被黏膜附着的骨膜。

拔牙后，牙槽窝的外部三维形态也会随之发生变化。这其中，束状骨的吸收起着至关重要的作用[7-8]。束状骨是位于牙槽窝骨壁的厚度为0.2～0.4mm的骨组织，通过牙周膜内的Sharpey纤维与牙骨质相连（图3.1）。(https://www.daowen.com)

拔牙导致的牙周膜损伤阻断了牙周膜对于束状骨的血供，继而激发破骨细胞活动致使束状骨吸收。Araújo与Lindhe教授通过对犬下颌前磨牙不同时期拔牙窝的组织学观察，发现牙槽骨的三维吸收在拔牙后的前8周最为显著，且颊侧骨壁的高度吸收（平均2.2mm）明显大于舌侧骨壁，这与颊侧骨壁嵴顶区域主要由束状骨构成而舌侧骨壁则由束状骨和层状骨共同构成有关。此外，他们还发现，伴随着牙槽骨高度的吸收，骨壁的厚度也会减少[8]。

图3.1　束状骨。

这些拔牙后牙槽骨的变化在人体上也得到了证实。Schropp等学者研究前磨牙区及磨牙区的拔牙窝，发现拔牙1年后，牙槽嵴的厚度可最多减少至最初的50%左右，且这些变化主要发生在拔牙后的最初3个月[9]。 Chappuis等学者通过CBCT测量39位患者前牙美学区微创（非翻瓣）拔牙后颊侧骨壁在8周内的三维变化，发现颊侧骨壁中间区域的吸收远大于两侧的骨吸收；且当颊侧骨壁呈薄壁型时（厚度≤1mm）会比呈现厚壁型时（厚度＞1mm）出现更明显的高度吸收[10]。