美学区单颗牙即刻种植的适应证
经过众多专家学者多年不断的探究和总结，目前美学区单颗牙即刻种植的适应证得到了广泛的共识。最理想的可以进行即刻种植的临床条件包括：
（1）完整的唇侧骨板，厚壁型（骨板大于1mm厚）。
（2）完整的软组织，厚龈生物型。
（3）拔牙时没有急性炎症。
（4）根尖及腭侧有足够量的骨，可以在种植体正确的三维位置下保证其初期稳定性[6，18]。
然而在此限定下，临床上天然能满足此条件的患者其实只有5%～10%[6]。这主要是由于绝大多数患者在前牙美学区的唇侧骨壁都属于薄壁型，同时牙龈生物型也不能都满足厚龈生物型的要求[19-21]。而这两点对于后期美学效果的长期稳定性有着非常重要的影响[22-26]。针对此，不少学者在美学区进行即刻种植时采用了牙槽窝内种植体唇侧植骨和牙槽窝外颊侧软组织移植的方法，同样获得了良好的美学结果[27-34]。笔者认为这样的处理非常巧妙，因为前期的动物实验和临床试验都明确证实，即刻种植中种植体颊侧植骨与不植骨对比，能够明显改善唇侧的丰满度[35-39]。通过植骨，能够“变向”巧妙地将薄壁型骨壁转成厚壁型骨壁；通过软组织增量，能够将薄龈生物型转成厚龈生物型，这些处理都大大提高了美学区即刻种植的成功率。除此之外，为了获得更稳定的植骨效果，不少学者还建议在美学区单颗牙的即刻种植中尽量采用小直径的种植体，并在满足修复的前提下尽量偏腭侧植入以便获得更大的唇侧空间完成植骨[31-32，40]。基于这些临床证据和观察，笔者认为的美学区单颗牙即刻种植的适应证为：完整的唇侧骨板；完整的软组织；拔牙时没有急性炎症；根尖及腭侧有足够量的骨，可以在种植体正确的三维位置上保证其初期稳定性。
需要注意的是，临床上对上述适应证进行判定时，应仔细辨别探查。尤其是随着现在CBCT等检查手段的普及，临床医生可以有更多依据来做出治疗计划。Kan教授在2011年曾根据上颌前牙美学区牙根和骨在矢状面的相对位置关系提出了SRP分类，并对不同分类是否可行即刻种植提出了临床建议（图5.1）[41]。Ⅰ类：前牙牙根贴近唇侧骨板，拔牙后剩余骨主要分布在腭侧及根尖。Ⅱ类：前牙牙根在牙槽嵴的中部，拔牙后剩余骨主要分布在根尖部，唇侧和腭侧处剩余骨量相似。Ⅲ类：前牙牙根贴近腭侧骨板，拔牙后剩余骨主要分布在唇侧及根尖。Ⅳ类：至少有2/3的牙根是嵌入唇腭侧的牙槽窝皮质骨内，拔牙后有可能出现根尖骨量不足的情况。因此，即便拔牙前有完整的唇侧骨板、完整的软组织、拔牙时也没有急性炎症，也并不是都可以行即刻种植，在临床上需要仔细甄别。(https://www.daowen.com)
另外，值得注意的是，2010年由Hurzeler提出的根片屏障术（Socket Shield Technique，SST）近年来受到了不少的关注。该种方法通过保留待拔除牙齿的唇侧根片，以避免束状骨的消失和由此带来的牙槽窝颊侧的骨板塌陷[42-44]。根据目前发表的病例试验和组织学结果，该技术总体能达到令人满意的临床美学结果，但由于临床随访时间至今依然较短且技术敏感性高，医生应谨慎对待，防止因根片的感染或移动进而引发种植体的失败。
如果拔牙时就发现了颊侧骨板的骨缺损，很显然不属于上述美学区单颗牙即刻种植的理想适应证，可是否就是绝对禁忌呢？目前学者们仍存在争论。针对这种情况，比较有代表性的有两种解决方式：
（1）如果唇侧骨板缺损为小面积的骨开裂未波及邻间骨，且患者软组织完整（最好是厚龈型），则可以通过不翻瓣即刻种植后种植体唇侧间隙植骨配合屏障膜的方式来代偿可能因为骨缺损的美学风险[15，45-49]。
（2）用上颌结节处采集的自体皮质骨、松质骨骨髓移植到即刻种植位点的唇侧和邻面骨缺损处重建缺损，必要时可以连同上颌结节处皮质骨表面的结缔组织一起移植，在补偿骨缺损时同时增厚重建软组织，增强美学效果[50-53]。
这两种解决方式根据相应团队的临床报告，能获得较好的美学效果，但和前面提到的唇侧骨板完整的适应证相比，循证的证据级别相对较低，治疗仍有一定的难度和风险。因此在临床上，应结合探诊和CBCT等手段做好术前诊断，仔细甄别，减少并发症的发生。
图5.1 Kan教授SRP分类示意图。