保留幽门的胃切除术

Maki等最初执行保留幽门胃切除术切除了1/2～2/3的胃，胃胃的吻合线距离幽门环1.5cm。PPG比较B-I式消化道重建降低了倾倒综合征的发生率，而且表现出良好食物的储存功能及预防胆汁反流的优势。日本一项数据显示3646例T1的胃中部早期胃癌病例，出现幽门上淋巴结转移率仅为0.2%。幽门上区的处理幽门上淋巴结清扫可省略或仅部分清扫，保留迷走神经的幽门支和胃右血管。从肿瘤的根治性和保护功能之间寻求平衡，PPG针对cT1N0的早期胃癌，需要保留上1/3的近端胃以及至少4cm幽门管，并尽可能地保留迷走神经肝支、腹腔支、幽门支。腹腔镜胃切除术在日本每年近万例，腹腔镜下保留幽门胃切除术（LAPPG）程增长趋势，PPG完成后消化道重建通常选择上腹正中小切口直接完成胃胃吻合；目前一些日本学者尝试选择应用Delta吻合、手工缝合与闭合器联合的方法进行胃胃吻合，最初的结果显示吻合方法是安全可靠的。PPG在术后腹泻、倾倒综合征、增加辅食方面均优于B-I消化道重建。另外，近端残胃保留的大小对术后体重变化、饮食满意评分、日常生活质量评分有显著影响，建议PPG手术应保留足够的近端残胃达到保存胃功能的目的。胃淤滞是常见的胃功能障碍，随着胃排空的动力学的研究，保留幽门管的长度逐渐延长可防止胃淤滞的发生。日本学者佐野等提出保留幽门下静脉（IPV）可能防止术后胃淤滞的发生率，将保留幽门下静脉的PPG定义为iPPG，不保留幽门下静脉的PPG定义为cPPG，将需要禁食超过72小时或需要有创性治疗的胃功能障碍定义为胃淤滞，iPPG组发生胃淤滞5.4%，而cPPG组高达23.4%。日本学者根据幽门下静脉与胃网膜右静脉及胰十二指肠上前静脉的关系将幽门下静脉分为四型：TypeⅠ：有2支或以上幽门下静脉汇入胃网膜右静脉（39.5%）；TypeⅡa：仅有1支幽门下静脉汇入胃网膜右静脉而不汇入胰十二指肠上前静脉（30.2%）；TypeⅡb：1支幽门下静脉汇入胃网膜右静脉，1支幽门下静脉汇入胰十二指肠上前静脉（14%）；TypeⅢ：幽门下静脉仅汇入胰十二指肠上前静脉（16.3%），幽门下静脉的精细分型模式为了更精细、更安全的淋巴结清扫，是有益的。日本癌研有明医院报道了单中心的465例行腹腔镜保留幽门胃切除术患者的临床资料，结果显示5年总体生存率及无病生存率均为98%，仅有2例术后复发，但并不在残胃及区域淋巴结。营养状态评估显示总蛋白、白蛋白在术后6个月显著升高，1年后渐回落至术前水平；血红蛋白在术后6个月有下降趋势，1年后可恢复到术前水平。体重在术后2年可恢复至术前的93%。日本3个医疗中心对2898例患者进行了长期的随访，对比分析了PPG手术与远端切除手术患者的长期预后，结果显示PPG组与远端胃切除组的5年总体生存率分别为98.4%、96.6%（P=0.07），3年无病生存率分别为99.5%、98%（P=0.12），两组在5年总体生存率与3年无病生存率均无显著差异，PPG治疗cT1N0胃中部的早期胃癌应给与足够的重视。(https://www.daowen.com)