腹腔镜、内镜双镜联合胃切除术

基于对早期胃癌淋巴结转移的风险估计，ESD标准在已扩大到直径＞21mm病变黏膜内癌或溃疡型病变。然而ESD仍然是一项复杂的技术，需要高水平的技能，往往受到胃液、出血的干扰，影响ESD早期胃癌病灶完整切除，同时增加穿孔、出血等手术风险。为了适当地切除胃壁，可应用腹腔镜和内镜联合手术（LECS）对胃肿瘤进行切除。虽然在胃癌ESD治疗过程中，仅有胃穿孔，经过长期观察尚未出现腹膜扩散的报道。但在术中为了避免肿瘤细胞的播散，仍要注意防止切除组织与内脏组织的任何接触，减少在全层胃壁切除过程中、通过开通胃腔而增加肿瘤细胞种植的风险。利用非暴露技术如非暴露技术腹腔镜、内镜联合入路肿瘤切除术（Combined laparoscopic and endoscopic approach for neoplasia with a non-exposure technique，CLEAN-NET）和非暴露内镜下胃壁翻转术（Nonexposed endoscopic wall-inversion surgery，NEWS）避免在打开胃壁全层过程中出现肿瘤细胞播散的风险。目前，将LECS手术操作分为暴露肿瘤方法与肿瘤非暴露方法两大类。暴露肿瘤方法有三种：①传统的LECS：内镜下操作行黏膜下切除。腔镜下操作完成浆肌层切除。吻合通过腔镜下吻合器或手工缝合。标本经腹腔取出。任何部位5cm以下的黏膜下肿物是其适应证，早期胃癌不是其适应证。②反转LECS：内镜下操作包括标记与黏膜下切除。腔镜下操作完成浆肌层切除。吻合通过腔镜下吻合器或手工缝合。标本经口取出。任何部位5cm以下的黏膜下肿物是其适应证，早期胃癌作为其适应证仍不明确。③腹腔镜辅助的内镜下全层切除（Laparoscopy-assisted endoscopic full-thickness resection，LAEFR）：内镜下操作包括标记、黏膜下切除、浆肌层切除、关闭创口。腹腔镜下操作主要为监督内镜的浆肌层切除的操作过程。缝合创口。标本可经腹、经口取出。任何部位5cm以下的黏膜下肿物是其适应证，早期胃癌不是其适应证。非暴露方法同样有三种：①CLEANNET：内镜下操作主要为标记。腹腔镜下操作包括浆肌层切除及黏膜下切除。腔镜下吻合器完成闭合。经腹取出标本。特定局限部位5cm以下的黏膜下肿物是其适应证，早期胃癌是其适应证。②NEWS：内镜下操作包括标记、黏膜下切除。腹腔镜下操作包括标记，浆肌层切除，吻合。吻合可通过手工缝合。经口取出标本。任何部位3cm以下的黏膜下肿物是其适应证，早期胃癌是其适应证。③闭合的LECS：内镜下操作包括标记、黏膜下切除、浆肌层切除。腔镜下操作包括标记和吻合。手工缝合创口。经口取出标本。任何部位3cm以下的黏膜下肿物是其适应证，早期胃癌是其适应证。比企等回顾了在2012—2016年6个单中心行传统LECS治疗黏膜下肿瘤的临床资料，一家单位的69例患者的平均手术时间为81分钟，其他单位的手术时间均为160～170分钟，术中出血在30mL以下。LECS治疗胃间质瘤的临床数据报道24例患者总体并发症发生率为4.8%，因1例患者出现吻合口瘘并需要附加引流治疗。1例患者在术后21个月复发。LECS在治疗早期胃癌具有巨大潜力，当然需要前哨淋巴结的评价体系的建立，提高肿瘤的根治度。内镜和腹腔镜联合的局限性胃切除术结合前哨淋巴结导航手术有可能成为早期胃癌的标准微创手术。(https://www.daowen.com)