胃癌腹主动脉旁淋巴结转移

淋巴转移是胃癌的主要转移途径，进展期胃癌的淋巴结转移率为70%左右，早期胃癌的淋巴结转移率也接近20%。在行腹主动脉旁淋巴结清扫（Para-aortic noda dissection，PAND）的患者中，腹主动脉旁淋巴结转移率为14%～32%，在行胃癌根治术后复发的患者中，约24.9%的病例存在腹主动脉旁淋巴结（Para-aortic lymph node，PALN）转移。术前影像学检查可以发现腹主动脉旁淋巴结肿大的患者，但影像学检查阴性的患者术后病理学检查仍发现腹主动脉旁淋巴结转移率高达8.5%，这部分遗漏的发生可能是常规行D2淋巴结廓清术患者术后腹主动脉旁淋巴结局部复发的原因。在第3版日本《胃癌治疗指南》中将腹主动脉旁淋巴结转移归为胃癌的远处转移，在2018年的NCCN指南中，也将伴有腹主动脉旁淋巴结转移的胃癌归为局部晚期胃癌，第7版国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）也做出了同样的规定。这种胃癌行单纯手术的预后极差，难以达到根治性切除的效果，治疗方案应以化疗为主。

那么手术对这类晚期胃癌患者有无意义呢？中日韩三国合作的EASOG研究也否定了预防性腹主动脉旁淋巴结清扫在局部晚期胃癌根治术中的价值，生存数据分析显示，行单纯性D2淋巴结清扫和D2+PALN清扫的胃癌患者，5年生存率分别为52.6%和55.0%，加行腹主动脉旁淋巴结清扫带来生存收益不无统计学意义。但也不能完全否定预防性清扫腹主动脉旁淋巴结的意义，尽管手术创伤较大，但其对淋巴结清扫的效果是放化疗所不能比拟的。有研究表明，对于腹主动脉旁淋巴结转移的胃癌患者，进行No.16a2/b1淋巴结清扫后的5年生存率达到16%～21%，明显高于其他Ⅳ期胃癌患者的4%～8%。但这种扩大的淋巴结清扫术难度较大，会增加患者的术后并发症。所以第5版日本《胃癌治疗指南》指出，对于潜在可切除的腹主动脉旁淋巴结转移（少数局限于No.16a2/b1的淋巴结转移），术前化疗+扩大淋巴结清扫术的胃切除术可以在有经验的医疗中心实验性开展，但也仅作为该指南中的弱推荐。对于CT提示No.16a2/b1淋巴结转移的患者，应进行包括外科、内科、放疗科、病理科等在内的多学科讨论。通过PET-CT、腹腔镜探查等方法排除其他远处转移后，再行转化治疗。若转化治疗的效果明显，可再行扩大淋巴结清扫的胃切除术，以改善患者的预后。若转化治疗效果不佳，手术干预反而会降低患者的生存期。这类患者应强调多学科综合治疗的必要性，不能盲目地清扫No.16a2/b1淋巴结。目前应慎重看待清扫腹主动脉旁淋巴结节的意义，不能对晚期胃癌患者无指征地行预防性腹主动脉旁淋巴结清扫。

在欧美地区，发生腹主动脉旁淋巴结转移的晚期胃癌治疗方案多是以卡培他滨为基础的化疗方案，而非手术治疗。因东西方胃癌的流行病学、发病主要诱因及胃癌进展程度存在较大差异，东方胃癌的较高发病率使得东方医生拥有更丰富的D2淋巴结清扫经验，这也为腹主动脉旁淋巴结清扫提供了安全保证。在东亚地区，随着术前化疗的广泛应用，为患者提供了更多的R0切除机会，使得更多的医疗中心去尝试腹主动脉旁淋巴结清扫术。世界上关于腹主动脉旁淋巴结转移的胃癌研究多数来自东亚地区，而我国就属于东亚地区，在东亚地区的研究结果也将更富参考价值。在东亚地区有研究发现，化疗联合手术可以为部分患者带来生存获益。日本的JCOG 0405研究以替吉奥联合顺铂为基础化疗方案，发现有腹主动脉旁淋巴结转移的患者在经过新辅助化疗后R0手术切除的概率可高达82%，5年生存率高达57%，使患者的总体预后达到Ⅲ期胃癌患者的水平。中国和韩国化疗方案以XELOX（卡培他滨+奥沙利铂）为主，发现XELOX新辅助化疗方案有效，这也是实施腹主动脉旁淋巴清扫且能为患者带来生存收益的前提条件。除了化疗药物外，靶向治疗药物（曲伐珠单抗和贝伐珠单抗）、免疫治疗药物（PD-1和PD-L1）等都可以用于新辅助治疗，以提高R0切除率，为患者带来更多益处。(https://www.daowen.com)

MDT讨论是晚期恶性肿瘤治疗方案制订的重要模式，腹主动脉旁淋巴转移的胃癌也不例外。在新辅助化疗有效，且术者有丰富的胃癌手术经验前提下，如腹主动脉旁淋巴结转移局限在No.16a2和No.16b1组，无其他远处转移，同时排除了其他无法根治切除的因素时，可以采取化疗联合手术的综合治疗方案，应根据患者的个体情况，制订更精准的下一步治疗方案。使患者通过腹主动脉旁淋巴结清扫获益。

孙伟峰