胃癌肺转移
肺脏是胃癌血行转移的重要器官，也是胃癌根治术后的常见远处转移靶器官。死亡于恶性肿瘤的20%～30%的病例有肺转移。胃癌术后2年内易发生远处转移，有的病例可以在原发肿瘤治疗后5年以上才发生肺转移。少数病例，则在查出原发癌肿之前，先发现肺转移病变。肺转移患者的特征与肝转移患者相似，患者以男性为主，病理类型肠型较多，以高分化癌为主。胃癌病灶位于胃上1/3的患者更易出现肺转移。有肺转移的患者明显比无肺转移的患者年轻。黏液腺癌患者的肺转移率高于腺癌和印戒细胞癌。胃癌肺转移通常表现为多发肺转移，单发肺转移较少见，发生率不足10%。
肺转移早期，病灶很少侵犯支气管黏膜，肺部临床症状不明显，痰液癌细胞检查阳性率不高，此时诊断较为困难。随着病情的发展，少数病例可以出现咳嗽、血痰、发热和呼吸困难等临床症状。多数肺转移性肿瘤患者是在术后随访原发肿瘤的过程中，进行胸部X线片、CT或PET-CT等影像学检查时发现的。肺转移瘤的影像学特征：多发、大小不一、密度均匀、轮廓清楚的圆形周围病灶。X线片表现与周围型原发肺癌相似，根据肺部CT表现，结合原发病病史，一般可以对肺转移性癌做出初步诊断。少数病例，肺内只有单个转移病灶，对于孤立性肺转移灶，若能手术切除且患者可耐受，应考虑手术切除行病理检查，病理学检查仍然是肺转移诊断的“金标准”。
相比非手术治疗，手术切除肺转移灶可以提高部分患者的生存率。尤其对于孤立性肺转移的病例，手术切除可以带来生存获益。胃癌切除到肺转移瘤出现的时间间隔越长，预后就越好。手术切除肺转移灶需要具备以下四项条件：①原发性胃癌已得到比较彻底的治疗或控制；②身体其他部位没有转移；③肺部转移瘤能被全部切除；④患者可以耐受相应的手术。但也有研究表明，胃癌肺转移切除术不能带来生存获益。手术时机的选择应根据患者的身体状况、原发胃癌的病理和控制情况，在MDT模式下综合考虑。
胃癌肺转移的患者多数有淋巴血管侵犯，而区域淋巴结是否存在转移是影响肺转移灶切除术后生存率的因素之一。但肺转移病灶切除术中是否需要清扫区域淋巴结尚有争议。纵隔淋巴结转移与否并不是切除肺转移灶的绝对手术禁忌证，可根据术中具体情况决定是否行纵隔淋巴结清扫。有文献报道，目前并没有足够的证据能证明纵隔淋巴结清扫可以提高肺转移瘤切除术患者的生存率。但有必要对是否存在纵隔淋巴结转移进行评估，这有利于判断患者的预后，并为后续治疗方案的制订提供依据。
化疗是治疗胃癌肺转移的主要手段，目前被广泛接受的一线化疗方案有SP方案（替吉奥联合顺铂）、XP（卡培他滨联合顺铂）、FLOT（多西他赛+奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）、ECF（表柔比星+顺铂+5-氟尿嘧啶）及其改良方案。不同个体对于化疗方案的敏感度也不同，原发灶Lauren分型为肠型的患者对FLOT方案更为敏感。EOF方案（表柔比星+奥沙利铂+氟尿嘧啶）主要用于有肝、肺、腹膜等部位远处转移的胃癌患者，但对肺转移患者的治疗有效率仅为23.1%。也有文献对化疗联合手术的治疗效果进行了报道。一项关于胃癌肝转移、肺转移、腹膜转移的患者行转移灶切除手术+化疗对比仅行化疗的研究显示，前者可以获得生存收益。韩国的一份回顾性研究显示，胃癌肺转移灶切除+化疗的OS为18个月，也同样优于单纯行化疗组的病例。(https://www.daowen.com)
针对胃癌靶向药物的研制目前主要以HER2、VEGFR、EGFR、PIK3、c-MET、AKT/mTOR为靶点。对于Ⅳ期胃癌患者而言，仅有以HER2、VEGFR和EGFR为靶点的药物较为有效，其代表药物分别是曲妥珠单抗、贝伐珠单抗和西妥昔单抗。根据患者原发灶病理的免疫组化结果，选择其阳性结果对应的靶向药，并联合化疗治疗，其治疗效果可明显优于接受单纯化疗的病例。
免疫治疗主要是利用针对抑制T细胞的程序性细胞死亡分子1（PD-1）及其受体（PDL1）通路的单克隆抗体药物，纠正被癌细胞表达的PD-L1分子抑制的免疫反应，从而特异性杀伤肿瘤。可使少数晚期患者获得远期生存。
消融术是针对肺癌的常用治疗手段，也可用于胃癌的肺转移灶。射频消融通常在CT引导下将探针置入目标组织处，使用400～500kHz的交流电将组织加热至60℃以上，导致病灶凝固坏死，治疗时间为12～15分钟。射频消融主要用于肺功能较差不能耐受手术者，以及病灶较多无法手术切除者。微波消融术则是使用更高的频率（915MHz至2.45GHz）在更短的时间（2～5分钟）内同样利用热损伤原理烧死转移灶。上述两种消融术均可安全、有效且微创地消灭肺转移灶。
胃癌对放疗的敏感度较低，较少采用。但放疗却是肺癌的局部治疗手段之一。对于胃癌肺转移灶，放疗是一种定向、有效、无创的治疗手段，通常用于治疗无法手术的单一转移灶。放疗对肺转移灶的2年控制率达到70%～90%，与手术切除的效果相当，且可保留肺组织。
胃癌肺转移的治疗尚缺乏成熟的规范指南，目前以在MDT模式下的手术、化疗、靶向治疗、免疫治疗、消融治疗、放疗等多学科综合治疗手段为主。在未来，需要多学科继续合作，开展前瞻性、多中心的随机对照试验进一步探讨有利于患者的治疗方案。