胃癌腹膜转移

当胃癌组织浸润至浆膜外后，肿瘤细胞脱落并种植在腹膜和脏器浆膜面上，形成转移结节。女性胃癌患者形成的卵巢转移性肿瘤称Krukenberg瘤。腹膜转移是胃癌远处转移的常见部位，占胃癌远处转移的50%，也是Ⅳ期胃癌患者死亡的主要原因之一。胃癌腹膜转移患者的预后较差，肿瘤细胞在腹膜广泛播散时，可出现大量癌性腹水，腹水的出现预示着患者的预后及生活质量极差。出现腹膜转移的患者5年生存率不足10%，中位生存时间为7～10个月。

直肠指诊可以发现直肠前凹的转移病灶，是判断胃癌腹膜转移最为简单的检查方法。影像学检查是胃癌诊断的重要依据之一，术前腹部增强CT在胃癌的临床分期评估中至关重要，其对胃癌腹膜转移的诊断率与腹膜转移的程度明显相关。在合并腹水或转移灶广泛累计肠系膜和大网膜时，CT的诊断较为准确。但当转移病灶数目较少，且大小不足1cm时，传统的影像学检查难以发现。近年来，随着放射组学技术的发展，北京大学肿瘤医院基于影像原始检查数据分析不同疾病的放射纹理特征，总结出不同放射纹理特征所对应的临床相关疾病。利用这项技术，筛选出与腹膜转移相关的放射纹理特征，建立腹膜转移的预测模型。未来，可以通过计算机辅助来帮助临床医生更准确地判断出是否存在腹膜转移。

腹腔镜探查可以更准确地对胃癌进行分期，评估胃癌的腹膜转移程度。对于可疑的腹膜转移病灶，可以在腹腔镜下行组织活检，通过病理检测明确诊断。对于肉眼不可见的腹膜种植转移，也可以通过腹腔积液和腹腔灌洗液细胞学检查来提高发现率。细胞检查可以通过细胞形态、免疫组化、RT-PCR等多种手段进行检查。但脱落细胞学检查的阳性率与诸多因素有关，足够量的腹水或灌洗液是保证细胞学检测准确性的重要因素。此外，脱落细胞检查的送检时间也格外重要。腹腔镜探查不仅是一种诊断方法，更是一种治疗手段，可以在探查过程中置管，以便于术中或术后行腹腔化疗或腹腔热灌注化疗。

根据腹膜转移灶与胃和横结肠的位置关系，将腹膜转移分为局限性腹膜转移P1a（转移灶局限于胃网膜、胰腺被膜、横结肠系膜前叶以及脾脏）、上腹部腹膜转移P1b（转移灶位于横结肠至肝脏侧）、中下腹部腹膜转移P1c及腹膜转移分布部明确的P1x（影像学诊断的腹膜转移）。腹膜肿瘤指数（Peritoneal cancer index，PCI）根据转移灶大小和分布情况进行评分，是目前评估恶性肿瘤腹膜转移程度的量化指标。上述两个指标可以用来评估胃癌腹膜转移的程度，以便筛选出不同治疗手段的收益人群。

在目前国内外的胃癌治疗指南中，针对胃癌腹膜转移的治疗均以全身性系统治疗为主，然而效果却并不理想。近年来，随着临床诊疗技术（腹腔镜技术、腹腔化疗和腹腔热灌注化疗）的发展、多学科治疗模式的推广以及胃癌基础研究的深入，胃癌腹膜转移患者的预后较之前已有了一定的改善。目前一线的主流治疗方案是铂类、紫杉醇联合氟尿嘧啶类药物组成的三联或双联方案，同时可以根据HER2表达选择是否联合曲伐珠单抗。(https://www.daowen.com)

腹腔热灌注化疗（Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）通过区域热疗、化疗和大量液体对腹腔的灌洗，直接作用于腹膜转移病灶，是治疗多种恶性肿瘤腹膜转移的方法之一。腹膜转移作为胃癌远处转移的常见部位，预防术后腹膜转移可以改善胃癌患者的预后。一项Meta分析显示，预防性应用HIPEC可以降低胃癌腹膜转移的发生率，改善患者的远期预后。但目前HIPEC作为预防胃癌术后腹膜转移发生的应用尚缺乏足够的临床证据，日后还需要大样本、多中心的临床数据支持。

第5版日本《胃癌治疗指南》指出，对于广泛腹膜转移伴大量腹水且无法进食的患者，应慎重评估患者的全身状态，在条件允许的情况下推荐化疗。对于大量腹水且无法经口进食的患者，应先行腹腔引流，缓解症状，同时行肠外营养纠正低蛋白血症，待患者全身状况改善后积极通过腹腔化疗的手段控制腹水。对于此类患者，只有腹水获得控制才能维持营养状况，为全身治疗创造良好的前提条件。腹腔灌注化疗可以通过提高局部药物浓度有效作用于腹膜转移病灶，以减轻全身不良反应。对于中等量腹水的患者，应在全身系统性化疗的基础上考虑联合腹腔灌注化疗，腹腔用药类型可以参考静脉用化疗药物。但全身系统性化疗仍是胃癌腹膜转移的主要治疗方案，对无或少量腹水的患者应以全身系统性化疗为主，常用的化疗药物包括5-FU、铂类及紫杉醇。目前，临床多采用5-FU+铂类双药联合方案，其毒性小于三药方案，疗效优于单药方案。因为顺铂可能会导致腹水增加，对于有腹水的患者应首选5-FU类联合奥沙利铂；对于一般状态较差的患者，可以采用单药化疗方案。

在出现肠梗阻、出血等急症时，可以考虑行姑息手术解决症状。我国有研究中心对于局限性的腹膜转移P1a病例行姑息性手术切除，发现可获得生存收益。我国2020版《胃癌诊治难点中国专家共识》中指出，对于单纯腹水细胞学阳性者、局限性腹膜转移P1a者，可以通过转化治疗，使胃癌腹膜转移患者获得手术切除的机会，延长生存时间。特别是对全身化疗联合腹腔化疗治疗方案有效的腹膜转移患者，应争取行R0切除术。转化治疗的方案推荐氟尿嘧啶类、铂类和紫杉醇三药或双药联合，对于转化成功且行R0手术的患者，术后继续推荐原有效的化疗方案进行化疗，再根据术后病理选择个体化治疗。对于单纯腹腔灌洗液细胞阳性（CY1）的胃癌患者，有可能纯在肉眼无法识别的腹膜微转移灶，共识中弱推荐行术前转化治疗，争取腹腔灌洗液脱落细胞转阴后再行手术。术前行全身化疗或联合腹腔化疗，如口服S-1联合紫杉醇（静脉注射联合腹腔灌注）。术后通常采用术前转化治疗有效的方案继续治疗。

但目前手术治疗胃癌腹膜转移尚缺乏高级的循证医学依据，手术联合化疗较单纯化疗并没有明显生存优势。对于姑息手术和减瘤手术的临床意义，仍需要在临床中进一步探讨。特别是化疗后腹膜转移明确缓解的患者，可以通过MDT讨论手术的价值和方式。