胃癌肝转移

胃癌细胞进入门静脉或体循环后，向身体其他部位播散，形成转移灶。癌细胞第一站到达肝脏，然后可能转移至肺和其他器官，如胰腺、骨骼、脑和肾上腺等，其中肝脏是胃癌血行转移最常见的器官，其发生率为9.9%～18.7%。在诊断胃癌的同时发现肝转移灶，或在胃癌根治术后6个月内出现的肝转移灶，统称为同时性胃癌肝转移，其发生比例为73.3%。肝脏是胃癌术后最常见的复发转移部位，在原发灶切除后6个月以上出现肝转移灶称为异时性胃癌肝转移，发生比例为26.7%，胃癌发生异时性肝转移的中位时间约为14个月，中位生存时间约11个月，5年生存率＜20%。行R0手术，根治性切除转移灶和原发灶的胃癌肝转移患者，5年生存率可提升20%以上。

在胃癌肝转移的患者中，男性患者的转移率要高于女性患者。原发于贲门和胃底的肿瘤肝转移率较高，而胃窦、幽门和胃小弯的肿瘤肝转移率较低。印戒细胞癌的肝转移率低于腺癌和黏液腺癌，转移灶的病理类型常与胃癌原发灶的病理类型相同，以腺癌为主。就肿瘤分级而言，中分化肿瘤肝转移率最高，高分化肿瘤最低。在Lauren分型中，肠型的肝转移率明显高于弥漫型。

转移性肝肿瘤较小时，一般无症状，常在影像学检查时被发现。随着转移瘤的增大，可出现上腹或肝区不适或隐痛；病情加重时，可出现乏力、发热、体重下降等；晚期患者可出现贫血、黄疸、腹水等。查体可发现肝大，有时可触及坚硬的癌结节。

影像学检查是诊断肝转移癌的主要手段。CT是快速、可靠的初始筛选和检查方法，对肝脏血管的成像较为清楚，但缺点是对小病灶（＜10mm）检出的特异敏感性较低。MRI对小病灶（＜10mm）检出的敏感性较高，可以明确肝转移灶的位置、数目、大小及与周围组织器官的毗邻关系。PET-CT可以发现肝外其他部位的转移病灶，对患者全身状况的评估以及治疗方案的选择起到至关重要的作用。术中的超声检查可以发现术前影像学检查遗漏的病灶。

腹腔镜探查有助于排除影像学不可见的肝转移灶。对于疑似肝转移的胃癌患者，可经皮肝穿刺活检。除了通过病理诊断原发灶和转移灶外，还可增做免疫组化和分子检查，如HER2、PD1、PDL1等。患者的肿瘤标志物CEA、AFP、CA19-9、CA125、CA72-4的升高预示着预后不良和复发率高。根治术后血液淋巴细胞与单核细胞的比值降低与肝转移密切相关，预示着复发率增高。在部分复发患者中，血清肿瘤标志物可能比影像学检查更为敏感，其升高时可早于影像学阳性表现2～3个月。(https://www.daowen.com)

肝脏单一远处转移一般指单发病灶局限于一叶，直径≤4cm，不累计胆管及血管的肝转移灶。2021版《中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南》指出，对于胃癌单一远处转移的病例，在技术上具有局部可处理性。但有关胃癌肝转移是否需要手术以及手术时机的把握目前仍无定论，尚缺乏大样本的临床研究数据。虽然有些研究显示，如果肝转移病灶较小、单发，可以考虑同时切除原发灶及转移灶。日本学者Yoshida等认为，针对潜在可切除的孤立肝转移病灶的患者，可以通过R0手术取得生存获益。而对于直径＞5cm，靠近门静脉、肝静脉的肝转移病灶，可以通过有效的转化治疗之后争取R0切除的机会。但也有研究显示临床上多数病例在行肝转移灶切除后，总生存时间并无改善。

从肝脏的解剖学特点分析，肝转移多为多发病灶同时可涉及多个肝叶，有时可伴有其他远处转移，因此针对胃癌肝转移的手术应慎重。一项我国的前瞻性Ⅱ期临床研究，30例胃癌合并肝转移的患者接受≥3周的卡培他滨联合紫杉醇化疗后，治疗有效或疾病稳定的患者接受肝转移灶及原发病灶的R0切除术，R0切除率为23.3%，术后继续进行术前的化疗方案，中位生存时间达到11.4个月。Markar等收集了多篇关于胃癌肝转移行手术治疗的文献，统计分析出行该治疗方案的患者中位生存时间为1年、3年、5年的生存率分别为68%、31%、27%。Markar等之后又对比了单纯行胃癌根治术和原发灶及肝转移灶同时切除的两组病例，发现切除肝转移灶并不会增加手术风险。手术切除肝转移灶是患者生存获益的独立影响因素。

临床上少数治疗成功的病例，往往具备以下前提条件：肝转移灶数量少，局限在一个肝段或肝叶，特别是经过术前化疗后转移灶明显缩小的病例，行肝转移灶切除后可获得不错的生存获益。国外的一份多中心回顾性研究通过影像学方法，对肝转移灶进行队列分析研究，发现单发转移灶是一个特别重要的预后因素。通过分析手术切除肝转移灶的病例发现，与多发肝转移相比，肝脏单一转移的手术治疗可以显著改善患者预后，如果转移灶达到3个，5年生存率将明显下降。在第5版日本《胃癌治疗指南》指出：胃癌肝转移的患者中，当转移个数少、无其他非治愈因素时，弱推荐切除肝转移灶。

胃癌肝转移是Ⅳ期胃癌的典型表现，根据能否手术切除转移灶并从中获益，我国2019版《关于胃癌肝转移诊断与综合治疗中国专家共识》将胃癌肝转移分为3型。Ⅰ型为可切除型：胃原发灶浸润深度≤T4a，淋巴结转移在D2清扫范围内；肝转移灶1～3枚，最大病灶直径≤4cm（或病灶局限于肝脏一叶内），不累及重要血管和胆管，肝脏储备功能可耐受肝切除术。Ⅱ型为潜在可切除型：胃原发灶浸润深度T4b，肝总动脉、腹腔干、脾动脉周围单个淋巴结直径≥3cm（可以是融合成团的淋巴结）或≥3枚连续的淋巴结直径≥1.5cm，或局限的No.16a2、b1淋巴结肿大；肝转移灶数量及大小超出Ⅰ型范围，但从外科技术上仍有切除的可能性。Ⅲ型为不可切除型：原发灶外侵严重，与周围组织无法分离；区域淋巴结固定、融合成团，或转移淋巴结不在手术可清扫范围内。根据转移灶又将Ⅲ型分为两种：Ⅲa型为多发弥漫型肝转移，但转移灶仅在肝脏内；Ⅲb型为全身多发转移，存在肝脏以外的器官转移，伴或不伴腹膜转移。

胃癌肝转移的治疗原则应在MDT综合评估模式下，以全身治疗为主。对于Ⅰ型胃癌肝转移，可直接手术切除或术前行新辅助治疗，术后推荐系统治疗4～8个周期。对于Ⅱ型潜在可切除的病例应积极采取包括化疗、免疫治疗、靶向治疗等全身治疗以及包括放疗、微波、射频以及肝动脉灌注化疗等局部治疗在内的综合治疗方案，为患者争取行R0手术的机会，以获得更好的治疗效果。需要强调的是，患者只有具备“R0”切除条件时才推荐手术治疗，单纯的无症状减瘤手术并不能使患者获益。对于Ⅲ型不可切除的病例，能够耐受化疗的患者应首选包含靶向药物在内的系统治疗。部分Ⅲ型患者可以在放疗中获益。在当出现出血、梗阻、穿孔等并发症时，可行姑息手术以缓解症状，除此之外不建议行减瘤手术。