预康复的临床应用
（一）运动训练
运动训练是预康复策略在临床最早实践的项目，是预康复的核心。有研究表明，运动能力和功能恢复时间呈正相关，和术后并发症的发生率呈负相关，在术前就开始进行运动锻炼，可以增加骨骼肌细胞线粒体含量，改善细胞摄氧能力，增强患者的运动能力，优化患者术前的身体功能，反过来降低癌症治疗的不利影响，并改善术后结局，而从达到术后快速康复的效果。此外，实施运动训练计划前需对患者进行评估，了解其基线功能状态及身体限制，从而制订个性化的运动方案。
1.运动能力的评估
（1）评估工具 运动能力可以通过多种方式评估，从问卷调查到身体测试，包括握力、心肺功能运动试验（CPET）、6分钟步行测试（6MWT）。运动强度可以通过心率、伯格疲劳评分和主观劳累分级评估。
（2）评估方法 6分钟步行测试是指测试患者在6分钟内能够行走的最大距离，在室内完成，一般需要长度30m的步行道，测试有物理治疗师或医护人员监督完成。第一次测试总的距离，第二次测试包括疲劳和呼吸困难时的测量。一般6分钟步行测试3次，可测定最大的步行长度来评估行走功能。较其他步行测试更容易执行，有更好的耐受性，且更能反映患者日常生活状态。是目前广泛应用的在预康复过程中评估患者功能储备能力的一个手段，也可以作为一项练习，也是预康复计划的一部分。运动强度原则上均从低强度运动开始，随着患者运动能力增加，逐渐增加运动强度，直到患者能够达到并维持设定目标强度的运动，之后还应坚持锻炼直至手术。
2.运动训练的具体内容
运动训练的具体内容包括运动方式、运动频率、运动强度及运动周期。
（1）运动方式 运动方式可以多样化，根据患者需求及所处环境而定，选择最理想、患者依从性最好的运动方式。在各项预康复研究中，运动训练的核心是有效、安全和个体化的运动处方，具体措施主要包含耐力训练（有氧运动）和力量训练（抗阻运动）两方面。耐力训练旨在加强患者身体功能准备，改善心肺功能，力量训练旨在锻炼患者肌肉骨骼系统，如步行（有氧训练）、固定自行车、弹力带伸展（阻力训练）、阶梯踏步训练等，可采用院内指导训练干预和家庭自主运动模式。
（2）运动频率 近年来根据美国运动医学会建议，原则上认为一般术前4～8周开始运动锻炼，每周至少运动3次，每次运动总时间大于50分钟，包括5分钟热身运动、20分钟耐力训练（有氧运动）、20分钟力量训练（抗阻运动）、5分钟恢复运动，可以加速患者术后康复，但是运动锻炼不可超过3个月，否则患者依从性将大大下降。运动强度尚无统一标准，一般从低强度开始，根据患者情况逐渐增加至目标强度。有研究者认为，结合我国院内术前准备期，很难满足至少4周，每周3次的训练时间，并且很难把控不同病情程度患者不同的运动量和强度，不同的患者可能需要不同的运动策略，可以合理选择其中一种或两种方案，进行针对性运动锻炼。
（3）运动强度 目前报道的预康复训练运动强度各不一致。有研究发现高强度的预康复训练可能效果并不好，因此，每天运动训练的强度应该可以让患者最大限度地耐受，而减少患者的抵触，取得最大的运动效果。从目前的研究情况来看，仍无大规模研究证据可以说明每天运动量是否保持一致或增加密度，但从直观感觉来说，如果患者能够非常轻松地完成每天预设指标，则应将指标定高。而且增加与患者交流，掌握其是否达到每天目标及其达到的难易度，对预康复有积极的促进作用。
（4）运动周期 关于运动训练的周期及其时间长短，尚未有研究证实是否会对临床结果产生影响。但近年来国外多篇文献显示，术前4～8周的运动训练可以加速患者康复，但是运动训练周期超过3个月，患者依从性将大幅度下降。
3.运动训练的具体实施
运动过程中若出现胸痛、胸闷、冷汗、眩晕、气短、肢体麻木等症状，心率＜50次/分钟或＞100次/分钟、SBP＞180mmHg、R＞35次/分钟，SpO2≤90%时须立即停止运动。每次运动前须确认血压、脉搏控制良好后方可进行运动训练。如患者无法完成，则运动训练强度按照10%的梯度递减，直至耐受。
（1）现场授课：发放运动训练的教育材料，根据内容进行讲解、演示，观看运动训练视频。材料主要内容是运动训练的原则、运动方案和重要性，取得患者及家属理解和配合，并告知家属进行监督并记录。
（2）床上运动：双手握拳保持5秒，四指伸展放松1秒为1组动作，1次包括20组，每天两次；肘关节屈曲保持5秒、伸直1秒为1组动作，1次包括20组，每天2次；踝背屈外翻保持5秒、踝背伸1秒为1组动作，1次包括20组，每天2次；双下肢交替直腿抬高各20次，每天2次；双腿屈膝足支撑在床上，抬起臀部并保持骨盆成水平位并保持5秒、慢慢放下为1组动作，1次包括20组，每天2次；肚脐下腹部向内向上收缩并保持5秒，还原为1组动作，1次包括20组，每天2次。
（3）呼吸功能训练：①采用三步缩唇呼吸法，即缩唇（将口唇缩小至吹口哨状）、吸气（用口慢慢吸气，胸廓抬起，直至吸不动）、屏气（慢慢完全呼出气体，然后屏气至不能坚持，之后再吸气；吸气呼气比为1∶2或1∶3为宜）。每次20个，每天3～4次，预防上呼吸道感染。同时，对患者进行健康教育，必要时戴口罩，强调做好保暖，避免去人群聚集处。②吹气球训练，使气球直径达到10～30cm，每次练习10～15分钟，每天练习3～5次。训练过程中保证患者安全。③有效咳嗽训练：患者取坐位，颈部前倾。指导患者双手置于腹部，深呼吸感受腹肌收缩运动。患者练习假咳动作，后深吸气作暴发性咳嗽两次，重复练习。④排痰训练：指导患者深呼吸后屏气，并尽量延长屏气时间，预防术后排痰对伤口造成的二次伤害。
（4）力量训练（抗阻运动）：①采用举哑铃每天2～3次，每次10～15分钟；②使用弹力带进行锻炼，逐渐增加弹力带强度，强度以感轻疲劳为宜。由患者根据自身情况选择完成，训练时间不超过30分钟，嘱患者避免剧烈运动，防止再次受伤。
（5）耐力运动（有氧运动）：耐力运动的形式以患者比较容易接受的步行、慢跑、骑自行车、爬楼梯、打太极拳等为主。①爬楼梯每天2～3次，每次3～4层；②选择快步走路，每天2～3次，每次20～30分钟。活动量以不疲劳为宜。运动时间安排在上午9点或下午3点进行，每次30～60分钟，每天2次，每周3～5次，防止过度疲劳等伤害，如遇恶劣天气可适当降低运动强度。首先采用Brog疲劳量表评估患者疲劳度及能承受运动强度，运动时心率控制在最大心率（最大心率=220-患者年龄）的60%～70%，靶心率根据美国运动医学会（ACSM）2000年版《运动试验和处方指导书》提出的最大心率百分比，对于不经常活动的健康水平低下的患者，靶心率控制在50%～70%即可达到提高心肺功能的目的。
（6）定期电话督导运动训练情况；利用微信群进行个体化健康教育及共性教育；督促患者加强自我管理，鼓励患者进行互动，强化同伴教育重要性；充分利用从众心理，引导患者应用自媒体进行组团户外有氧锻炼，并交流体会。
（二）营养干预
所有的肿瘤都会在不同程度上干扰营养素的摄入和（或）利用，从而造成营养不良。胃癌是一种消耗性疾病，是所有肿瘤中对营养影响最为严重的肿瘤，患者大多存在不同程度的营养不良。术前胃癌相关性营养不良导致的负面影响，与所有营养不良一样，也体现在机体及功能两方面。一方面削弱了放化疗的疗效，降低了骨骼肌质量和功能，增加了术后并发症及院内感染的风险，延长了住院时间，升高了并发症发生率和病死率，降低了患者的生活质量，增加了医疗费用。另一方面还限制了胃癌患者对治疗方案的选择，使得他们不得不选择一些非最优或者不恰当的治疗方案。总之，营养不良与预后不良密切相关。
有研究指出，对于已存在营养不良或存在术后营养不良风险的患者，在手术前进行干预是更具临床效益的干预时机。良好的营养支持可以增加患者术前的能量及物质储备，使之更好地应对术后分解代谢造成的消耗，促进患者术后加速康复。同时，术前同步的营养与运动干预有互相促进的作用，营养支持为运动训练提供代谢支持，而运动训练能增加患者营养支持方案的完成度。
术前通过对胃癌患者进行营养风险筛查，来评估患者的营养状况，同时判断患者是否需要营养支持，使患者能够在营养干预中获益。
1.胃癌患者营养不良的原因
（1）疾病本身或心理障碍如抑郁，引起的相关性厌食，导致食物摄入减少。胃癌引起的厌食、早饱感，在所有肿瘤中发生率最高。
（2）机械性因素造成的摄入困难。
（3）化疗药物毒性引起的吸收和消化障碍。
（4）合并有分解代谢增加的因素，比如感染等。同期放化疗具有吸烟饮酒嗜好的胃癌患者，在粒细胞下降时容易发生局部感染。
上述因素使胃癌手术后营养不良变得严重、频发、持久而复杂。
2.营养评价工具的种类
主要营养评价工具有营养风险筛查量表（NRS2002），血清学营养指标包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白含量等。
3.营养评价工具的使用方法
针对所有胃癌患者，术前营养风险筛查推荐采用营养风险筛查量表2002（NRS2002）进行筛查，包括疾病评分（A）、营养状态评分（B）、年龄评分（C）三部分；营养风险筛查评分=A+B+C；筛查包括以下5个问题：①BMI是否＜18.5kg/m2。②近期（1～3个月内）有无体重下降。③最近1周有无进食量减小。④病情是否严重（如一般恶性肿瘤或行腹部大手术等）。⑤年龄是否≥70岁；如果NRS2002评分＜3分，则说明无明显营养风险；如果NRS2002评分≥3分，则说明患者存在营养风险，需要制订营养干预计划。营养风险筛查部分是医务人员利用快速、简便的方法了解患者营养情况，决定是否制订营养干预计划；营养风险评定部分是指营养专业人员对患者的营养、代谢状况及机体功能等进行全面的检查和评估，考虑适应证和潜在的不良反应，进而制订营养干预计划。
4.营养不良的判断
2015年，欧洲肠外肠内营养学会（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）发表共识，将营养不良定义为能量、蛋白质或其他营养素缺乏，对机体功能乃至临床结局产生不良影响，当患者出现以下任一情况时，包括：①体质量指数（Body mass index，BMI）＜18.5kg/m2。②无意识体重丢失（必备项，任意时间段体重丢失＞10%或3个月内丢失＞5%）情况下，BMI降低（＜70岁者，BMI＜20kg/m2；≥70岁者，BMI＜22kg/m2）或去脂肪BMI降低（女性＜15kg/m2，男性＜17kg/m2），应视为存在营养高风险。
5.能量需求
2012年，有研究建议胃癌围术期患者的每天总能量消耗（Totaldaily energy expenditure，TDEE）为：卧床患者30kcal/（kg·d），非卧床患者为35kcal/（kg·d）；如果摄入量少于需要量的60%，则需要人工营养［肠内营养和（或）肠外营养］。能量中50%～70%来源于糖类，30%～50%由脂类提供；术前为满足需求，蛋白质需要量1.0～1.2g/（kg·d），严重营养不良者可按1.2～2g/（kg·d）；糖类需要量3～4g/（kg·d），不低于2g/（kg·d），总量以不少于100g为宜；脂类需要量1.5～2g/（kg·d），但不超过2g/（kg·d）；同时确保每天摄入适量的矿物质（电解质及微量元素）、维生素。如果采用全静脉途径营养，应该下调能量供给为：卧床患者25kcal/（kg·d），非卧床患者为30kcal/（kg·d）。研究显示肿瘤患者的静息能量消耗与正常人无差异，30kcal/（kg·d）适用于胃癌患者的每天总能量消耗。
6.营养治疗途径
胃癌患者营养治疗的途径包括肠内营养（口服、管饲）及肠外营养（静脉）。口服是生理的途径，是第一选择。胃癌患者围术期乃至家居期间营养治疗首选口服营养补充（Oral nutritional supplements，ONS），必要时辅以静脉途径补充口服（日常饮食+ONS）摄入的不足部分，如部分肠外营养（Partial parenteral nutrition，PPN）或补充性肠外营养（Supple-mental parenteral nutrition，SPN）。有研究显示围术期胃癌患者，如果口服途径不足以提供需要量的50%超过连续5天时，或有中度、重度营养不良时，应该采用管饲。患者需要使用肠内营养、但是肠内营养禁忌（胃肠道功能欠缺，如幽门梗阻）或无法实施时，肠内营养不能满足患者需要量时，有指征使用肠外营养。肠外营养不能降低手术后病死率，但是可以减少手术后感染性并发症。对营养良好的患者，手术前实施肠外营养可以增加手术后感染。
胃癌患者单纯依靠饮食、肠内营养往往不能满足患者的需要，不能达到目标需要量，因为：①胃癌引起的食欲下降非常常见，食欲下降使患者摄入量减少，限制了饮食、肠内营养的应用；②肿瘤相关性肠病及胃病使肿瘤患者对食物的消化吸收能力下降，也限制了饮食、肠内营养的应用；③肿瘤治疗（放疗、化疗及手术）本身可以干扰消化道功能，又限制了肠内营养的应用；④肿瘤患者出现营养不良本身说明口服途径不能满足患者的营养需求。对于胃癌围术期以及家居营养支持途径的选择，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐饮食、肠内营养、肠外营养的联合应用，即部分饮食＋部分肠内营养＋部分肠外营养。对胃癌患者来说，这种通过肠外营养补充肠内营养的不足部分的联合营养应用显得尤为重要，也是围治疗期营养支持的首要选择。
肠外营养推荐以全合一（All-in-one，AIO）的方式输注，输注途径有外周静脉、经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（Peripherally inserted centralcatheter，PICC）及中心静脉导管（Central venouscatheter，CVC）。CVC穿刺途径首选锁骨下静脉、次选颈内静脉或颈外静脉。CVC有暂时性及永久性两种，预计肠外营养持续超过4周或长期、间断需要肠外营养时如像胃癌这种恶性肿瘤患者，推荐使用永久性CVC，即输液港（Port）。无论使用何种CVC，肠外营养都应通过专用管腔输注。对于化疗、放疗等免疫功能抑制的高危患者，建议使用经抗菌药物处理过的导管。
7.营养干预的实施
（1）五阶梯治疗模式
对胃癌营养不良患者实施营养干预时，应该遵循五阶梯治疗模式：先选择营养教育，这是所有营养不良患者的基础治疗措施，是第一选择；再依次向上晋级选择口服营养补充（Oral nutritional supplements，ONS）、全肠内营养（Total enteral nutrition，TEN）、部分肠外营养（Partial parenteral nutrition，PPN）、全肠外营养（Total parenteral nutrition，TPN）。即首选营养教育，次选肠内、肠外营养；首选肠内营养，后选肠外营养；首选口服，后选管饲。当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5天时，应该选择上一阶梯。这五个阶梯既相互连续，又相对独立。一般情况下，我们应该遵循阶梯治疗原则，由下往上依次进行；但是阶梯与阶梯之间并非不可逾越，患者可能逾越上一阶梯直接进入上上阶梯，而且不同阶梯常常同时使用，如饮食+营养教育+ONS+PPN。在临床营养工作实践中，我们应该根据患者的具体情况，进行个体化的营养治疗。
1）第一阶梯：饮食+营养教育。
饮食+营养教育是所有营养不良患者（不能经口摄食的患者除外）首选的治疗方法，是一项经济、实用而且有效的措施，是所有营养不良治疗的基础。轻度营养不良患者使用第一阶梯治疗即可能完全治愈。营养教育包括营养咨询、饮食指导及饮食调整，具体内容涉及：
①评估营养不良严重程度
采用通用的营养评估方法如主观整体评估（Subjective global assessment，SGA）、患者主观整体评估（Patients generated subjective global assessment，PG-SGA）、微型营养评估（Mini nutritional assessment，MNA）等方法对不同患者的营养不良进行评估判断营养不良的严重程（轻、中、重）度，为进一步治疗提供指导。
②判断营养不良类型
通过膳食调查、实验室检查、人体成分分析等手段明确营养不良的类型，如能量缺乏型（Marasmus综合征）、蛋白质缺乏型（Kwashiorkor综合征）、蛋白质-能量混合缺乏型（Marasmic kwashiorkor综合征或Protein-energy malnutrition，PEM），从而使营养治疗更加有针对性。
③分析营养不良的原因
了解患者的家庭、社会、文化、宗教信仰、经济状况，了解疾病的病理生理、治疗情况及其对饮食和营养的影响，从而分析患者营养不良的原因，如经济拮据、照护不周、食物色香味问题、食欲下降、咀嚼障碍、吞咽困难、消化不良、胃肠道梗阻、排便异常、治疗干扰及药物影响等。
④提供个体化饮食指导
在详细了解患者营养不良严重程度、类别及原因的基础上，提出针对性的、个体化的营养宣教、饮食指导及饮食调整建议，如调整饮食结构、增加饮食频次、优化食物加工制作、改善就餐环境等。
⑤讨论或处理营养不良的非饮食原因
除外个体化饮食指导，还应该积极与患者及其亲属讨论营养不良的家庭、社会、宗教信仰及经济原因，与相关专家讨论导致营养不良的疾病以及心理、生理问题如疼痛、厌食、吞咽困难、药物影响等，寻求解决营养不良的办法。PG-SGA评分越高、营养状况越差，患者打电话进行营养咨询的频次越多；C反应蛋白越高，体能越差。在为期12周的营养教育过程中，所有患者的白蛋白水平没有继续下降，而是维持稳定、甚至升高。
2）第二阶梯：饮食+ONS
如果饮食+营养教育不能达到目标需要量，则应该选择饮食+ONS，也是家居患者最多的选择。2006年，欧洲肠外肠内营养学会（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）指南将ONS的英文全称统一为“Oralnutritional supplements”，并定义为：“除了正常食物以外，补充性经口摄入特殊医学用途（配方）食品”。顾名思义，口服营养补充是经口服途径摄入特殊医学用途（配方）食品（Food for special medical purposes，FSMP），来补充日常饮食的不足。有研究发现，每天通过ONS提供的能量大于400kcal才能更好地发挥ONS的作用。
3）第三阶梯：TEN
TEN特指在完全没有进食条件下，所有的营养素完全由肠内营养制剂（FSMP）提供。在饮食+ONS不能满足目标需要量或者一些完全不能饮食的条件下，如幽门完全梗阻、吞咽障碍、严重胃瘫，TEN是理想选择。营养不良条件下实施TEN，常用的喂养途径有鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘。TEN的输注方法有连续输注及周期输注两种，夜间的周期性输注法更加适合临床应用，因为白天患者多数需要接受各种各样的检查及操作，不能够完全、长期卧床接受TEN。实施TEN时，要注意掌握以下几点：①一个原则，即给与个性化营养干预，应根据每位患者的实际情况选择合适的营养制剂、剂量、输注途径及方法；②了解患者是否存在两个不耐受，即是否发生胃不耐受和（或）肠不耐受，前者多与胃动力有关，后者多与使用方法不当有关；③观察上消化道、腹部、下消化道三个部位的表现。即有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等，以及肠鸣音情况、大便性质、形态、次数等；④重视患者是否出现误吸、反流、腹胀、腹泻四个问题；⑤注意五个度，即肠内营养液的输注速度、液体温度、液体浓度、耐受程度（营养液总量）、坡度（输注肠内营养液时患者的体位，抬高床头30°～45°）。
4）第四阶梯：PEN+PPN
在TEN不能满足目标需要量的条件下，应该选择PEN+PPN，或者说在肠内营养的基础上补充性增加肠外营养。尽管完全饮食或完全肠内营养是理想的方法，但是，在临床实际工作中PEN+PPN是更现实的选择，对肿瘤患者尤为如此。胃癌患者单纯依靠饮食、肠内营养往往不能满足患者的需要，不能达到目标需要量，因为：①胃癌引起的食欲下降非常常见，食欲下降使患者摄入量减少，限制了饮食、肠内营养的应用；②肿瘤相关性胃病使肿瘤患者对食物的消化吸收能力下降，也限制了饮食、肠内营养的应用；③肿瘤治疗（放疗、化疗及手术）本身可以干扰消化道功能，又限制了肠内营养的应用；④肿瘤患者出现营养不良本身说明口服途径不能满足患者的营养需求。因此，PPN或补充性肠外营养（Supplemental parenteral nutrition，SPN）就显得特别重要。PEN与PPN两者提供的能量比例没有一个固定值，主要取决于肠内营养的耐受情况，肠内营养耐受越好，需要PPN提供的能量就越少，反之则越多。
5）第五阶梯：TPN
在肠道完全不能使用的情况下，TPN是维持患者生存的唯一营养来源。TPN的临床适应证包括：①消化道功能丧失；②消化道不能被利用：完全肠梗阻、腹膜炎、顽固性呕吐、严重腹泻、高流量肠瘘、短肠综合征、严重吸收不良；③需要肠道休息：如急性胰腺炎患者肠内营养不能实施时；④终末期患者，有争议，可能是一个相对适应证，对部分患者有价值。
决定选择TPN时，除了参考上述适应证外，还应该考虑患者的实际营养状况。有研究者报告了一项分析非重症患者TPN获益预测因素的前瞻性多中心研究，观察因素包括SGA、营养风险指数（Nutritional risk index，NRI）、老年营养风险指数（Geriatric nutritional risk index，GNRI）、BMI、白蛋白、前白蛋白及生存时间。患者出院后随访发现，1年、3年死亡率分别为28.8%、40.3%，调整年龄、性别、C反应蛋白、并存病、血糖、糖尿病、诊断及感染并发症后发现，TPN治疗前患者SGA及白蛋白（＜25g/L）与治疗后死亡率的关系最为密切。因此，在选择TPN治疗患者时，除了考虑上述适应证外，还应该观察患者SGA评分及白蛋白水平，SGA的重度营养不良或白蛋白＜25g/L是实施TPN的有力指证。
（2）以《肠内肠外营养指南（2012）》为指导指导，以ERAS（Enhanced recovery after surgery，ERAS）理念为参考，结合胃肠外科特点，以不同手术方式为基础，以患者病情为依据，进行营养支持管理。
1）拟行远端胃切除术：如术前患者有营养不良，术前应进行TPN或PN。热量30～40kal/（kg·d），一般情况下，术前一天行肠道准备（MBP）（聚乙二醇电解质、磷酸钠盐等），同时EN+PN。
2）合并幽门梗阻：术前常规胃肠减压，同时行TPN，热量30～40kal/（kg·d），热氮比为（120～150）∶1，脂肪提供热量占30%～40%，其余为碳水化合物提供。如梗阻完全，入院即行胃肠减压，同时TPN。
术前洗胃至少3天，生理盐水2000mL洗胃2天，3%盐水洗胃1天，至少3次。如效果不佳，增加洗胃天数及次数。
3）拟行近端胃切除术：如术前患者有营养不良，术前应进行TPN或PN，热量30～40kal/（kg·d），热氮比为（120～150）∶1脂肪提供热量占30%～40%，其余为碳水化合物提供。
一般情况下，术前一天行肠道准备（MBP）（聚乙二醇电解质、磷酸钠盐等）。同时EN+PN。
4）拟行全胃切除术：如术前患者有营养不良，术前应进行TPN或PN，热量30～40kal/（kg·d），热氮比为（120～150）∶1脂肪提供热量占30%～40%，其余为碳水果化合物提供。
一般情况下，术前一天行肠道准备（MBP）（聚乙二醇电解质、磷酸钠盐等）。同时EN+PN。
5）拟行PPG手术：术前一天行肠道准备（MBP）（聚乙二醇电解质、磷酸钠盐等）。同时EN+PN。
6）拟行胃部分切除术（间质瘤）：术前一天行肠道准备（MBP）（聚乙二醇电解质、磷酸钠盐等）。同时EN+PN。
8.营养并发症
（1）肠内营养相关并发症
1）机械性的并发症，包括肠内营养的脱落，堵管。可能与肠内营养管的固定不牢，以及推注一些带渣的食物有直接的关系。
2）胃肠道方面的并发症，主要包括腹泻、腹胀、恶心、呕吐等。可能与输注速度过快，以及选择的制剂不适合患者的病情，有直接的关系。
3）造成了代谢性的并发症，一般常见的主要包括水中毒、电解质紊乱、高血糖或者是低血糖。这种情况下需要重新进行选择，避免这些并发症的产生。
4）吸入性肺炎，这是属于最严重的并发症，与胃肠道的动力有直接的关系。
（2）肠外营养相关性并发症
1）导管相关性并发症：这类并发症与中心静脉导管的放置或留置有关，主要有气胸、血管损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导管性脓毒症。
2）代谢性并发症：由于机体没有饱胀感及饥饿感对其能量摄入量进行调节，而肠外营养是一种强制性营养支持方式，所以对其代谢性并发症的监测就显得特别重要。可归纳为三方面原因：a.补充不足：血清电解质紊乱；微量元素缺乏；必需脂肪酸缺乏。b.糖代谢异常：低血糖及高血糖；肝功能损害：血胆红素及转氨酶升高，使用脂肪乳，减少葡萄糖。c.肠外营养本身所致：胆囊内胆泥和结石形成；胆汁淤积及肝酶谱升高。
3）胃肠道并发症：肠屏障功能减退，细菌移位，肠源性感染。
4）特殊并发症：再喂养综合征及脂肪超载综合征。
营养不良条件下肠外营养支持时，有两个原来不为大家所注意的特殊并发症—再喂养综合征及脂肪超载综合征，应该引起特别重视，早期发现的基本措施是定期（每周1～2次）观察血液生物化学指标及矿物质水平，而预防的关键原则是TPN能量供给应从低水平15～20kcal/（kg·d）开始、逐渐增加。
（三）心理指导
心理指导又称心理干预，是指针对患者因疾病和手术的未知感、恐惧感产生的焦虑情绪进行心理咨询或心理治疗。随着心身疾病概念的普及，焦虑等精神心理障碍对身体功能和身体疾病的影响被逐渐认知。有研究提出心理指导方面的内容和目的与当前的心理护理应吻合，一般情况下可以由有相关资质的护理人员借助一些焦虑评分工具来评估患者术前的心理状态，进而制定具体的干预措施。严重的情况则需要精神科医生会诊，协同制订方案。
1.胃癌患者的心理状态
（1）患者心理障碍对围术期干预效果的影响主要与行为机制、神经-内分泌因素以及炎症机制等有关。行为机制：焦虑患者会选择一些不健康的行为方式来应对自我心理障碍，比如术前吸烟、熬夜、少食或暴食等。另外，焦虑患者通常缺乏耐心、合理的交流方式，导致社会家庭的关怀相对减少，对医疗及护理嘱托的依从性减弱，不利于围术期管理。神经-内分泌因素：焦虑状态造成下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能紊乱，血液中的肾上腺素、去甲肾上腺素升高引起交感神经系统兴奋，促进儿茶酚胺及血管紧张素分泌，导致心律失常、血压升高、冠状动脉痉挛、心肌不规则收缩，进而影响患者术前的心功能储备，增加围术期心脏急性事件的出现概率。炎症机制：有研究证实，焦虑等精神心理障碍能够引起IL-6、CRP等血液中的炎症因子水平明显升高，增加手术靶器官病变处的炎症反应，进而在一定程度上增加手术难度，不利于术后的快速康复。而心理干预的目的就在于早期发现并干预患者的焦虑状态，减少焦虑状态对术前准备、手术过程及术后恢复造成的负面影响，提高术前心理准备度，增加治疗依从性和完整预康复策略的执行力。
（2）有研究显示不同临床分期的胃癌患者心理功能失调发生率有显著差异，Ⅳ期胃癌患者心理功能失调的发生率，在恐惧疾病进展总分，生理健康恐惧、社会家庭恐惧得分均显著高于Ⅰ期、Ⅱ期患者。这可能是因为胃癌患者确诊时多已处于进展期，Ⅳ期患者已发生肿瘤转移因而失去手术根治机会，只能通过姑息化疗或支持治疗控制肿瘤扩散从而延续生命。患者不仅担心自身生理健康受到损害，还可能恐惧因该疾病造成经济负担拖累家庭，因而恐惧疾病进展程度严重，心理健康受到极大威胁。因此，对于晚期胃癌患者，医务人员应给予更多的关怀和抚慰，同时鼓励患者积极面对目前病况，接受治疗。
2.评价工具的使用
目前报道的预康复训练中，患者围术期情绪状态的主要评价工具有医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）、焦虑自评量表（Selfrating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自评量表（Selfrating Depression Scale，SDS）等。医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS），包括2个子量表，焦虑自评量表（Selfrating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自评量表（Selfrating Depression scale，SDS），每个有7个条目，评分从0～3分。任一个子量表如果评分超过8分，则表明存在心理障碍。评估完成后进行心理干预的主要内容包括，由具有心理咨询资质的护士或医生采用语言、文字、图片及影像等多种形式提供60～90分钟的心理咨询以减轻焦虑，如心理疏导、手术知识普及、正念指导及基于视觉想象的放松训练等。但对不同焦虑状态的患者，如何根据其HADS、SAS、SDS等量表的得分更有针对性地进行心理干预，目前尚无统一的方案。
也有研究采用恐惧疾病进展简表，即采用Mehnert等编制的恐惧疾病进展简表调查胃癌患者的恐惧心理。该量表包含12个条目，用于评估癌症患者的恐惧心理程度。采用Likert5级评分，得分范围为12～60分，得分越高表明患者的恐惧程度越高，总分≥34分作为存在心理功能失调的分界点。
3.心理干预的实施
部分胃癌患者对最新医疗信息的理解相对匮乏，由于疾病知识缺乏、疾病严重性等因素的影响，极有可能产生焦虑、恐惧等负面的疾病进展心理，从而导致不遵医嘱行为，抑或是不配合，影响治疗效果，对此进行心理疏导就显得尤为重要。恐惧疾病进展（Fear of Progression，FOP）是个体对于所有与其现实存在疾病相关的恐惧心理，包括恐惧疾病进展所带来的各种生物社会心理后果或者恐惧疾病的再次复发。如患者无法有效调节自身恐惧导致恐惧程度过高，则会损害其情感、认知、社会功能，加重躯体不良反应甚至影响患者的治疗效果。
因此，为了帮助患者更好地配合治疗，护理人员需要加强与患者的交流、沟通，了解患者心理状态不佳的原因，而对患者的心理干预不仅仅是开导、安慰患者这么简单，为了提高心理护理效果，应根据患者心理及测评结果，进行针对性术前心理干预。
（1）如术前患者会因为害怕手术效果不好、害怕手术疼痛而出现焦虑、恐惧等情绪。对此，告知患者手术麻醉的效果，同时介绍医护团队，给患者手术成功的信心、减轻患者对手术的恐惧、放松心态，促使其树立正确的心态面对手术治疗。
（2）如患者因为对癌症疾病的不了解，而对手术失去信心。对此，就需要护理人员耐心指导患者，应结合健康宣教，详细为患者讲解手术的目的、必要性及相关注意事项等，以及手术治疗的安全性、有效性，使患者正确认识疾病及治疗方案，帮助患者从正确认识疾病、治疗的角度上建立信心。
（3）如患者担心手术费用较高，增加家庭负担，从而产生强烈的负罪感。对此，护理人员可以引导家属一起参与心理干预，给予患者关心、安慰、陪伴，提高患者的安全感，减少患者内心的压力。
（4）每周举办普外科小讲座上，鼓励同种疾病的患者进行交流、互动，必要时可邀请康复期的患者或其家属交流疾病及治疗心得。
（5）对有心理问题的患者，提供心理咨询，由心理咨询师完成。(https://www.daowen.com)
附件：
1.心肺运动试验（CPET）
心肺运动试验是指在逐渐递增的运动负荷下，监测机体在运动状态下的摄氧量、二氧化碳排出量、心率、血压、心电图等一系列数据指标，从而客观、定量、全面地评价心肺储备功能和运动耐力。是目前整体上无创、客观定量评估人体心、肺、代谢等多系统功能状态的唯一临床试验方法。
（1）CPET的禁忌证：心肌梗死不超过2天、不稳定性心绞痛、血流动力学不稳定的心律失常、急性心内膜炎、严重的主动脉瓣狭窄、严重的心力衰竭、急性肺栓塞、急性深静脉血栓、急性心肌炎、急性心包炎
（2）CPET的风险：CPET检测过程是从静止到运动的全过程，可能会出现以下风险：心律失常、ST改变、血氧饱和度降低、血压变化、哮喘。
（3）这个测试会在功率自行车或跑步机上完成（根据不同的运动项目），医生会根据你的运动强度制定合适的测试强度。整个过程从准备到结束一般需要30～40分钟。大致过程分为静息—热身—功率递增运动—恢复四个阶段，如下：①静息：采集基线数据，时间大约为3分钟。②热身：无功率热身3分钟，时间约为3分钟。③功率递增运动：根据递增节奏进行相应的速度提升直至力竭，如果测试过程中出现胸痛、胸闷、头晕等情况，随时停止测试。④恢复：达到运动极限后，不能马上静止不动，跟着测试低功率继续运动恢复，时间在5分钟以上。
2.6分钟步行试验（6MWT）
6分钟步行试验主要用于评价中度、重度心肺疾病患者对治疗干预的疗效，测量患者的功能状态，可作为临床试验的重点观察指标之一，也是患者生存率的预测指标之一。也是一种广泛应用于各种康复干预的固定时间现场试验，是分析心血管和肺部疾病患者功能能力的有效工具。
（1）6MWT的禁忌证
1）绝对禁忌证包括：1月内有不稳定性心绞痛或心肌梗死、心力衰竭恶化、急性深静脉血栓形成、肺栓塞、肺栓塞、心肌炎或心内膜炎。
2）相对禁忌证包括：静息状态心率超过120次/分，收缩压超过180mmHg，舒张压超过100mmHg，不受控制的动脉高血压。
3）稳定的劳力性心绞痛不是6MWT的绝对禁忌证，但患者应在使用治疗心绞痛药物后进行试验，并且应备好急救用硝酸酯类药。
（2）6MWT的试验步骤
1）对每一患者的每次试验应在一天中的相同时间进行。
2）试验前患者在起点旁坐椅子休息至少10分钟，核查有无禁忌证，测量脉搏和血压（有条件时测血氧饱和饱和度），填写记录表，向患者介绍试验过程。
3）让患者站起，用Borg分级评价患者运动前呼吸困难和全身疲劳情况。
4）计时器设定到6分钟。
5）请患者站在起步线上，一旦开始行走，立即起动计时器。患者在区间内尽自己体能往返行走。行走中不要说话，不能跑跳，折返处不能犹豫，医务人员不能伴随患者行走。允许患者必要时放慢速度，停下休息，但监测人员要鼓励患者尽量继续行走。监测人员每分钟报时一次。用规范的语言告知和鼓励患者：在患者行走中，需每分钟重复说：“您做得很好，坚持走下去，您还有几分钟。”如患者中途需要休息，可以说：“如果需要，您可以靠在墙上休息一会，但一旦感觉可以走了就请继续行走。”
6）6分钟时试验结束，提前15秒告知患者：“试验即将结束，听到停止后请原地站住。”结束时标记好停止的地点。如提前终止，则要患者立即休息并记录提前终止的地点、时间和原因。祝贺患者完成了试验。试验结束后用Borg分级评价患者的呼吸困难和全身疲劳情况，并询问患者感觉不能走得更远的最主要原因。
7）记下计数器记录的圈数。统计患者总步行距离，四舍五入精确到米。监测并记录患者血压、心率，有条件者测血氧饱和度，认真填写记录表。
（3）6MWT的终止原因
①胸痛；②难以忍受的呼吸困难；③下肢痉挛；④步履蹒跚；⑤出汗；⑥面色苍白。
3.Borg呼吸困难评分
Borg呼吸困难评分标准：
0分：完全没有，“没事”代表您没有感觉到任何费力，没有肌肉劳累，没有气喘吁吁或呼吸困难。
0.5分：刚刚感觉到（非常微弱，刚刚有感觉）。
1分：非常轻微（“很微弱”代表很轻微地费力。按照您自己的步伐，你愿意走更近的路程）。
2分：轻微（“微弱”）。
3分：中等（代表有些但不是非常的困难。感觉继续进行是尚可的、不困难的）。
4分：稍微严重。
5分：严重（“强烈、严重”非常困难、劳累，但是继续进行不是非常困难。该程度大约是“最大值”的一半）。
6分：5～7分。
7分：非常严重（“非常强烈”您能够继续进行，但是你不得不强迫自己而且你非常的劳累）。
8分：7～9分。
9分：非常非常严重（几乎达到最大值）。
10分：最大值（“极其强烈、最大值”是极其强烈的水平，对大多数人来讲，这是他们以前生活中所经历的最强烈的程度）。
4.营养风险筛查2002（NRS2002）
营养风险筛查2002（NRS2002）是在2002年欧洲肠内肠外营养学会（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）以Kondrup为首的专家组在128个随机对照临床研究的基础上，发展了一个有客观依据的营养风险筛查工具。该工具是迄今为止唯一以128个随机对照研究作为循证基础的营养筛查工具，信度和效度在欧洲已得到验证。包括四个方面的评估内容，即人体测量、近期体重变化、膳食摄入情况和疾病的严重程度。NRS2002突出的优点在于能预测营养不良的风险，并能前瞻性地动态判断患者营养状态变化，便于及时反馈患者的营养状况，并为调整营养支持方案提供证据（表8-1）。
表8-1 营养风险筛查
5.焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）
SAS由Zung于1971年编制，从量表构造的形式到具体评定的方法，都与抑郁自评量表（SDS）十分相似，它也是一个含有20个项目、分为4级评分的自评量表，用于评出焦虑患者的主观感受。
（1）项目、定义和评分标准
SAS采用4级评分，主要评定项目为所定义的症状出现的频度，其标准为：“1”表示没有或很少有时间有；“2”表示小部分时间有；“3”表示相当多时间有；“4”表示绝大部分或全部时间都有。
SAS的20个项目希望引出的20条症状（括号中为症状名称部分）：
1）我觉得比平常容易紧张和着急（焦虑）。
2）我无缘无故地感到害怕（害怕）。
3）我容易心里烦乱或觉得惊恐（惊恐）。
4）我觉得我可能将要发疯（发疯感）。
5）我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸（不幸预感）。
6）我手脚发抖打战（手足颇抖）。
7）我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼（躯体疼痛）。
8）我感觉容易衰弱和疲乏（乏力）。
9）我觉得心平气和，并且容易安静坐着（静坐不能）。
10）我觉得心跳很快（心悸）。
11）我因为一阵阵头晕而苦恼（头昏）。
12）我有晕倒发作或觉得要晕倒似的（晕厥感）。
13）我呼气、吸气都感到很容易（呼吸困难）。
14）我手脚麻木和刺痛（手足刺痛）。
15）我因为胃痛和消化不良而苦恼（胃痛或消化不良）。
16）我常常要小便（尿意频数）。
17）我的手常常是干燥、温暖的（多汗）。
18）我脸红发热（面部潮红）。
19）我容易入睡，并且一夜睡得很好（睡眠障碍）。
20）我做噩梦（噩梦）。
（2）适用对象
SAS适用于具有焦虑症状的成年人。同时，它与SDS一样，具有较广泛的适用性。
（3）评定方法及注意事项
在自评者评定之前，要让他把整个量表的填写方法及每条问题的含义都弄明白，然后做出独立的、不受任何人影响的自我评定。在开始评定之前，先由工作人员指着SAS量表（表8-2）告诉他：下面有20条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际情况，在适当的方格里划一勾（√）。每一条文字后有4个方格。分别代表没有或很少（发生），小部分时间，相当多时间，绝大部分或全部时间。如果评定者的文化程度太低了不能理解或看不懂SAS问题内容，可由工作人员念给他听，逐条念，让评定者独立地自己做出评定。一次评定，一般可在10分钟内填完。
应该注意：①评定的时间范围，应强调是“现在或过去1周”；②在评定结束时，工作人员应仔细地检查一下自评结果，应提醒自评者不要漏评某一项目，也不要在相同一个项目里画两个勾（即不要重复评定）；③SAS应在开始治疗前由自评者评定一次，然后至少应在治疗后（或研究结束时）再让他自评一次，以便通过SAS总分变化来分析自评者症状的变化情况。如在治疗期间或研究期间评定，其间隔可由研究者自行安排。
表8-2 焦虑自评量表（SAS）
6.抑郁自评量表（Selfrating Depression Scale，SDS）
SDS包含20个题目，分为4级评分的自评量表，其特点是使用简便，并能相当直观地反映抑郁患者的主观感受。此量表极为简单，是自己根据自己过去1周的感觉来回答的。20个题目之中，分别反映出抑郁心情、身体症状、精神运动行为及心理方面的症状体验，因为是自我评定，不要别人参加评定，也不用别人提醒。如果是文盲，可以由别人给念题目，不由别人代答，由自己判定轻重程度。
此评定量表不仅可以帮助诊断是否有抑郁症状，还可以判定抑郁程度的轻重。因此，一方面可以用来作为辅助诊断的工具，另一方面也可以用来观察在治疗过程中抑郁的病情变化，用来作为疗效的判定指标。但是，此评定量表不能用来判断抑郁的性质，所以不是抑郁症的病因及疾病诊断分类用表。因此，测出有抑郁症之后，应该及时到精神科门诊进行详细的检查、诊断及治疗
（1）SDS的适用范围
本量表可以评定抑郁症状的轻重程度及其在治疗中的变化，特别适用于发现抑郁症患者。只是对严重迟缓症状的抑郁，评定有困难。同时，SDS对于文化程度较低或智力水平稍差的人使用效果不佳。
（2）测试的步骤
1）在自评者评定以前，一定要让受测者把整个量表（表8-3）的填写方法及每条问题的含义都弄明白，然后做出独立的、不受任何人影响的自我评定。
对20个项目评定时依据的等级标准为：①没有或很少时间；②少部分时间；③相当多时间；④绝大部分时间或全部时间。
填写时，要求受测者仔细阅读每一条，把意思弄明白，然后根据最近一周的实际感觉，在适当的数字上标记。
2）如果评定者的文化程度太低，不能理解或看不懂SDS问题的内容，可由工作人员逐条念给他听，让评定者独自做出决定。
3）评定时，应让自评者理解反向评分的各题，SDS有10项反向项目，如不能理解会直接影响统计效果。
4）评定结束时，工作人员应仔细检查一下评定结果，应提醒自评者不要漏评某一项目，也不要在相同一个项目上重复评定。
（3）计分方式
SDS按症状出现频度评定，分4个等级：没有或很少时间，少部分时间，相当多时间，绝大部分或全部时间。若为正向评分题，依次评为粗分l、2、3、4。反向评分题，则评为4、3、2、1。
（4）结果分析
待评定结束后，把20个项目中的各项分数相加，即得总粗分，然后将粗分乘以1.25以后取整数部分，就得标准分。总粗分的正常上限为41分，标准总分为53分。
SDS标准分的分界值为53分，其中53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，73分以上为重度抑郁。
SDS总粗分的正常上限为41分，分值越低状态越好。标准分为总粗分乘以1.25后所得的整数部分。我国以SDS标准分≥50为有抑郁症状。
抑郁严重度=各条目累计分/80结果：0.5以下者为无抑郁；0.5～0.59为轻微至轻度抑郁；0.6～0.69为中至重度；0.7以上为重度抑郁。仅做参考。
（5）注意事项
①SDS主要适用于具有抑郁症状的成年人，它对心理咨询门诊及精神科门诊或住院精神患者均可使用。对严重阻滞症状的抑郁患者，评定有困难。②关于抑郁症状的分级，除参考量表分值外，主要还要根据临床症状，特别是要根据症状的程度来划分。量表分值仅能作为一项参考指标而非绝对标准。
表8-3 抑郁自评量表（SDS）
续表
统计结果：
1.总分（20个项目所得分之和）：_______
2.标准T分（标准分=原始总分×1.25并四舍五入取整数）：_______
7.恐惧疾病进展简化量表（Fear of Progression Questionnaire Short Form，FoPQSF）
该量表是由德国的Mehnert于2006年在FoP-Q的基础上研制的单维度简化量表，共12个条目，采用Likert5级评分法，由患者自评，总分最低12分。最高60分，分数越高表示患者对于疾病进展的恐惧程度越高。
内容包括：①想到疾病可能会进展，我变得焦虑；②在医生预约或定期检查前我感到紧张；③我害怕此病引起的疼痛；④因病降低工作效率的想法使我烦恼；⑤当我焦虑时会有一些身体不适，如心跳加快、胃痛、紧张等；⑥我担心我的病可能会传给孩子；⑦我的日常生活可能不得不依靠陌生人，这使我焦虑；⑧我担心某些时候因病不能再继续自己的爱好/嗜好；⑨我担心疾病过程中会有一些重大的治疗；⑩我担心药物会损害我的身体；
我担心如果我发生什么事情，家庭会怎么样；
因病可能无法工作的想法使我烦恼。
宋 珊