推后矫治21牙根短小Ⅱ类案例
（—）初诊
2018年2月5日，患者，女性，就诊年龄12岁。就诊时拍摄正畸标准面像（图19-1-1～图19-1-4）。
图19-1-1
图19-1-2
图19-1-3
图19-1-4
主诉：牙齿前突，牙列不齐。
检查：面部左右基本对称，侧面观，凸面型。口腔全景片、X线头颅定位侧位片及头影测量分析根尖片如图19-1-11和图19-1-12a～c所示。
一般检查：全口恒牙列，双侧磨牙轻度远中关系，上颌前牙覆盖下颌前牙牙冠唇面1/3但未超过下前牙1/2，上下颌前牙切端前后向水平距离7mm，上下颌牙列前牙中线基本对齐，上颌前牙段拥挤度约3.5mm（图19-1-5～图19-1-10）。
图19-1-5
图19-1-6
图19-1-7
图19-1-8
图19-1-9
图19-1-10
图19-1-11
图19-1-12a
图19-1-12b
图19-1-12c
诊断：
（1）安氏Ⅱ类1分类错
。
（2）前牙深覆
Ⅰ度。
（3）前牙深覆盖Ⅱ度。
（4）上颌轻度牙列拥挤。
（5）21牙根矮小。
治疗计划：
方案1：不拔牙矫治，上颌推磨牙向后，排齐牙列。
方案2：拔除上颌双侧第一前磨牙，下颌第二前磨牙。
方案3：单颌减数，拔除上颌双侧第一前磨牙。
患者家长最终选择方案1，推磨牙向后改善磨牙关系及突度，X线片显示21牙根短，正畸过程中21可能出现牙根吸收、牙齿松动情况，这点已与家长进行了沟通。
矫治思路探索：该患者正畸矫治的难题是上颌前牙21的牙根短，医生担心在正畸治疗移动牙齿过程中发生21的牙根吸收、牙齿松动甚至脱落的情况发生。家长否认牙齿外伤史。
为了避免这样的情况发生，尽可能地减少牙齿的往返移动，我们采用非常规推磨牙向后矫治程序，上下颌同时装配固定矫治器，为了最大限度减少推磨牙向后的负移动，我们在患者初上磨牙推进器阶段，就在上颌前牙段装配了扁担弓，同时使用了Ⅱ类颌间牵引，控制上颌前牙的唇倾。
经典的推磨牙向后矫治，是完成推磨牙向后治疗阶段以后，再开始上下颌装配固定矫治器进行Ⅱ期固定矫治器治疗程序。显然这个推磨牙向后矫治案例没有按照正常治疗程序进行矫治。
（二）矫治阶段
1.磨牙推进器推后矫治阶段（2018-03-08）
这次就诊该患者装配了磨牙推进器推后矫治器，上颌使用了传统支抗装置：小联合腭托支抗，两侧第一磨牙粘接了专用颊面管、装配了第三代磨牙推进器（图19-1-13～图19-1-18）。由于第二磨牙尚未萌出，故不需使用磨牙平移引导杆，与经典的推磨牙向后矫治技术不同的是：①上下颌牙列粘接了自锁托槽矫治器。②下颌牙列托槽一开始就用上了0.016in澳丝附有停止曲的标准弓形，而不是通常使用的镍钛圆丝。③上颌牙列15-25使用0.016in镍钛圆丝，但同时配置了0.8mm不锈钢丝弯制的扁担弓，其挂钩设置在侧切牙的远中缘。④两侧下颌第一磨牙与上颌前牙扁担弓之间挂1/4in橡皮圈，实施Ⅱ类颌间弹力牵引。
毫无疑问，首次治疗就使用了颌间弹力牵引。必须交代的是，这里设计扁担弓增强上颌前牙支抗及Ⅱ类颌间弹力牵引的目的，不是调整磨牙关系，而是用来对抗磨牙推进器推后产生的反作用力。尽可能地减少前牙的往返移动，保护21牙根短小的稳定性。
图19-1-13
图19-1-14
图19-1-15
图19-1-16
图19-1-17
图19-1-18
2.矫治过程-1（2018-05-01）
磨牙推进器施力推双侧上颌第一磨牙向后2个月，16、26顺利向远中移动，每侧远移距离约2.5mm，符合1～1.5mm/月移动牙齿的速率。
上颌中切牙间出现约1mm缝隙，个性化联合腭托基牙15、25
面使用了粘接式
垫，垫开后牙区的紧密咬合状况，能够适当减少磨牙远移的阻力（图19-1-19～图19-1-24）。
图19-1-19
图19-1-20
图19-1-21
图19-1-22
图19-1-23
图19-1-24
3.矫治过程-2（2018-06-30）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-1-25～图19-1-28）。
图19-1-25
图19-1-26
图19-1-27
图19-1-28
装配磨牙推进器，实施双侧推磨牙向后治疗3个月零22天，上颌右侧第一磨牙（16）平稳向远中移动，扩展后牙弓间隙约3.5mm；左侧上颌第一磨牙（26）平稳向远中移动，扩展后牙弓间隙约3.0mm，小联合腭托支抗就位稳定，达到预期阶段矫治目标（图19-1-29～图19-1-34）。
X线头颅定位侧位片及口腔全景片显示上颌第一磨牙（16、26）冠根基本平行向远中移动（图19-1-35，图19-1-36）。
图19-1-29
图19-1-30
图19-1-31
图19-1-32
图19-1-33
图19-1-34
图19-1-35
图19-1-36
复诊处置：拆除磨牙推进器及小联合腭托、扁担弓等装置，试戴16、26磨牙带环，合适后取集合模型，及时制作并装配16、26为基牙的大联合腭托保持装置。上颌牙列使用0.016in镍钛丝排齐牙列，下颌更换0.018in澳丝弯制的附有磨牙近中停止曲的标准弓丝，进入第Ⅱ期矫治阶段（图19-1-37～图19-1-42）。
图19-1-37
图19-1-38
图19-1-39
图19-1-40
图19-1-41
图19-1-42
4.矫治过程-3（2018-07-28）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-1-43～图19-1-46）。
图19-1-43
图19-1-44
图19-1-45
图19-1-46
第Ⅱ期矫治1个月复诊，上颌牙列较前排齐，随着两侧第一前磨牙和第二前磨牙向远中移动，磨牙推进器推后扩展的后牙弓间隙逐渐减小，但前牙覆
有所加深（图19-1-47～图19-1-52）。
图19-1-47
图19-1-48
图19-1-49
图19-1-50
图19-1-51
图19-1-52
复诊处置：上颌更换0.016in澳丝继续排齐牙列，两侧第一磨牙颊面管牵引钩采用挂分牙橡皮圈1个变2个的弹力牵引技术，拉第二前磨牙和第一前磨牙依次向远中移动。下颌使用0.016in澳丝摇椅弓与蛤蟆弓结合整平牙弓，矫治前牙深覆
（图19-1-53～图19-1-58）。
图19-1-53
图19-1-54
图19-1-55
图19-1-56
图19-1-57
图19-1-58
5.矫治过程-4（2018-09-24）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-1-59～图19-1-62）。
图19-1-59
图19-1-60
图19-1-61
图19-1-62
第Ⅱ期矫治3个月复诊，上颌牙列较前排齐，前牙深覆
经使用蛤蟆弓技术获得控制，左侧25远移明显已经与26靠拢，建立邻接关系，24与25之间出现1.5mm间隙；右侧15与16尚有2mm间隙。在保留蛤蟆弓技术控制垂直向牙列移动的同时，上颌两侧牙列尖牙托槽远中装配了滑动架配置推簧，滑动架牵引圈挂3/16in橡皮圈至下颌磨牙颊面管牵引钩，实施Ⅱ类颌间牵引组合技术，继续远移前磨牙（图19-1-63～图19-1-68）。
图19-1-63
图19-1-64
图19-1-65
图19-1-66
图19-1-67
图19-1-68
6.矫治过程-5（2018-11-24）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-1-69～图19-1-72）。
图19-1-69
图19-1-70
图19-1-71
图19-1-72
第Ⅱ期矫治5个月复诊，前牙深覆
经使用蛤蟆弓技术获得矫治，滑动架配置推簧Ⅱ类颌间牵引组合技术，使左侧24远移向25靠拢，24与23之间出现1.5mm间隙；右侧14、15明显远中移动，15与16尚有1mm间隙（图19-1-73～图19-1-78）。
图19-1-73
图19-1-74
图19-1-75
图19-1-76
图19-1-77(https://www.daowen.com)
图19-1-78
复诊处置：上颌使用0.8mm不锈钢丝弯制的标准扁担弓，两侧尖牙托槽远中设置了挂钩，为了便于内收上颌前牙，减少前牙深覆盖，笔者及时拆除了口内大联合腭托的Nance托装置，保留了TPA。前牙扁担弓的两侧挂钩上分别挂3/16in橡皮圈至下颌磨牙颊面管牵引钩，实施Ⅱ类颌间牵引，继续打开咬合，内收上颌前磨牙（图19-1-79～图19-1-84）。
图19-1-79
图19-1-80
图19-1-81
图19-1-82
图19-1-83
图19-1-84
7.矫治过程-6（2019-01-19）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-1-85～图19-1-88）。
图19-1-85
图19-1-86
图19-1-87
图19-1-88
Ⅱ期矫治7个月复诊，两侧尖牙、磨牙达到中性关系，上下颌牙列中线已经对齐，下颌使用蛤蟆弓技术调控、维持良好前牙覆
关系。
右侧14-13之间余隙1.5mm，左侧22-23之间余隙1.0mm。
处置：口内拆除了TPA装置。上颌前牙继续使用扁担弓支抗Ⅱ类颌间牵引组合技术，内收前牙关闭余隙。
下颌保留蛤蟆弓继续调控前牙垂直向关系（图19-1-89～图19-1-94）。
图19-1-89
图19-1-90
图19-1-91
图19-1-92
图19-1-93
图19-1-94
8.矫治过程-7（2019-06-26）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-1-95～图19-1-98）。
图19-1-95
图19-1-96
图19-1-97
图19-1-98
Ⅱ期矫治12个月复诊，上颌右侧尖牙轻度远中舌向扭转使用了正畸旋转簧附件，前牙覆
、覆盖正常。37、47粘接磨牙颊面管，纳入矫治器，上颌牙列使用0.018in澳丝平弓、下颌牙列使用0.016in澳丝平弓排齐牙列。
下颌36、46牙冠
面置放了蓝胶
垫，利于纠正右上尖牙扭转关系（图19-1-99～图19-1-104）。
图19-1-99
图19-1-100
图19-1-101
图19-1-102
图19-1-103
图19-1-104
9.矫治过程-8（2019-08-03）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-1-105～图19-1-108）。
图19-1-105
图19-1-106
图19-1-107
图19-1-108
Ⅱ期矫治14个月复诊，上颌右侧尖牙轻度远中舌向扭转经使用旋转簧获得纠正，上颌牙列余隙已经关闭，前牙覆
较上次加深。
下颌牙列重新装配蛤蟆弓打开咬合，两侧后牙段颌间垂直弹力牵引（图19-1-109～图19-1-114）。
图19-1-109
图19-1-110
图19-1-111
图19-1-112
图19-1-113
图19-1-114
10.矫治过程-9（2019-12-02）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-1-115～图19-1-118）。
图19-1-115
图19-1-116
图19-1-117
图19-1-118
Ⅱ期矫治18个月复诊，上颌牙列使用0.017in×0.025in不锈钢方丝在两侧尖牙近中缘弯制的上字曲，下颌牙列使用了0.017in×0.025in不锈钢方丝在两侧尖牙近中缘弯制的靴形曲。上颌前牙11、21舌侧用光固化树脂、成型模具制作了前牙咬合垫。
左侧下颌47-46与上颌13上字曲之间挂1/4in橡皮圈，实施Ⅱ类颌间牵引；右侧下颌颊侧36-37与上颌13上字曲之间挂1/4in橡皮圈，舌侧34牙冠舌面粘接舌侧扣挂1/4in橡皮圈至上颌唇侧13上字曲上，实施复合Ⅱ类颌间牵引（图19-1-119～图19-1-124）。
图19-1-119
图19-1-120
图19-1-121
图19-1-122
图19-1-123
图19-1-124
11.矫治过程-10（2020-03-29）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-1-125～图19-1-128）。
图19-1-125
图19-1-126
图19-1-127
图19-1-128
Ⅱ期矫治21个月，达到预期矫治目标。上下牙列排列整齐，中线对齐，两侧尖牙、磨牙中性关系，前牙覆
、覆盖正常。
拆除固定矫治器，结束正畸治疗（图19-1-129～图19-1-134）。
当天佩戴保持器，交代有关注意事项。
矫治结束前拍摄头颅定位侧位片及口腔全景片如图19-1-135和图19-1-136所示。
图19-1-129
图19-1-130
图19-1-131
图19-1-132
图19-1-133
图19-1-134
图19-1-135
图19-1-136
12.矫治结束间隔6个月复查（2020-10-07）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-1-137～图19-1-140）。
图19-1-137
图19-1-138
图19-1-139
图19-1-140
矫治结果稳定，上下牙列排列整齐，中线对齐，两侧尖牙、磨牙中性关系，前牙覆
、覆盖正常，21不松动（图19-1-141～图19-1-146）。
上、下颌佩戴保持器遵从医嘱，依从性好。口腔卫生状况良好（图19-1-147～图19-1-152）。口腔全景片、X线头颅定位侧位片及头影测量分析如图19-1-153和图19-1-154a、b所示。
矫治前后X线头影测量重叠图如图19-1-155和图19-1-156所示。
图19-1-141
图19-1-142
图19-1-143
图19-1-144
图19-1-145
图19-1-146
图19-1-147
图19-1-148
图19-1-149
图19-1-150
图19-1-151
图19-1-152
图19-1-153
图19-1-154a
图19-1-154b
图19-1-155
图19-1-156
（三）矫治经验与体会
1.患者，女性，12岁，恒牙列初期，上颌前牙中度拥挤，深覆盖Ⅱ度，两侧磨牙远中关系。正畸矫治的难题是上颌前牙21的牙根短，担心在正畸治疗移动牙齿过程中发生21的牙根吸收、牙齿松动甚至脱落的情况发生。
2.设计不拔牙矫治，采用第三代磨牙推进器推后矫治器推上颌双侧第一磨牙向后，有利条件是该患者第二磨牙没有萌出，推磨牙远移阻力较小。
3.装配磨牙推进器推后矫治器（简称推后），使用个性化联合腭托支抗（基牙15、25）。即改良Nance托与TPA构成的小联合支抗装置。小联合腭托可以构成中度支抗，抵消推磨牙向后矫治力的反作用力。
4.整个矫治分为2期，即Ⅰ期磨牙推进器推后技术矫治阶段，Ⅱ期固定矫治器阶段。
5.第Ⅰ期磨牙推进器推后技术矫治阶段，重点保护21不要超出生理范围的移动，避免正畸力损伤到短小的牙根。采取的综合措施是粘接上颌牙列托槽，使用0.016in镍钛圆丝纳入托槽结扎，将15-25连成一个整体单位。为了尽可能地减少乃至抵消推磨牙向后的反作用力，在上颌前牙段装配了0.8mm不锈钢丝弯制的扁担弓，下颌牙列直接用0.016in澳丝纳入托槽结扎，同时还配置了Ⅱ类颌间弹力牵引，使用1/4in橡皮圈挂在上颌前牙扁担弓挂钩与下颌36、46颊面管的挂钩上。
个性化联合腭托支抗基牙15、25
面设置了粘接式
垫，垫开咬合创造颌间缝隙，减少磨牙远移的干扰。
6.Ⅱ期治疗充分利用后牙弓扩展间隙，下颌使用蛤蟆弓技术控制垂直向牙列移动，上颌两侧牙列尖牙托槽远中装配了滑动架配置推簧，滑动架牵引圈挂3/16in橡皮圈至下颌磨牙颊面管牵引钩，实施Ⅱ类颌间牵引组合技术，逐牙远移第二前磨牙和第一前磨牙，使两侧尖牙磨牙达到中性关系。前牙建立正常覆
、覆盖关系。