拔17单侧推后矫治Ⅱ类亚类案例
（一）初诊
2019年8月3日，患者，女性，初诊年龄12岁。初诊时拍摄正畸标准面像（图19-2-1～图19-2-4）。
图19-2-1
图19-2-2
图19-2-3
图19-2-4
主诉：牙齿不齐，右上中切牙长在里面。
检查：正面观面部左右基本对称；侧面观，侧貌基本正常。口腔全景片、X线头颅定位侧位片及头影测量分析如图19-2-11和图19-2-12a、b所示。
口内检查：前牙浅覆
、浅覆盖，上颌中线不正，偏向右侧4mm，右侧尖牙远中关系，左侧尖牙、磨牙基本中性关系；13与11靠拢，12完全腭侧错位，14-13之间约2mm间隙；下前牙轻度拥挤（图19-2-5～图19-2-10）。口腔全景片显示存在4颗第三磨牙牙胚（图19-2-12a、b）。
图19-2-5
图19-2-6
图19-2-7
图19-2-8
图19-2-9
图19-2-10
图19-2-11
图19-2-12a
图19-2-12b
诊断：
（1）安氏Ⅱ类亚类。（2）牙列拥挤。
（3）12腭侧错位。
（4）牙列中线偏斜。
矫治设计：采用拔除1颗牙齿的矫治设计方案，即减数一个磨牙（拔除17），使用磨牙推进器单侧推后矫治技术，扩展后牙弓间隙，利用该间隙逐牙远移15、14、13，为12留出位置，通过正畸手段将12唇向排入牙列。后期则需采用控根移动技术让12的牙根唇向移动，恢复正常的牙齿轴倾度。
实施磨牙推进器推后技术。根据该患者的牙列特点，笔者采用个性化支抗装置设计，即上颌15、26基牙带环制作不对称联合腭托，右上单侧推磨牙向后，为12排入牙弓提供间隙。
全口粘接直丝弓矫治器，排齐整平牙弓，单侧扩展后牙弓间隙，将12排入上颌牙列，调整中线及磨牙关系。
待上下牙列构建尖窝交错良好咬合关系，上下牙列中线对齐，前牙建立正常覆
、覆盖关系后，拆除矫治器，保持器维持。
（二）矫治阶段
1.实施磨牙推进器推后矫治阶段（2019-09-07）
该患者上颌右侧装配第三代磨牙推进器推后矫治器，由于事先拔除了右上第二磨牙（17），推第一磨牙（16）远中移动消除了障碍，非常顺利。
根据患者牙列状况、矫治设计需要，联合腭托采用了个性化支抗装置设计，即上颌15、26基牙带环制作不对称小联合腭托（图19-2-13～图19-2-18）。
X线头颅定位侧位片及口腔全景片显示小联合腭托支抗及上颌单侧装配磨牙推进器的牙列状况如图19-2-19和图19-2-20所示。
图19-2-13
图19-2-14
图19-2-15
图19-2-16
图19-2-17
图19-2-18
图19-2-19
图19-2-20
2.矫治过程-1（2019-11-18）
实施单侧推磨牙向后治疗2个月，上颌右侧第一磨牙（16）平稳向远中移动，扩展后牙弓间隙约2.5mm，小联合腭托支抗就位稳定（图19-2-21～图19-2-26）。
X线头颅定位侧位片及口腔全景片显示上颌第一磨牙（16）冠根平行向远中移动（图19-2-27，图19-2-28）。
图19-2-21
图19-2-22
图19-2-23
图19-2-24
图19-2-25
图19-2-26
图19-2-27
图19-2-28
3.矫治过程-2（2019-12-29）
实施单侧推磨牙向后治疗3个月零23天，上颌右侧第一磨牙（16）明显向远中移动，扩展后牙弓间隙约5.5mm，达到矫治目标，联合腭托支抗就位稳定（图19-2-29～图19-2-34）。约定1周内复诊，拆除磨牙推进器及小联合腭托支抗，粘全口托槽，进入第Ⅱ期正畸治疗。
图19-2-29
图19-2-30
图19-2-31
图19-2-32
图19-2-33
图19-2-34
X线头颅定位侧位片及口腔全景片显示上颌第一磨牙（16）基本呈冠根平行远中移动，近似整体移动效果，获得良好推后矫治效果。
上颌右侧第三磨牙（18）的牙冠已经向近中、
方移动，靠近16的牙根（图19-2-35，图19-2-36）。
图19-2-35
图19-2-36
4.矫治过程-3（2020-01-04）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-2-37～图19-2-40）。
图19-2-37
图19-2-38
图19-2-39
图19-2-40
拆除磨牙推进器及其配套附件，试戴磨牙带环、取模，制作16、26为基牙的大联合腭托装置并及时装配，粘全口托槽，上下颌牙列使用0.012in镍钛丝纳入托槽排牙，16、26牙冠
面置放蓝胶
垫，上下两侧后牙段第一磨牙及第一前磨牙之间采用0.25mm结扎丝紧密结扎（图19-2-41～图19-2-46）。
图19-2-41
图19-2-42
图19-2-43
图19-2-44
图19-2-45
图19-2-46
5.矫治过程-4（2020-05-30）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-2-47～图19-2-50）。
图19-2-47
图19-2-48
图19-2-49
图19-2-50
第Ⅱ期治疗4个月，此阶段治疗的重点是利用好后牙弓扩展的间隙。通过正畸手段，使用滑动架配合Ⅱ类颌间弹力牵引，将15、14乃至13逐渐向远中移动。为12的就位提供适宜的空间。现阶段测量该患者11-13间隙约2.5mm，13-14间隙约2.0mm，13有咬合干扰。
上前牙使用0.8mm不锈钢丝弯制菱形扩展辅弓增强前牙支抗，配置推簧加力推尖牙（13）远移，联合腭托基牙16、26牙冠
面垫蓝胶
垫。使用Ⅱ类颌间牵引，即用1/4in橡皮圈，46颊面管挂在上颌尖牙远中处滑动架的牵引钩上，36颊面管则挂23托槽的结扎丝钩上（图19-2-51～图19-2-56）。
图19-2-51
图19-2-52
图19-2-53
图19-2-54
图19-2-55
图19-2-56
6.矫治过程-5（2020-08-04）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-2-57～图19-2-60）。
图19-2-57
图19-2-58
(https://www.daowen.com)
图19-2-59
图19-2-60
第Ⅱ期治疗7个月，15、14已经向远中移动到位，15、16建立邻接关系，13在粗丝菱形扩展辅弓组合弹簧与橡皮链的前推后拉的双重作用力下，向远中移动4mm。
面像正面观，12唇面暴露约2/3。
此阶段治疗的重点，是利用后牙弓扩展的剩余间隙，继续13的远中移动，为12排入牙列提供适宜的空间。这次复诊，在13牙面舌侧粘接了牵引附件舌侧扣，利用大联合腭托TPA钢丝作为支点，穿针引线挂橡皮链至13舌侧扣。与颊侧实施的13远移前推后拉矫治力体系构成双轨拉尖牙远移的力学体系（图19-2-61～图19-2-66）。
图19-2-61
图19-2-62
图19-2-63
图19-2-64
图19-2-65
图19-2-66
7.矫治过程-6（2020-10-07）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-2-67～图19-2-70）。
图19-2-67
图19-2-68
图19-2-69
图19-2-70
第Ⅱ期治疗9个月，13已经远中移动到位，与14建立邻接关系，拆除口内大联合腭托装置及粗丝菱形扩展辅弓，16、26牙冠颊面粘接磨牙颊面管。更换正畸弓丝：上颌0.018in澳丝平弓，下颌0.017in×0.025in不锈钢方丝两侧尖牙近中设置靴形曲。13-11之间置放推簧，继续开展间隙，利用其反作用力调整偏斜的上颌牙列中线。
使用Ⅱ类颌间牵引，用3/16in橡皮圈，下颌46颊面管挂上颌尖牙（13）托槽龈方粘接的游离牵引钩上，36颊面管则挂23托槽的结扎丝钩上（图19-2-71～图19-2-76）。
图19-2-71
图19-2-72
图19-2-73
图19-2-74
图19-2-75
图19-2-76
X线头颅定位侧位片及口腔全景片显示矫治过程-6的牙列状况（图19-2-77，图19-2-78）。
图19-2-77
图19-2-78
8.矫治过程-7（2020-12-25）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-2-79～图19-2-82）。
图19-2-79
图19-2-80
图19-2-81
图19-2-82
第Ⅱ期治疗11个月，上颌16、15及25、26牙冠
面置放蓝胶
垫，打开12舌侧错位的锁结关系，上颌更换正畸弓丝，使用0.014in镍钛丝将12纳入矫治器排入牙列。13与15舌侧扣采用0.25mm结扎丝拴系打结固定，维持13远移位置。
下颌继续使用0.017in×0.025in设置有靴形曲不锈钢方丝，33、35粘接舌侧扣弹力牵引，35唇侧与36“穿针引线”挂橡皮链进行弹力牵引（图19-2-83～图19-2-88）。
图19-2-83
图19-2-84
图19-2-85
图19-2-86
图19-2-87
图19-2-88
9.矫治过程-8（2021-03-06）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-2-89～图19-2-92）。
图19-2-89
图19-2-90
图19-2-91
图19-2-92
第Ⅱ期治疗14个月，下颌两侧后牙段出现轻度舌倾，与上颌相应后牙呈现较大覆盖关系。下颌35、45牙冠舌面粘接舌侧扣，磨除上颌15及25蓝胶
垫，打磨降低16及26蓝胶
垫高度，同时在11、21舌侧粘接了前牙
垫。
上颌牙列使用蛤蟆弓进行垂直向控制。下颌牙列正畸主弓丝不锈钢方丝两侧后牙段加冠颊向转矩，15、16颊侧至45舌侧挂1/4in橡皮圈牵引，24、25颊侧至25舌侧挂1/4in橡皮圈颌间牵引（图19-2-93～图19-2-98）。
图19-2-93
图19-2-94
图19-2-95
图19-2-96
图19-2-97
图19-2-98
10.矫治过程-9（2021-04-03）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-2-99～图19-2-102）。
图19-2-99
图19-2-100
图19-2-101
图19-2-102
第Ⅱ期治疗15个月，下颌中线左偏1mm，上颌右侧后牙仍有较大覆盖关系。下颌46牙冠舌面粘接舌侧扣，14制作结扎丝牵引钩。拆除上颌正畸主弓丝澳丝和蛤蟆弓，更换0.018in×0.025in不锈钢方丝，在方丝两侧尖牙近中缘设置T形曲，在12牙位方丝段安放侧切牙控根簧（“老鼠夹”），实施根唇向、冠舌向负转矩移动。右侧14近中加负转矩；下颌主弓丝重新弯制0.017in×0.025in不锈钢方丝，在两侧尖牙近中设置靴形曲，加宽后牙段弓形，43远中段方丝加冠舌向/根颊向转矩。
16、14颊侧至45、46舌侧扣挂1/4in橡皮圈进行跨
交互牵引，35、36至左上T形曲挂1/4in橡皮圈，进行颌间交互牵引（图19-2-103～图19-2-108）。
口腔全景片显示矫治过程-9的牙列状况（图19-2-109）。
图19-2-103
图19-2-104
图19-2-105
图19-2-106
图19-2-107
图19-2-108
图19-2-109
11.矫治过程-10（2021-05-03）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-2-110～图19-2-113）。
图19-2-110
图19-2-111
图19-2-112
图19-2-113
第Ⅱ期治疗16个月，右侧后牙覆盖状况较前改善，12的控根移动尚不明显，考虑到邻牙的紧密接触会影响“老鼠夹”的力量发挥，笔者在11与13之间装配了澳丝弯制的推杆，扩展局部牙段间隙，35设置结扎丝牵引钩。
上颌16、14颊侧至下颌45、46舌侧扣挂1/4in橡皮圈进行跨
交互牵引，下颌35至左上T形曲-26颊面管挂1/4in橡皮圈，进行倒三角形颌间交互牵引（图19-2-114～图19-2-119）。
图19-2-114
图19-2-115
图19-2-116
图19-2-117
图19-2-118
图19-2-119
（三）矫治经验与体会
1.患者12岁，恒牙列初期，上颌前牙中度拥挤，12完全舌侧错位导致上颌牙列中线偏斜，牙量大于骨量，需要拔牙矫治提供空间排齐牙列。X线口腔全景片显示牙列数目完整，4颗第三磨牙牙胚清晰可见。
2.设计拔牙矫治单侧推磨牙向后，拔除1颗牙齿（17），为16远移提供良好路径（先决条件，后面有替代17的18）。
3.装配磨牙推进器推后矫治器，使用经典个性化联合腭托支抗（非对称基牙15、26）。
4.整个矫治分为2个阶段，即Ⅰ期单侧磨牙推进器推后技术矫治阶段，Ⅱ期固定矫治器阶段。
5.第Ⅰ期为单纯使用磨牙推进器推后技术矫治阶段，上下颌牙列不粘接托槽，不纳入矫治体系。
6.Ⅱ期治疗利用后牙弓扩展间隙，逐牙远移15、14及13，为完全舌侧错位的12提供必要的空间，纠正上颌牙列中线的偏斜。