拔27单侧推后矫治Ⅱ类亚类案例
（一）初诊
2019年2月18日，患者，女性，初诊年龄14岁。初诊时拍摄正畸标准面像（图19-3-1～图19-3-4）。
图19-3-1
图19-3-2
图19-3-3
图19-3-4
主诉：牙齿不齐，有“小虎牙”影响美观。
检查：正面观，面部左右基本对称，侧面观：直面型。口腔全景片、X线头颅定位侧位片及头影测量分析如图19-3-11和图19-3-12a、b所示。
口内检查：17-27、37-47上下颌恒牙列；上前牙盖过下前牙约颈1/3，覆盖4mm；23冠向近中根远中倾斜，23唇向低位，22-24间隙约4mm，24舌倾；下颌前牙轻度拥挤，31、41轻度扭转；右侧磨牙、尖牙基本中性，左侧磨牙关系轻度远中（图19-3-5～图19-3-10）。
图19-3-5
图19-3-6
图19-3-7
图19-3-8
图19-3-9
图19-3-10
图19-3-11
图19-3-12a
图19-3-12b
诊断：
（1）安氏Ⅱ类2分类亚类。
（2）深覆
Ⅲ度。
（3）深覆盖Ⅰ度。
（4）牙列拥挤。
（5）23唇向低位，牙根向远中倾斜。
拟订矫治计划：
（1）拔牙矫治方案（择期拔除左上7）。
（2）全口粘接武氏直丝弓托槽。
（3）上颌采用单侧磨牙推进器推后技术（左侧），因患者未过生长发育高峰期，不适合植入支抗钉加强支抗，故上颌制作小联合平导装置，推磨牙向后的同时打开咬合。
（4）左侧上颌采用单侧推磨牙向后为23开辟间隙，排齐整平上下颌牙列，关闭推后间隙，采用颌间牵引的方式调整尖牙，磨牙达到中性关系，精细调整后牙咬合关系。
（5）前牙中线对齐，达到较好的覆
、覆盖关系。
（6）拆除矫治器，佩戴活动保持器，进入保持阶段。
矫治思路探索：这是一位14岁的恒牙期患者，颜面对称、侧貌直面型，安氏Ⅱ类2分类亚类的错
畸形，23唇向低位，牙轴斜向近中，即冠向近中倾斜，牙根向远中，全口32颗牙。12、11、21、22舌倾。前牙深覆
Ⅱ度。垂直骨面型：均角，右侧磨牙中性关系，左侧磨牙远中尖对尖关系。
下颌牙列轻度拥挤，23与33、34无咬合接触，呈现局部小开
状况。上下牙列中线基本对齐。
如何解决23的就位空间、将其排入正常牙列，调整左侧远中磨牙关系至中性关系是正畸医生需要解决的问题。本案例的难点在于该患者的23牙根向远中倾斜，其牙根长又粗壮，牙周膜面积大，通过正畸手段实施控根移动，将其牙根向近中移动阻力大是矫治的难点。在移动23的过程中，还需要三维方向把控，
向移动、建立尖牙中性关系，这都对正畸医生提出了挑战。另外在尖牙
向移动的过程中，由于其牙根斜向远中与第一前磨牙的牙根靠得很近，如何避开第一前磨牙的干扰和碰撞，也是考验正畸医生的把控能力。
我们给家长列出了两个拔牙矫治设计方案：①拔除4颗牙的矫治方案：为了获得23排入牙列的空间位置，根据该患者的牙列状况及面型分析，我们会设计3个5、1个4的拔牙矫治方案，即拔除3颗第二前磨牙及1颗第一前磨牙。②拔除1颗牙的矫治设计方案：拔除左侧上颌1颗第二磨牙，实施推磨牙向后技术、扩展后牙弓间隙，将23排入正常牙列，其后的第三磨牙会向近中、
方移动，与第一磨牙建立邻接关系，取代第二磨牙。
患者家长赞同拔除1颗牙的矫治设计方案。
对于这样的患者笔者是如何设计矫治方案，如何实施磨牙推进器推后，从而获得间隙？扩展后牙弓，如何保持间隙和利用间隙排齐拥挤前牙的？特别是唇向低位牙轴斜向远中的阻生尖牙是如何就位的？拔除27后，28是如何萌出并取代27的？经治正畸医生是通过什么样的矫治方法与技巧破解这些一连串难题的？
一个个疑问摆在临床医生面前，下面让我们随着该患者的矫治进程，典型矫治特色技术通过一一梳理，解析大家想知道的矫治细节。
（二）磨牙推进器如何实施单侧推磨牙向后矫治目标
1.矫治过程-1（2019-03-01）
初始阶段，该患者全口粘接了武氏直丝弓托槽，上颌牙弓使用0.018in澳丝弯制随形弓、下颌牙弓使用了0.014in镍钛丝排齐牙列（图19-3-13）。上颌
面观，装配了不对称基牙固定式平导，13、23的托槽翼套上了分牙橡皮圈，缓冲口腔软组织的摩擦及不适（图19-3-14，图19-3-15）。
图19-3-13
图19-3-14
2.矫治过程-2（2019-03-08）
该患者按矫治计划拔除了27，上颌左侧装配了第三代粘接式磨牙推进器，启动矫治力推磨牙向后移动。小固定式平导在这里有两个作用：①作为推磨牙向后的支抗装置，对抗磨牙推进器的反作用力。②打开咬合，使上下后牙产生空隙，减少推磨牙向后移动的阻力（图19-3-16～图19-3-18）。
图19-3-16
图19-3-17
图19-3-15
图19-3-18
3.矫治过程-3（2019-05-10）
该磨牙推进器施力推磨牙向后2个月，26顺利向远中移动，远移距离约2.5mm，符合1～1.5mm/月的速率。上颌中切牙间出现约1mm缝隙（图19-3-19～图19-3-21）。
图19-3-19
图19-3-20
图19-3-21
4.矫治过程-4（2019-09-08）
装配磨牙推进器实施推磨牙向后矫治时间6个月，远移距离4.5mm，磨牙偏中性近中关系，达到磨牙远移预期目标（图19-3-22～图19-3-24）。
图19-3-22
图19-3-23
图19-3-24
复诊处置：拆除磨牙推进器，上颌装配大联合腭托装置（16、26磨牙作为带环固位基牙），保持推磨牙向后的间隙，尽可能地将磨牙远移获得的间隙分配给前牙应用，不让后牙利用，进入Ⅱ期矫治阶段。上颌用0.016in镍钛丝排齐牙列，13纳入托槽槽沟，25-26采用分牙橡皮圈1个变2个模式弹力牵引。下颌更换新的0.014in镍钛丝排齐牙列（图19-3-25～图19-3-27）。
图19-3-25
图19-3-26
图19-3-27
5.矫治过程-5（2019-10-27）
Ⅱ期治疗第一次复诊处置：上颌已经更换了0.016in澳丝，为了保护22，使用了组牙置放推杆与推簧组合技术，推24、25远中移动，同时在26磨牙带环的颊面管牵引钩与25之间，使用了分牙橡皮圈1个变2个的弹力牵引方法，利用联合腭托强有力的支抗拉25远移（图19-3-28～图19-3-30）。
图19-3-28
图19-3-29
图19-3-30
（三）Ⅱ期治疗中的关键环节：如何将远中倾斜的唇向低位尖牙排入正常牙列
1.矫治过程-1（2019-12-01）
要想将尖牙排入牙列，首先需要获得必要的空间。Ⅰ期完成推磨牙向后的目标仅仅是第一步。第一磨牙远移，提供的间隙在25与26之间，离尖牙需要的空间隔着2个牙位。Ⅱ期的任务是要保持好磨牙远移的间隙，利用好这个珍贵的间隙，让24、25远移，把这个珍贵的间隙挪移到前牙区、分配给最需要空间的尖牙。
该患者采用推杆与镍钛螺旋推簧的技术与分牙橡皮圈1个变2个的弹力拉25远移的方法，经过2个多月的疗程，逐渐将25、24推移向远中，同时开展23最大径的萌出就位空间。此时，使用了0.012in镍钛丝作为片段辅弓，将23托槽槽沟纳入矫治器系统，该片段弓置放于相应牙列托槽的龈沟，结扎翼上结扎固定（图19-3-31～图19-3-33）。
图19-3-31
图19-3-32
图19-3-33
2.矫治过程-2（2020-01-05）
Ⅱ期治疗的第3个月，尖牙已经获得足够的就位空间，目前治疗重要的任务是如何克服骨阻力，把牙轴斜向远中唇向低位的尖牙拉入牙列。
笔者使用了0.016in澳丝作为正畸主弓丝，在23牙位弯制了匣形曲，同时用0.8mm不锈钢丝弯制了武氏助萌牵引辅弓。由于上颌尖牙托槽的位置距离牙列正畸弓丝较大，匣形曲不能纳入尖牙托槽的槽沟，于是我们变通一下位置，将匣形曲的就位弓丝与尖牙托槽切端翼沟扎在一起（图19-3-37箭头处）。
武氏助萌牵引辅弓置放于上颌牙列托槽的切端，通过N个结扎丝、多个牙位托槽拴系固位，牵引辅弓的挂钩置于尖牙的
方偏远中部位，在尖牙托槽与辅弓挂钩之间挂上橡皮链。这样构成2股矫治力体系，正畸主弓丝匣形曲在牙列的龈端（上半部）利用回弹力将尖牙的牙轴向近中摆动的同时向
方移动。武氏助萌牵引辅弓则在牙列的
方（下半部），通过橡皮链拉尖牙向远中、
方移动。
下颌更换0.016in澳丝排牙（图19-3-34～图19-3-36）。
口腔全景片显示武氏助萌牵引辅弓就位的状况（图19-3-38）。
图19-3-34
图19-3-35
图19-3-36
图19-3-37
3.矫治过程-3（2020-01-17）
间隔2周复诊，在上述2股正畸牵引力的作用下，23按预期矫治目标顺势而下，向
方、远中移动，原本牙轴斜向远中、唇向低位尖牙托槽的切端翼沟已经与正畸主弓接近在一个平面上（图19-3-39～图19-3-41）。
(https://www.daowen.com)
图19-3-38
图19-3-39
图19-3-40
图19-3-41
复诊处置：图19-3-43可以清晰地观察到：23与24之间约有1.8mm间隙，说明在Ⅱ期治疗中24、25利用推磨牙向后获得的间隙已经顺利远中移动，23在排入牙列后还有充足的间隙。这为后续进一步竖直23提供了有利条件。
这次复诊，我们拆除了匣形曲的正畸主弓丝，更换了0.016in镍钛丝平直弓丝。在23托槽的龈端粘接了武氏多功能牵引钩，22托槽的龈端粘接了钳夹固定式牵引钩，在多功能牵引钩与上颌中切牙切端的粗丝牵引辅弓之间挂橡皮链，实施控根移动拉尖牙根向近中移动（图19-3-42～图19-3-44）。
武氏助萌牵引辅弓继续留在这里有两个作用：一个是作为粗丝辅弓加强前牙支抗，挂橡皮链拉尖牙牙根向近中移动，实施控根移动，纠正远中倾斜的斜轴；另一个是维持尖牙扩展的空间，便于实施正畸矫治力，调控尖牙的三维移动。
图19-3-42
图19-3-43
图19-3-44
4.矫治过程-4（2020-03-22）
复诊检查：该患者经过上述复合矫治力实施控根移动治疗，原本斜向远中的尖牙牙根完全直立且有点偏向近中，达到良好矫治效果（图19-3-45～图19-3-47）。拍摄X线头颅定位侧位片及口腔全景片如图19-3-48和图19-3-49所示。
图19-3-45
图19-3-46
图19-3-47
图19-3-48
图19-3-49
复诊处置：我们拆除了武氏助萌牵引辅弓，正畸主弓丝更换了0.018in澳丝，左侧配置了澳丝滑动架与Ⅱ类颌间弹力牵引，其目的是继续远移24、25，为调整尖牙中性关系创造有利条件，配备了协同远中牵引的力量为：腭侧24舌侧扣挂橡皮链至TPA磨牙带环侧的钢丝上（图19-3-50～图19-3-52）。
右侧橡皮圈从下颌46、45直接挂在尖牙托槽的牵引钩上，构成短Ⅱ类颌间牵引的平衡力量（图19-3-53）。
注意：这次复诊，患者反馈信息为舌头出现溃疡与不适（图19-3-54绿色箭头处），仔细检查发现是支抗装置TPA上的U形曲压迫舌头造成的。于是，我们将U形曲采用塑胶板包裹起来（图19-3-51）。
图19-3-50
图19-3-51
图19-3-52
图19-3-53
图19-3-54
5.矫治过程-5（2020-07-17）
该患者Ⅱ期矫治9个月，两侧尖牙、磨牙达到中性关系，前牙覆
、覆盖正常。24、25远移到位。25与26建立紧密邻接关系。上下牙列中线基本对齐。两侧尖牙与侧切牙之间尚有余隙。13、23托槽位置重新定位粘接，上颌更换0.018in镍钛丝排齐牙列。
为了防止尖牙斜轴的反弹复发，在第一磨牙与尖牙多功能牵引钩之间采用了0.25mm结扎丝紧密结扎拴系固定作为阶段保持。下颌使用了正扎蛤蟆弓技术打开咬合，进行前牙垂直向的控制（图19-3-55～图19-3-60）。
X线头颅定位侧位片及口腔全景片显示目前治疗的牙列状况（图19-3-61，图19-3-62）。
图19-3-55
图19-3-56
图19-3-57
图19-3-58
图19-3-59
图19-3-60
图19-3-61
图19-3-62
（四）矫治后期精细调整咬合关系
1.矫治过程-1（2021-03-14）
Ⅱ期矫治15个月，前牙余隙已经关闭，磨牙、尖牙基本达到中性关系，上下牙列中线对齐，前牙覆
、覆盖正常。
上颌前牙使用了0.8mm不锈钢丝弯制了短扁担弓（扁担弓挂钩置于尖牙的近中），装配扁担弓后，挂3/16in橡皮圈实施Ⅱ类颌间牵引，进一步调整磨牙与尖牙关系（图19-3-63～图19-3-68）。
目前的期待：左侧上颌第三磨牙的萌出及排入正常牙列。如果第三磨牙萌出有困难，则酌情采用正畸手段干预。
图19-3-63
图19-3-64
图19-3-65
图19-3-66
图19-3-67
图19-3-68
2.矫治过程-2（2021-06-27）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-3-69～图19-3-72）。
图19-3-69
图19-3-70
图19-3-71
图19-3-72
Ⅱ期矫治18个月，达到预期矫治目标，磨牙、尖牙建立尖窝相嵌的咬合关系，上下牙列中线对齐，前牙覆
、覆盖正常。可喜的状况是上颌左侧第三磨牙露出3/4牙冠
面牙尖（图19-3-77绿色箭头处），上颌23托槽龈端粘接的武氏多功能牵引钩已经拆除，下颌37、47粘接磨牙颊面管，下颌牙列更换了0.017in×0.025in不锈钢方丝弯制的靴形曲标准弓形正畸主弓丝，将37、47纳入矫治体系。配置了标准蛤蟆弓龈端结扎固定，调控上下颌前牙的覆
关系。上颌前牙继续使用短扁担弓，挂1/4in橡皮圈实施Ⅱ类颌间牵引（图19-3-73～图19-3-78）。
图19-3-73
图19-3-74
图19-3-75
图19-3-76
图19-3-77
图19-3-78
X线头颅定位侧位片及口腔全景片显示矫治过程-2的牙列状况，38已经向
方、近中排入牙列，并且与36建立邻接关系，牙冠即将与对颌牙建立咬合关系（图19-3-79，图19-3-80）。
图19-3-79
图19-3-80
笔者研发的正畸专利附件：武氏多功能牵引钩及长柄粘接式牵引钩，其装置底座附有网底结构（图19-3-81～图19-3-84）。
此阶段。正畸医生和患者家长交代，待患者左上第三磨牙排入正常牙列，建立咬合关系，即结束矫治。
图19-3-81
图19-3-82
图19-3-83
图19-3-84
（五）矫治经验与体会
1.患者14岁，恒牙列初期，上颌前牙中度拥挤，23唇向低位，牙根斜向远中，深覆
Ⅱ度，上颌牙量大于骨量，需要拔牙矫治提供空间排齐牙列。口腔全景片显示牙列数目完整，4颗第三磨牙牙胚清晰可见。
2.设计拔牙矫治单侧推磨牙向后，拔除1颗牙齿（27），为26远移提供良好路径（先决条件，后面有替代27的28）。
3.装配磨牙推进器推后矫治器，使用个性化联合平导支抗（非对称基牙16、25）。即固定式平导与TPA构成的联合支抗装置。联合支抗装置的平导可以压低前牙、垫开咬合，作为抵消推磨牙向后矫治力的反作用力支抗，同时减少推磨牙向后移动的阻力。
4.整个矫治分为两个阶段，即Ⅰ期单侧磨牙推进器推后技术矫治阶段和Ⅱ期固定矫治器阶段。
5.第Ⅰ期磨牙推进器推后技术矫治阶段，上颌牙列粘接托槽，使用了0.018in澳丝弯制随形弓，旨在加强上颌前牙支抗，下颌装配固定矫治器使用镍钛丝排齐牙列。在完成推后矫治目标，拆除磨牙推进器及联合平导支抗装置，试戴磨牙带环及时制作装配16、26为基牙的大联合腭托装置，维持扩展后牙弓获得的珍贵间隙。
6.Ⅱ期治疗充分利用后牙弓扩展间隙，采用推杆与镍钛螺旋推簧结合的技术与分牙橡皮圈1个变2个的弹力拉25远移的方法，逐牙远移15、14，为完全唇向低位、牙根远中倾斜的23提供必要的就位空间。
7.如何处理上颌唇向低位斜轴的尖牙，这是Ⅱ期治疗的难点。最具挑战性的地方，就是上颌尖牙长而粗大的牙根如何克服骨阻力，实施控根移动，回到正常的位置，这也是该患者矫治成功的亮点。
经上述正畸手段的共同努力，唇向低位斜轴的23获得足够的间隙。采用匣形曲及武氏助萌牵引辅弓配合弹力牵引，以及多功能牵引钩控根移动的综合矫治，将尖牙顺利排入牙列，远中倾斜的粗大牙根，摆向近中，恢复正常的轴倾度。