推后矫治替牙晚期Ⅱ类案例
（一）初诊
2018年6月16日，患者，女性，初诊年龄11岁。初诊时拍摄正畸标准面像（图19-4-1～图19-4-4）。
图19-4-1
图19-4-2
图19-4-3
图19-4-4
主诉：牙齿不整齐。
检查：面部左右稍不对称，右＞左，颏点右偏；侧面观是直面型。口腔全景片、X线头颅定位侧位片及头影测量分析如图19-4-11和图19-4-12a、b所示。
口内检查：混合牙列晚期，53、65乳牙滞留；双侧尖牙关系中性，磨牙关系远中，上颌前牙覆盖下颌前牙牙冠唇面1/2，但不超过2/3。上下前牙切端前后向距离4mm，15偏舌侧扭转，下前牙轻度拥挤，32舌倾（图19-4-5～图19-4-10）。
诊断：
（1）安氏Ⅱ类1分类。
（2）深覆
Ⅱ度。
（3）深覆盖Ⅰ度。
（4）轻度牙列拥挤。
（5）个别乳牙滞留。
矫治计划：非拔牙矫治，采用推磨牙向后，调整磨牙关系及前牙覆
、覆盖；排齐整平牙列，关闭剩余间隙；建立后牙紧密咬合关系，维持稳定后，拆除矫治器，佩戴保持器，进入保持阶段。
矫治思路探索：这是一个11岁的女孩，处于替牙期晚期75尚未脱落，53残根滞留。两侧磨牙及尖牙轻度远中错
关系。上颌第二磨牙尚未萌出，前牙覆盖3mm，下颌牙列拥挤约2mm，属于不拔牙矫治范围。我们经过综合分析并与家长沟通后，决定采用推磨牙向后，扩展后牙段间隙，调整磨牙关系，内收前突的牙弓，使前牙建立正常的覆
、覆盖关系。
矫治设计推磨牙向后涉及的问题是：上颌75滞留，25尚未萌出，即使露出牙尖也无法装配带环，对于常规推磨牙向后矫治器配套使用的小联合平导支抗装置的基牙是第二前磨牙，其带环就位就是一个难题。
图19-4-5
图19-4-6
图19-4-7
图19-4-8
图19-4-9
图19-4-10
图19-4-11
图19-4-12a
图19-4-12b
为此，笔者打破常规思维，移动一个牙位，把通常置放在5上的带环放在4上，这样组成的小联合平导装置形成一侧基牙带环是5，另一侧基牙带环则成为4，很明显是一个不对称的布局。矫治设计双侧推磨牙向后，支抗基牙带环一边长、一边短，必定会造成两侧推磨牙向后的速度与效率不一致。见招拆招，如何破局，也是该患者实施推磨牙向后矫治器的一个亮点。
让我们带着疑问、随着笔者的思路去推开这扇困惑的大门。
（二）矫治阶段
1.矫治过程-1（实施磨牙推进器矫治技术阶段：初装磨牙推进器）（2018-07-21）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-4-13～图19-4-16）。
图19-4-13
图19-4-14
图19-4-15
图19-4-16
（1）矫治器：装配第三代磨牙推进器推后矫治器，16、26使用了粘接式磨牙颊面管，由于上颌第二磨牙没有萌出，故不需要装配磨牙平移引导杆。上半口也没有粘接固定矫治器托槽。
（2）支抗装置：该患者处于替牙晚期，就诊时，65滞留，松动Ⅱ度。小联合平导装置基牙选择第二前磨牙时遇到困难，右侧15可选择制作个别前磨牙带环，左侧25刚刚露出腭尖，根本无法使用带环作为小联合平导装置的基牙。该患者两侧均要推磨牙向后，按照常规思维，不可能一侧用第一前磨牙作为基牙，另一侧用第二前磨牙作为基牙，制作不对称联合平导的装置。
为此，笔者另辟蹊径，把不可能变成可能，小联合平导支抗选择15、24作为基牙。但左右基牙明显不对称，特别是24，位置太靠前，装配磨牙推进器压缩弹簧会使不上劲，释放不出矫治力。为了消除这个“短板效应”，在24基牙远中侧用粗不锈钢丝设置了一个方框支架，方框置于26的近中缘，将25的整个牙冠框住。我们在26近中缘方框的钢丝上拴系结扎丝，使支点位置远移，给磨牙推进器加力，压缩弹簧就会非常方便。这样一来，两侧拴系结扎丝固位点的距离相当，实施对称压缩弹簧给磨牙推进器加力的问题，也就迎刃而解了（图19-4-17～图19-4-21）。
（3）下颌牙列轻度拥挤，属于不拔牙矫治范围，我们粘接了下半口武氏直丝弓托槽，使用0.014in镍钛丝排齐牙列。适度地唇展牙弓排齐牙列，有利于减小前牙深覆盖（图19-4-22）。
图19-4-17
图19-4-18
图19-4-19
图19-4-20
图19-4-21
图19-4-22
2.矫治过程-2（2018-08-22）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-4-23～图19-4-26）。
图19-4-23
图19-4-24
图19-4-25
图19-4-26
该磨牙推进器施力推磨牙向后1个月，16、26顺利向远中移动，远移距离约1mm，符合1～1.5mm/月的速率。小联合平导支抗固位稳定。下颌牙列使用镍钛丝排牙已经出现效果。拥挤的前牙列较前排齐（图19-4-27～图19-4-32）。
笔者为了增强推磨牙向后的支抗作用，通常将改良Nance托与TPA组合在一起应用，每侧共用一个前磨牙带环就位基牙，我们称之为小联合腭托。小联合腭托（包括小联合平导）是指磨牙推进器推后矫治器配套使用的支抗装置，由小Nance托（平导）与TPA联合组成。用以对抗推磨牙向后的反作用力。
大联合腭托是指完成磨牙推进器推后矫治目标后使用的扩展间隙保持装置，在正畸临床完成推磨牙向后矫治目标后，需要即刻装配间隙保持器，这时正畸临床上需要选择16、26的磨牙带环及较长、较粗的连接钢丝支架制作联合腭托，这个联合腭托比小联合腭托体积大，称之为大联合腭托装置，避免混淆概念。
大联合腭托由常规Nance托与TPA联合组成，每侧共用一个磨牙带环就位基牙。用以维持推磨牙向后，扩展后牙弓获得的间隙，防止远移的磨牙回弹、侵蚀间隙。正畸临床用其间隙可以排齐拥挤的牙列，内收前突的牙弓，调整不协调的磨牙关系。大联合腭托两侧固位磨牙带环基牙为第一磨牙（16、26），其带环有成品供应，临床医生经试戴后，选择合适带环型号即可制作应用。
小联合腭托（平导）是磨牙推进器推后矫治器的专用配套支抗装置，大联合腭托则应用较广，除了维持推磨牙向后、扩展后牙弓获得的间隙外，还可应用于其他固定矫治器需要增强后牙支抗的设计，起到维持上颌牙弓宽度的作用，通过挂橡皮圈实施颌间跨
交互弹力牵引，矫治下颌后牙舌倾导致的牙弓狭窄、后牙深覆盖、甚至锁
的问题。
图19-4-27
图19-4-28
图19-4-29
图19-4-30
图19-4-31
图19-4-32
正畸小贴士：常规Nance托，TPA（横腭杆）的固位磨牙带环基牙是16、26，正畸临床用其来增强上颌后牙支抗，Nance托的支抗作用大于TPA。在磨牙推进器推后矫治技术中，推磨牙向后使用的支抗则是改良Nance托，因为要推第一磨牙远移，选择的固位带环基牙是15、25，需要医生制作前磨牙个别带环。
3.矫治过程-3（2018-10-27）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-4-33～图19-4-36）。
图19-4-33
图19-4-34
图19-4-35
图19-4-36
磨牙推进器施力推磨牙向后3个月零6天，16、26顺利朝远中移动，每侧远移距离约3.5mm，达到预期矫治目标。小联合平导支抗固位稳定，25牙冠已经大部分萌出，颊面可以粘接正畸附件（图19-4-37～图19-4-42）。
图19-4-37
图19-4-38
图19-4-39
图19-4-40
图19-4-41
图19-4-42
复诊处置：拆除磨牙推进器，试戴第一磨牙带环，取模，制作16、26为基牙的大联合平导保持间隙装置并及时装配，粘上半口武氏直丝弓托槽，上颌牙列使用0.014in镍钛纳丝入托槽排牙，右上使用分牙橡皮圈1个变2个拉第二前磨牙远中移动，左上第二前磨牙未完全萌出，先粘接舌侧扣，悬吊结扎。下颌牙列使用原镍钛丝，32纳入托槽结扎。
接下来，进入Ⅱ期固定矫治器治疗阶段（图19-4-43～图19-4-48）。
图19-4-43
图19-4-44
图19-4-45
图19-4-46
图19-4-47
图19-4-48
4.矫治过程-4（2019-01-05）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-4-49～图19-4-52）。
图19-4-49
图19-4-50
图19-4-51
图19-4-52(https://www.daowen.com)
Ⅱ期治疗2个月零9天复诊：前牙咬合无接触、轻度开
状况。分析原因，可能是使用平导时间过长的副作用。后牙段扩展的间隙，利用TPA支抗，两侧磨牙带环颊面管经使用分牙橡皮圈1个变2个的弹性牵引力下，14、15及24、25已经逐渐向远中移动，下颌牙列已经排齐，更换了0.016in澳丝平弓（图19-4-58）。
复诊可见：口内已经拆除了固定式平导，保留了TPA（图19-4-57）。为了解决前牙的开
状况，上颌牙弓使用了0.014in镍钛丝，前牙段配置了扁担弓，下颌牙列扎上银丝蛤蟆弓；使用2根0.25mm结扎丝打结拧在一起，在上颌11-21之间制作正中牵引钩，上颌正中牵引钩（左）-13托槽牵引钩至43托槽牵引钩-42龈端托槽翼处；上颌正中牵引钩（右）-23托槽牵引钩至33托槽牵引钩-32龈端托槽翼处，挂5/16in橡皮圈实施前牙区颌间轻力弹力牵引。21、22之间牵引23托槽牵引钩至33托槽牵引钩和32龈端托槽翼处；13龈端对应扁担弓挂钩至45-46牵引钩；23龈端对应扁担弓挂钩处至35-36牵引钩挂3/16in橡皮圈，实施两侧颌间正三角形Ⅱ类牵引（图19-4-53～图19-4-56）。
图19-4-53
图19-4-54
图19-4-55
图19-4-56
图19-4-57
图19-4-58
5.矫治过程-5（2019-03-23）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-4-59～图19-4-62）。
图19-4-59
图19-4-60
图19-4-61
图19-4-62
Ⅱ期治疗5个月，经上述联合应用蛤蟆弓矫治技术，前牙暂时性开
问题获得解决，建立了前牙覆
关系。
上颌牙弓更换0.018in×0.025in不锈钢方丝，在尖牙近中缘弯制的T形曲标准弓形，下颌使用标准蛤蟆弓调控垂直向关系，两侧方丝T形曲作为挂钩分别与下颌第一磨牙、第二前磨牙之间，挂3/16in橡皮圈实施Ⅱ类颌间牵引（图19-4-63～图19-4-68）。
图19-4-63
图19-4-64
图19-4-65
图19-4-66
图19-4-67
图19-4-68
6.矫治过程-6（2019-11-03）
Ⅱ期治疗12个月，为了纠正上颌前牙的轴倾度，这次复诊使用了倒置梅花弓结扎方式实施负转矩移动、下颌使用龈向正扎蛤蟆弓技术控制前牙垂直向的覆
关系（图19-4-69～图19-4-74）。
图19-4-69
图19-4-70
图19-4-71
图19-4-72
图19-4-73
图19-4-74
7.矫治过程-7（2020-01-11）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-4-75～图19-4-78）。
图19-4-75
图19-4-76
图19-4-77
图19-4-78
Ⅱ期矫治13个月，达到预期矫治目标。上下牙列排列整齐，中线对齐，两侧尖牙、磨牙中性关系，前牙覆
、覆盖正常（图19-4-79～图19-4-84）。
图19-4-79
图19-4-80
图19-4-81
图19-4-82
图19-4-83
图19-4-84
复诊处置：拆除固定矫治器，结束正畸治疗（图19-4-85～图19-4-90）。当天佩戴保持器，交代有关注意事项。矫治结束前拍摄头颅定位侧位片及口腔全景片如图19-4-91和图19-4-92所示。
图19-4-85
图19-4-86
图19-4-87
图19-4-88
图19-4-89
图19-4-90
图19-4-91
图19-4-92
8.矫治过程-8（2021-01-23）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-4-93～图19-4-96）。
图19-4-93
图19-4-94
图19-4-95
图19-4-96
9.矫治结束1年后复查
矫治结果稳定，上下牙列排列整齐、中线对齐，两侧尖牙、磨牙中性关系，前牙覆
、覆盖正常（图19-4-97～图19-4-102）。上下颌佩戴压膜保持器，遵从医嘱，依从性好。口腔卫生状况良好（图19-4-105～图19-4-110）。
口腔全景片、X线头颅定位侧位片及头影测量分析显示矫治结束1年后的牙列状况（图19-4-103，图19-4-104a、b），头影测量数据SNA 84.31°、SNB 80.13°、ANB角4.18°，为Ⅰ类骨面型。A点后移，B点前移。侧貌较矫治前和谐、漂亮。比较初诊头影测量数据SNA 85.59°、SNB 79.94°、ANB角5.59°。
矫治前后X线头影测量重叠图如图19-4-111和图19-4-112所示。
图19-4-97
图19-4-98
图19-4-99
图19-4-100
图19-4-101
图19-4-102
图19-4-103
图19-4-104a
图19-4-104b
图19-4-105
图19-4-106
图19-4-107
图19-4-108
图19-4-109
图19-4-110
图19-4-111
图19-4-112
（三）矫治经验与体会
1.这个案例抓住了生长发育的良好时机进行推磨牙向后的矫治治疗（上颌第二磨牙没有萌出），在上颌装配磨牙推进器矫治的同时，下颌装配了固定矫治器排齐牙列。
2.推后使用了小联合平导装置，根据患者牙列萌出特点，做出适宜的改良制作与应用，方框支架的创新设计，解决了上颌左侧因第二前磨牙萌出高度不足、无法作为支抗装置基牙问题，同时理顺了磨牙推进器的结扎丝回拉压缩弹簧支撑点问题。小联合平导既可作为推后的正畸支抗，抵消推磨牙向后的反作用力，又可垫开咬合，减少推磨牙远移的阻力。
3.在Ⅱ期固定矫治器治疗阶段，使用了扁担弓加强上颌前牙支抗，通过与Ⅱ类颌间牵引，控制上颌前牙的唇展。对于前牙覆
的问题适时使用了蛤蟆弓技术进行垂直向的调控。为了纠正上颌前牙的轴倾度，矫治后期使用了倒置梅花弓结扎方式实施负转矩移动的正畸手段，取得了良好的矫治效果。