推前矫治“二手”缺失15、25严重骨性反案例
案例
（一）初诊
2016年9月20日，患者，女性，21岁。就诊时拍摄正畸标准面像（图19-11-1～图19-11-4）。
图19-11-1
图19-11-2
图19-11-3
图19-11-4
主述：因骨性反
在外地某专科医院治疗1年余，反
症状加重，无法关闭拔牙间隙，特来上海就诊，要求非手术方法矫治完成后续治疗。
检查：面部基本对称，面中1/3凹陷，面下1/3过长。恒牙列18-28；47-37。上颌15、25缺失，下颌38、48缺失，牙列散在间隙，上下牙列牙齿排列整齐，粘接金属直丝弓托槽，上下颌装配0.017in×0.025in不锈钢方丝，未见牵引。反覆盖9.2mm。双侧磨牙完全近中关系，上下尖牙近中关系，下颌中线左偏1mm（图19-11-5～图19-11-10）。
诊断：
（1）“二手”严重骨性反
案例。
（2）安氏Ⅲ类错
，骨性Ⅲ类错
。
（3）15、25、38、48缺失，高角。
矫治设计：
方案1：首选正颌正畸联合治疗。
方案2：正畸掩饰性治疗通过非手术方法矫治严重骨性错
畸形。
（1）上颌后牙段使用颧突钉支抗体系，磨牙推进器推前技术延长上牙弓长度，下颌使用颊棚钉加弹力牵引附件拉整个牙列远中移动，配合Ⅲ类牵引缩短下颌牙弓长度，关闭散在间隙，调整磨牙关系，建立前牙覆
、覆盖关系，达到矫治骨性反
的目的。
（2）近中移动磨牙，关闭15、25拔牙间隙。
（3）设计个性化保持器。
X线头颅定位侧位片、口腔全景片和CBCT截图如图19-11-11～图19-11-14所示。
图19-11-5
图19-11-6
图19-11-7
图19-11-8
图19-11-9
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图19-11-11b
图19-11-12
图19-11-13
图19-11-14
正畸思维探索：这是一位“二手”严重骨性反
案例，属于正颌外科手术案例，患者不愿接受手术，由外地正畸业内人士介绍来上海就诊，要求采用非手术方法进行后续矫治。她的上颌2颗第二前磨牙缺失，使原本短缩的上颌牙弓更加短缩，对于采用以掩饰性非手术的方法治疗来说，无疑是雪上加霜，陡增困难。
下前牙代偿性舌倾，反覆盖达到9.2mm，这种状况都给非手术正畸治疗设置了种种障碍。下颌2颗第三磨牙缺失。对于采用下颌磨牙减数矫治严重骨性反
的设计方案，已经不能考虑减数磨牙了。
如此严重复杂、条件极为困难的“二手”骨性反
案例，如何拨云见日、扭转乾坤？
坦率地说，接受该患者的治疗风险与挑战并存，我们经过认真检查、反复推敲、综合分析，制订了一个比较切合实际、稳妥渐进的矫治方案。
采用推前拉后两部曲矫治方针，即上颌牙弓实施正畸专利技术第三代磨牙推进器推前磨牙段向近中移动，扩展上颌前牙弓长度，增加前颌骨的骨量，使A点前移。下颌使用种植钉支抗技术（植入颊棚钉），通过矫形力拉整个下颌牙列朝远中移动，缩短前突的下颌牙弓长度，使B点后移。“一推一拉”分别移动上、下牙列的措施，使上下牙弓的长度由原本极不协调的状况变成基本协调，从而达到矫治前牙反
的目标。
正畸医生的疑惑点是：①使用磨牙推进器推前治疗，会不会使上颌前牙的牙冠飘起来，牙根留在原地、破坏正常的牙齿生理轴倾度、失去咀嚼功能。②种植钉支抗技术拉下颌牙列远中移动、缩短下前牙的长度，会不会掉入陷阱、加重下前牙的舌倾，出现骨开窗、骨破裂等。
下面，我们通过该患者的矫治进展及矫治细节的剖析一一解析。
（二）矫治阶段
1.磨牙推进器推前矫治阶段——装配磨牙推进器推前矫治器（图19-11-15～图19-11-20）
图19-11-15
图19-11-16
图19-11-17
图19-11-18
图19-11-19
图19-11-20
笔者给该患者上颌牙弓沿着两侧牙列装配了磨牙推进器推前矫治器，简称推前矫治器。在上颌第一磨牙颧骨下植入规格2.0mm×10mm微螺钉，钉帽下用0.25mm结扎丝穿过小孔向远中交叉打结固定于第二磨牙颊面管处。构成推前矫治器的种植钉支抗体系，用其对抗乃至抵消推前矫治器推前磨牙段向近中移动的反作用力。为了解除前牙反
的锁结关系、减少推前磨牙段向近中移动的阻力，在下颌两颗第一磨牙的
面使用蓝胶制作了
垫。下颌牙列托槽置放了0.017in×0.025in不锈钢方丝，在两侧尖牙近中弯制的靴形曲标准弓形。
因患者来自外地，为了尽可能减少不必要的复诊次数，防止颊面管意外脱落，使用磨牙带环采用银焊焊接工艺、焊接推前矫治器配套颊面管。
为了防止上颌第一前磨牙在推前矫治器颊侧实施矫治力推前的过程中，发生远中舌向扭转。在上颌第一前磨牙牙冠舌面粘接了舌侧扣，该牙舌侧扣与下颌靴形曲-尖牙托槽牵引钩之间挂1/4in橡皮圈做Ⅲ类平衡牵引。第2天该患者下颌植入了颊棚钉，使用橡皮链轻力拉牙列远移。
2.矫治过程-1（2016-10-19）
实施推磨牙向后治疗1个月，上颌前磨牙段已经顺利朝近中移动，扩展间隙约有2mm，前牙覆盖也随之减小。这次复诊该下颌颊棚钉与尖牙之间挂上了镍钛螺旋拉簧，拉整个下颌牙列朝远中移动。该患者来上海就诊时，下颌两侧没有第三磨牙，这也为整体远移下颌牙列提供了必要的空间（图19-11-21～图19-11-26）。
该次矫治的布局是：上颌采用推前磨牙推进器继续推前磨牙段朝近中移动，扩展前牙弓的长度，下颌利用颊棚钉支抗拉整个牙列远中移动，缩短下牙弓的长度。构成“上推下拉”矫治骨性反
的2支交响曲。
图19-11-21
图19-11-22
图19-11-23
图19-11-24
图19-11-25
图19-11-26
3.矫治过程-2（2016-12-23）
实施磨牙推进器推前矫治3个月，达到第Ⅰ期推前阶段治疗预期矫治目标。上颌推前磨牙段朝近中移动，创造了前牙段的拥挤，上下切牙呈对刃关系，推前扩展的间隙达到一个前磨牙的距离（图19-11-27～图19-11-32）。经过3个月的推前矫治，上颌牙弓每侧获得近8mm的间隙，这是一种超过常规非拔牙矫治推前矫治骨性反
的速率。分析原因，患者原先拔除第二前磨牙、内收上颌前牙弓，关闭拔牙间隙，导致牙弓折叠压缩、上颌前牙过于直立。间隙的获得有两个方面：①经实施磨牙推进器推前磨牙段朝近中移动，开展牙弓获得间隙。②不可置疑的是，磨牙推进器推前的力量，促使原本拔除第二前磨牙、压缩内收牙弓的间隙反弹。
复诊处置：这次复诊重要的矫治措施是，拆除磨牙推进器，立即装配固定义齿间隙保持器。防止推前磨牙段朝近中移动获得的空间被前牙反弹利用。
图19-11-27
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图19-11-30
图19-11-31
图19-11-32
在此基础上扩展前牙弓、排齐拥挤的前牙列。进入Ⅱ期正畸治疗阶段。
此阶段上颌牙列使用了0.014in镍钛丝排牙，笔者还使用了一个新颖的特色正畸扩展辅弓：心跳簧，扩展局部牙弓、为舌侧错位的侧切牙唇向移动、排齐拥挤的前牙列提供必要的空间。下颌牙列则继续使用颊棚钉支抗挂镍钛拉簧拉下颌牙列整体远中移动（图19-11-33～图19-11-38）。
心跳簧与镍钛丝结合，即硬丝与软丝的巧妙结合，可以做到边扩展牙弓边排齐拥挤的牙列，使上颌前牙区舌侧错位的侧切牙反
获得矫治。
图19-11-33
图19-11-34
图19-11-35
图19-11-36
图19-11-37
图19-11-38
4.矫治过程-3（2017-02-14）
Ⅱ期治疗进入第2个月，经使用心跳簧与镍钛丝结合扩展前牙弓已经排齐牙列，12、22舌侧错位已唇向移动排入正常牙列，前牙反
已经解除，获得良好的矫治效果（图19-11-39～图19-11-44）。
下一步治疗目标，进一步整体远中移动下颌牙列，关闭散在间隙。
上颌则需要更换稳定弓丝、拆除固定义齿保持器，通过下颌前牙支抗拉上颌第一磨牙近中移动，关闭磨牙推进器推前磨牙段扩展的间隙。
摆在正畸医生面前的困难是，已经有代偿性舌倾的下前牙，如果使用Ⅲ类颌间牵引，下前牙受力后必然会进一步舌倾，甚至出现唇侧骨板骨开窗、骨破裂，这是我们不希望看到的状况。如果利用上颌前牙作为支抗拉第一磨牙近中移动，则会使刚刚解除前牙反
的牙齿产生负移动，缩短前牙弓，渐渐返回到原先的Ⅲ类错
牙列状况。再现前牙反
，真可谓左右为难、寸步难行。
如何破解这道正畸难题？让该动的牙齿大踏步移动，让不该动的牙齿尽量不动，或者在正畸允许的小范围内微乎其微地移动。这道题考验口腔正畸人的智慧和驾驭磨牙三维移动与调控的能力。
图19-11-39
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图19-11-44
5.矫治过程-4（2017-03-14）
Ⅱ期治疗进入第3个月，我们按照矫治进程拆除了固定式义齿间隙保持器，利用其连接在磨牙带环上的钢丝支架做了个牵引钩（图19-11-49）。
为了尽可能地减少下颌前牙的舌倾，让不该动的牙齿尽量不动。笔者下颌用0.017in×0.025in不锈钢丝在两侧尖牙近中缘弯制了靴形曲，加冠唇向转矩。用适度的唇展力抵抗Ⅲ类颌间牵引可能引起的下颌前牙的负移动，并创新设计了附有前牙挡板的固定式舌弓，即在33-43的舌侧用塑胶基托做了一面墙，基托板边缘靠近前牙的切缘，并设置了2个邻间钩固位，挡住下颌前牙，使其无法向舌侧移动，最大限度地增强前牙支抗。
兵马未动粮草先行，在做了充分的下颌前牙支抗预备工作后，我们实施了复合Ⅲ类颌间牵引，即颊侧磨牙带环牵引钩、腭侧支架牵引钩同时挂1/4in橡皮圈至唇侧尖牙近中方丝靴形曲上。通过颊、舌侧两股正畸力量拉上颌第一磨牙近中移动，逐步关闭推前扩展间隙（图19-11-45～图19-11-50）。
图19-11-45
图19-11-46
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图19-11-48
图19-11-49
图19-11-50
6.矫治过程-5（2017-04-25）
Ⅱ期治疗进入第4个月，上颌第一磨牙已经明显向近中移动，逐渐缩小推前磨牙向近中移动扩展间隙，前牙反
解除并且建立了覆盖关系。
基于“二手”严重骨性反
患者的下颌前牙代偿性舌倾的严酷现实，笔者虽然小心翼翼，仍然担心Ⅲ类颌间牵引的负移动会或多或少影响下颌前牙的舌倾问题。
于是，将上颌闲置的颧突支抗钉，移花接木，植入到第一前磨牙的腭侧，利用强有力的种植钉支抗挂上橡皮链（图19-11-55），同时在上颌前牙段装配了扁担弓，颊、舌侧实施双轨移动拉第一磨牙近中移动，这套组合拳的综合治疗措施减少了下颌前牙承受的Ⅲ类颌间牵引的负担（图19-11-51～图19-11-56）。
图19-11-51
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图19-11-53
图19-11-54
图19-11-55
图19-11-56
7.矫治过程-6（2017-05-25）
Ⅱ期治疗进入第5个月，我们欣喜地观察到推前磨牙推进器扩展的间隙已经大部分关闭，上颌第一磨牙和第二磨牙分别在以腭侧种植钉为支抗、橡皮链及拉簧的作用力下正在顺利近中平移（图19-11-61），患者严重骨性反
已经矫治过来，两侧尖牙建立了中性关系，前牙建立了接近正常的覆
、覆盖关系。下颌前牙在固定式舌弓切牙挡板的阻挡下没有发生舌倾，切牙间出现散在间隙（图19-11-57～图19-11-62）。
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8.矫治过程-7（2017-08-14）
Ⅱ期治疗进入第8个月，推前磨牙推进器扩展的间隙已经完全关闭，右侧第一磨牙和第二磨牙虽然完成近中平移，但第一磨牙近中出现牙龈堆积现象，仔细观察发现第一磨牙和第二磨牙发生近中倾斜，其牙根偏向远中，牙冠近中
面无咬合接触（图19-11-63～图19-11-68）。
如何使远中倾斜的磨牙牙根近中移动，上颌磨牙有3个牙根，且腭根较长和较粗，靠近上颌窦，移动起来难度较大。况且，该患者需要移动的磨牙牙根是2个连续靠在一起的第一磨牙和第二磨牙。这也是该患者矫治过程中遇到的难题。磨牙平行移动过程中的三维控制是考验正畸医生矫治水平及把控能力的重要指标。
图19-11-63(https://www.daowen.com)
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逢山开路遇水架桥、见招拆招指的就是正畸医生处理复杂疑难病例的变通能力。需要具备扎实的正畸理论功底和丰富的临床经验、剑走偏锋、创新独到的正畸思维。下面我们就如何破解这道难题展开述说。
这次复诊，我们拆除了下颌固定式舌弓，更换了0.018in澳丝弯制的平弓，在两侧第一磨牙颊面管的近中弯制了停止曲。上颌使用了0.016in镍钛丝排齐牙列，在上颌第一磨牙托槽的近中粘接了一个自制高位牵引钩（利用舌侧扣与一截0.018in×0.025in不锈钢丝点焊制作），并用0.8mm的不锈钢丝弯制了扁担弓高位牵引钩。在这两个特制牵引钩之间挂橡皮链实施倾斜磨牙的控根移动（图19-11-69～图19-11-74）。显而易见，高位牵引钩的部位越过磨牙的阻抗中心，偏向磨牙的根方。
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9.矫治过程-8（2017-10-17）
Ⅱ期治疗进入第10个月，我们使用的扁担弓高位牵引钩与自制磨牙高位牵引钩之间的弹力牵引、磨牙控根移动获得良好的矫治效果，上颌第一磨牙和第二磨牙的牙轴已经直立，其磨牙
面已经与下颌相应磨牙建立密切咬合接触（图19-11-75～图19-11-80）。
图19-11-78可以清晰地看到，上述两个高位牵引钩挂橡皮链的方式已经进行了调整，即扁担弓高位牵引钩与第二磨牙牵引钩之间挂橡皮链，第一磨牙颊面的自制高位牵引钩上的橡皮链则与上颌中切牙托槽下方扁担弓的不锈钢丝连在一起。
此时，上颌磨牙牵引钩与扁担弓高位牵引钩之间挂橡皮链的方式主要是维持磨牙控根获得的效果。下颌更换了0.017in×0.025in不锈钢丝，在两侧尖牙近中缘弯制了靴形曲，加冠唇向转矩。
图19-11-75
图19-11-76
图19-11-77
图19-11-78
图19-11-79
图19-11-80
10.矫治过程-9（2017-12-26）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-11-81～图19-11-84）。
图19-11-81
图19-11-82
图19-11-83
图19-11-84
Ⅱ期治疗进入第12个月，拆除了扁担弓高位牵引钩，上颌更换了在两侧尖牙近中缘弯制了T形曲的0.018in×0.025in不锈钢方丝，下颌继续使用在两侧尖牙近中缘设置了靴形曲的0.017in×0.025in不锈钢方丝。
11-21设置了结扎丝牵引钩，右侧21-T形曲（右）/下颌靴形曲（左）、左侧11-T形曲（左）/下颌靴形曲（右），挂1/4in橡皮圈实施倒三角形交叉颌间弹力牵引，右侧下颌46与上颌T形曲之间挂1/4in橡皮圈，实施Ⅱ类颌间牵引（图19-11-85～图19-11-90）。
图19-11-85
图19-11-86
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图19-11-88
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图19-11-90
11.矫治过程-10（2018-03-19）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-11-91～图19-11-94）。
图19-11-91
图19-11-92
图19-11-93
图19-11-94
Ⅱ期治疗进入第15个月，上颌牙弓装配了附有横梁的扩弓保持器，维持上颌牙弓宽度。33-43紧密连续“8”字结扎，45-41橡皮链关闭散隙。16龈端高位牵引钩挂橡皮链至T形曲，维持磨牙控根获得的效果（图19-11-95～图19-11-100）。
图19-11-95
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图19-11-98
图19-11-99
图19-11-100
复诊处置：11-21之间的正畸主弓丝方丝上设置了钳夹固定式游离牵引钩，游离牵引钩（右）-T形曲（左）/下颌靴形曲（左）、游离牵引钩（左）-T形曲（右）/下颌靴形曲（右），挂3/16in橡皮圈，实施倒三角形交叉颌间弹力牵引，右侧16龈端高位牵引钩挂橡皮链至T形曲，继续维持磨牙控根效果（图19-11-101～图19-11-106）。
图19-11-101
图19-11-102
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图19-11-104
图19-11-105
图19-11-106
12.矫治过程-11（2018-06-04）
Ⅱ期治疗进入第18个月，该患者的矫治进程达到预期目标，推前磨牙向近中移动扩展间隙及下颌牙列散在间隙关闭，前牙建立正常的覆
、覆盖关系，上下牙列中线对齐，两侧尖牙建立中性关系，磨牙则获得远中对应位置、尖窝相嵌良好的咬合关系（注：该患者上颌2颗第二前磨牙缺失）（图19-11-107～图19-11-112）。
准备结束矫治，但考虑到该患者上颌第三磨牙尚未萌出到位，恐与邻牙难以建立良好的邻接关系，需要正畸手段干预。予以医学继续观察。
图19-11-107
图19-11-108
图19-11-109
图19-11-110
图19-11-111
图19-11-112
13.矫治过程-12（2018-12-03）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-11-113～图19-11-116）。
图19-11-113
图19-11-114
图19-11-115
图19-11-116
Ⅱ期治疗进入第24个月，该患者的矫治达到预期目标。前牙建立正常的覆
、覆盖关系，上下牙列中线对齐，两侧尖牙建立中性关系，磨牙则获得远中对应位置、尖窝相嵌良好的咬合关系。
上颌两侧第三磨牙已经萌出到位，18排入牙列较为顺利，28则借助正畸手段（使用了腭侧片段弓矫治技术）帮助其排入正常牙列（图19-11-117～图19-11-122）。
图19-11-117
图19-11-118
图19-11-119
图19-11-120
图19-11-121
图19-11-122
14.矫治过程-13（2019-01-09）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-11-123～图19-11-126）。
图19-11-123
图19-11-124
图19-11-125
图19-11-126
复诊检查：上下前牙中线基本对齐，前牙覆
、覆盖正常，双侧尖牙中性关系，磨牙远中关系；上颌将18、28纳入牙弓并排齐，建立咬合关系。为患者省去修复15、25间隙的烦恼，后牙建立紧密咬合关系；侧貌良好，矫治疗程历经2年零3个月，达到预期矫治目标，结束主动矫治（图19-11-127～图19-11-132）。
结束矫治：上下颌拆除托槽、颊面管及矫治弓丝，清理牙面多余粘接剂，抛光牙面，清理牙结石，取藻酸盐印模，灌制石膏模型，设计个性化保持器。
图19-11-127
图19-11-128
图19-11-129
图19-11-130
图19-11-131
图19-11-132
口腔全景片、X线头颅定位侧位片、头影测量分析及矫治前后头影重叠图如图19-11-133～图19-11-135所示。
图19-11-133
图19-11-134a
图19-11-134b
图19-11-135 矫治前后头影重叠图
（三）矫治经验与体会
这是一个极其复杂疑难的“二手”骨性反
案例，属于正颌外科与正畸联合治疗案例。该患者不愿接受正颌外科手术，由外地正畸业内同行介绍前来上海就诊。
用非手术方法来处理这类案例，对于正畸医生来说，面临极大的挑战与风险，需要具备扎实的正畸专业功底和丰富的临床实战经验。
该患者严重骨性反
，反覆盖9.2mm，上颌牙弓发育不足；摆在面前的状况是该患者短缩的上颌牙弓对称性地被拔除了2颗前磨牙（原因不详）；对于矫治骨性反
而言，特别是严重骨性反
来说，上颌前磨牙区的减数设计是个禁区，拔牙设计会使原本短缩的上颌牙弓更加短缩，导致前牙反
畸形更加严重，破坏颜面侧貌形象，使原本凹陷的Ⅲ类骨面畸形状况雪上加霜。哪怕是不得已拔除了严重龋坏的一侧前磨牙，另一侧也不能因为考虑中线因素设计拔除1颗对等的前磨牙。接手此案例后，我们采用“推-拉”二字矫治方针，即推上颌牙弓朝前，使用正畸专利技术颧突钉磨牙推进器推上颌前磨牙段朝近中移动，扩展上牙弓长度；下颌则用颊棚钉拉整个牙列朝远中移动。
从正畸矫治极限轨迹图（图19-11-136）中，可以清晰地看出代表上切牙移动的“内圈”中，正畸牙移动可使上切牙前移7mm，而只能内收2mm；从代表下切牙移动的“内圈”中，正畸牙移动可使下切牙内收5mm，而只能前移3mm；该轨迹图坐标系中心代表理想牙位，最内侧的圆圈是单纯正畸的牙移动范围，需要注意的是，圆圈为椭圆形，因为切牙唇向移动和舌向移动的最大限度是不同的，上颌切牙更容易唇向移动（正畸牙移动可使上切牙前移7mm），而下颌切牙更易于舌向移动（正畸牙移动可使下切牙内收5mm）。这一点对于使用推前磨牙推进器技术矫治骨性反
来说是特别有利的，采用非手术方法矫治骨性反
，正是需要上颌切牙唇向移动、延长上颌牙弓的长度，下颌切牙舌向移动、缩短过长的下颌牙弓，来解决上下牙弓矢状向的不系统。
我们的矫治思路：矫治该患者的骨性反
，采用上颌前推、下颌后拉这样的矫治设计方针，反覆盖9.2mm的落差由上下颌共同负担，即上牙弓朝前走一段路，下牙弓朝后走一段路。比如使用磨牙推进器推前磨牙段朝近中移动5mm，下颌采用颊棚钉支抗拉簧组合技术拉整个下颌牙弓朝远中移动4.2mm。
显而易见，这样的分担，上颌推前、下颌拉后牙齿的移动范围都在正畸矫治极限轨迹的“内圈”中。
特色技术的亮点：为了防止舌倾的下前牙在Ⅲ类弹力牵引的作用力下更加舌倾，我们创新设计了前牙区附有基托挡板的固定式舌弓，既能增加前牙支抗，又能防止下颌前牙舌倾。在上颌磨牙近中移动关闭磨牙推进器扩展的间隙后拆除。
另一特点：该患者上颌有第三磨牙，在前牙区解除反
后，把第三磨牙纳入矫治器系统，在腭侧植入支抗钉，拉上颌第三磨牙朝近中移动，通过颌间弹力牵引、片段弓矫治技术调整磨牙区紧密的咬合关系，腭侧钉的使用能增强上颌前牙区的支抗和维护上颌牙列前牙段弓形的稳定性。矫治过程中仔细观察矫治牙齿的变化，谨慎操作，见招拆招，认真对待患者每一次复诊。
通过这些特殊的矫治方法与技巧，获得成功。
图19-11-136 正畸矫治极限轨迹图