拔46推前矫治严重骨性反案例
案例
（一）初诊
2019年10月28日，患者，女性，初诊年龄20岁。初诊时拍摄正畸标准面像（图19-10-1～图19-10-4）。
图19-10-1
图19-10-2
图19-10-3
图19-10-4
主诉：地包天，影响饮食及美观，要求矫治。
一般检查：面部左右稍不对称，右侧＞左侧。侧面观为凹面型，面中部凹陷。口腔全景片、X线头颅定位侧位片及头影测量分析如图19-10-11和图19-10-12a、b所示。
口内检查：上颌牙列拥挤约1.5mm，下颌牙列拥挤约3mm，14-25与35-45构成反
关系，双侧磨牙近中关系，ANB角-4.70°，且下颌无法后退至切对切关系。46已在外院根管治疗+烤瓷冠修复，28、38已在外院拔除，11牙根有吸收，根尖口明显；16、26龋坏；颞下颌关节有弹响史（图19-10-5～图19-10-10）。
诊断：
（1）安氏Ⅲ类错
。
（2）骨性Ⅲ类。
（3）上下牙列轻度拥挤。
（4）凹面型。
矫治设计：
方案1：首选正颌手术+正畸联合治疗。
图19-10-5
图19-10-6
图19-10-7
图19-10-8
图19-10-9
图19-10-10
方案2：正畸掩饰性治疗。拔牙矫治设计方案，减数磨牙46。
（1）上颌两侧颧突下植入规格2.0mm×1.0mm不锈钢微螺钉，装配磨牙推进器推前矫治器，推上颌前磨牙段朝近中移动，扩展前牙弓长度，纠正前牙反
的矢状向不调。
（2）下颌两侧颊棚区植入规格2.0mm×1.0mm不锈钢微螺钉，粘接Damon Q自锁托槽，下颌牙列配置0.018in澳丝随形弓，配合颊棚钉拉下颌牙列整体后移，缩短下颌牙弓长度，解除前牙反
。
（3）上颌磨牙推进器推前磨牙段向近中移动、与颊棚钉支抗拉整个下颌牙列远中移动，达到上下切牙呈对刃，即完成Ⅰ期矫治目标。进入Ⅱ期固定矫治器治疗阶段。此时，上颌及时制作并装配固定义齿间隙保持器，抵住推前磨牙段扩展的间隙，粘接上半口自锁托槽，唇向开展、排齐拥挤的牙列。
待前牙反
解除、上下颌牙列排齐，换稳定弓丝，实施48、47近中平移，关闭46拔牙间隙，上颌拆除固定义齿间隙保持装置，实施磨牙近中移动，关闭推进器推前扩展间隙，尽最大努力调整前牙覆
、覆盖关系，磨牙咬合关系接近正常。尽量改善面型。
（4）精细调整咬合关系，前牙覆
、覆盖接近正常，后牙段磨牙关系达到尖窝相嵌交错关系，上下颌牙列中线基本接近对齐。
（5）完成矫治目标，拆除固定矫治器，佩戴个性化保持器。
注：因患者不愿接受正颌外科手术，故选择方案2。
非手术方法矫治骨性反
特点是：上颌使用磨牙推进器矫治技术推前磨牙段朝近中移动，扩展前牙弓长度，简称推前。下颌颊棚区植入正畸微螺钉拉整个牙列朝远中移动、缩短下颌牙弓长度，简称拉后。上颌推前、下颌拉后是协调上下牙弓矢状向严重不调的重要原则，是非手术方法矫治骨性反
的基本方针。拉后，缩短下颌牙弓长度，这是采用非手术方法矫治骨性反
及其重要的一个环节，前提是下颌牙列具备远移空间，如果反覆盖距离小，磨牙完全近中关系，拔除下颌第三磨牙是通常的做法。如果反覆盖大，磨牙超近中关系，骨性反
程度严重，则选择拔除下颌第二磨牙，甚至拔除第一磨牙的减数模式。
该患者下颌右侧第三磨牙已经拔除，故无须也不能再拔磨牙，保留每个象限一组磨牙中的2颗磨牙是正畸设计的基本原则。患者下颌左侧有3颗磨牙，具备减数1颗磨牙的条件。按常规选择应该拔除第二磨牙，这样做的目的是减数磨牙提供的空间较大，且较第三磨牙位置靠前，能够给整个牙列远中移动节省时间，缩短矫治疗程，有利于解决骨性反
上下前牙弓的不协调。但该患者下颌第一磨牙（46）是做过根管治疗的烤瓷冠牙，本着拔坏牙、留好牙的减数原则，我们设计拔除46。
当然，非手术矫治骨性反
，设计不对称减数下颌磨牙，对正畸医生驾驭磨牙三维移动的把控能力、平衡两侧磨牙移动的速率、调整磨牙尖窝相嵌的咬合关系提出了更高要求。
图19-10-11
图19-10-12a
图19-10-12b
（二）矫治阶段
1.实施磨牙推进器推前技术（2019-10-28）
上颌双侧颧突下第一磨牙近中缘膜龈联合处植入规格2.0mm×10mm不锈钢微螺钉，第一磨牙粘接推前专用颊面管，通过0.25mm结扎丝将种植钉帽与颊面管远中牵引球栓紧密结扎，构成推前种植钉支抗体系。接着装配推前矫治器（简称推前），即在第一前磨牙牙冠颊面粘接前磨牙延伸臂（图19-9-13～图19-9-15红色箭头处），在其远中端小孔，用0.25mm长结扎丝穿过对折打3个结，磨牙推进器插入第一磨牙专用颊面管，用一端长结扎丝穿过推进器近中端小孔，回拉压缩弹簧至原本长度的1/3～1/2，扎丝与另一端长结扎丝并拢，持针器夹住拧紧打结，留3mm末端剪断，扎丝末端塞入滑板内侧。双侧16、26垫蓝胶
垫，打开前牙反
锁结；12、14与22、24牙冠舌面粘接舌侧扣，用0.25mm结扎丝分左右两侧将其紧密结扎，14、24舌侧扣制作结扎丝牵引钩：下半口粘接自锁托槽，0.018in澳丝弯制随形弓，33、32与42、43分别制作结扎丝牵引钩。牵引：上颌14、24舌侧牵引钩至同侧下颌42、43和32、33牵引钩挂1/4in橡皮圈牵引（图19-10-13～图19-10-21）。
X线头颅定位侧位片及口腔全景片如图19-10-22和图19-10-23所示。
图19-10-13
图19-10-14
图19-10-15
图19-10-16
图19-10-17
图19-10-18
图19-10-19
图19-10-20
图19-10-21
图19-10-22
图19-10-23
2.矫治过程-1（2019-12-02）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-10-24～图19-10-27）。
磨牙推进器推前矫治1个月零5天，上颌前牙列呈现轻度拥挤状况，前牙反覆盖状况较前减轻，下颌36烤瓷牙按照矫治设计要求已在当地拔除。
复诊处置：上颌磨牙推进器推前矫治器加力，下颌两侧颊棚区植入规格2.0mm×10mm不锈钢材质正畸支抗微螺钉，下颌前牙区弯制扁担弓高位牵引钩，扁担弓牵引钩至颊棚钉之间置放镍钛螺旋拉簧牵引，拉整个下颌牙弓朝远中移动。上颌14、24舌侧扣至下颌同侧扁担弓牵引钩之间挂1/4in橡皮圈做轻力短Ⅲ类平衡牵引（图19-10-28～图19-10-34）。
图19-10-24
图19-10-25
图19-10-26
图19-10-27
图19-10-28
图19-10-29
图19-10-30
图19-10-31
图19-10-32
图19-10-33
口腔全景片显示下颌两侧颊棚钉植入部位和拔除1颗磨牙46状况的牙列（图19-10-35）。
图19-10-34
图19-10-35
3.矫治过程-2（2020-01-06）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-10-36～图19-10-39）。
图19-10-36
图19-10-37
图19-10-38
图19-10-39
磨牙推进器推前矫治2个月零9天，磨牙推进器推前磨牙段朝近中移动出现明显效果，两侧15、25近中出现约1.0mm间隙。前牙接近对刃关系。
复诊处置：上颌两侧磨牙推进器推前矫治器继续加力；下颌扁担弓牵引钩至颊棚钉之间的镍钛螺旋拉簧加大牵引力度，继续拉整个下颌牙弓朝远中移动。下颌32、42制作结扎丝牵引钩，右侧扁担弓牵引钩靠近托槽处钢丝穿针引线挂短距橡皮链至47，拉47近中移动。上颌两侧14、24舌侧扣至下颌同侧扁担弓牵引钩与侧切牙结扎丝牵引钩之间分别挂1/4in橡皮圈做轻力短Ⅲ类平衡牵引（图19-10-40～图19-10-45）。
图19-10-40
图19-10-41
图19-10-42
图19-10-43
图19-10-44
图19-10-45
4.矫治过程-3（2020-05-13）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-10-46～图19-10-49）。
图19-10-46
图19-10-47
图19-10-48
图19-10-49
磨牙推进器推前矫治6个月零15天（患者因疫情间隔4个月复诊），磨牙推进器推前磨牙段朝近中移动出现明显效果，除12近中切缘与对应侧切牙呈反
状况外，前牙反
已基本纠正，建立了前牙覆
、覆盖关系，达到Ⅰ期矫治设计目标（图19-10-50～图19-10-55）。进入Ⅱ期固定矫治器治疗阶段。
图19-10-50
图19-10-51
图19-10-52
图19-10-53
图19-10-54
图19-10-55
复诊处置：拆除上颌磨牙推进器及其配套附件，16、26试戴带环，制作并及时装配固定义齿间隙保持器；双侧上颌第一磨牙
面粘接蓝胶
垫，打开12/42的反
锁结关系。
上半口粘接金属自锁托槽，安放0.012in镍钛丝，为了尽快排齐上颌前牙拥挤的牙列，配置了正畸附件、心跳簧，下颌保留随形弓，将颊棚钉与扁担弓高位牵引钩处的拉簧加大力度，继续拉整个牙列朝远中移动（图19-10-56～图19-10-61）。
X线头颅定位侧位片及口腔全景片显示Ⅰ期治疗结束时上颌推前、下颌拉后的牙列矫治状况（图19-10-62，图19-10-63）。
图19-10-56
图19-10-57
图19-10-58
图19-10-59
图19-10-60
图19-10-61
图19-10-62
图19-10-63
5.矫治过程-4（2020-08-25）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-10-64～图19-10-67）。
图19-10-64
图19-10-65
图19-10-66
图19-10-67
Ⅱ期治疗第3个月，经使用上述镍钛圆丝排牙，上颌牙列已经较前排齐。12/42的反
已经矫正过来。
这次复诊，上颌更换0.016in镍钛丝排齐牙列；下颌更换0.012in镍钛丝，右侧47与45、44之间采用了0.25mm结扎丝保护性结扎，左侧34与36之间采用结扎丝紧密结扎，下颌两侧颊棚钉拉簧分别挂至34、44实施短距弹力牵引，实施轻力持续拉整个牙列朝远中移动（图19-10-68～图19-10-73）。
(https://www.daowen.com)
图19-10-68
图19-10-69
图19-10-70
图19-10-71
图19-10-72
图19-10-73
6.矫治过程-5（2020-09-28）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-10-74～图19-10-77）。
图19-10-74
图19-10-75
图19-10-76
图19-10-77
Ⅱ期治疗第4个月，经使用上述镍钛圆丝排牙，上颌牙列托槽槽沟基本直线化，下颌牙列也较前排齐。
处置复诊：上颌更换稳定弓丝，附有末端停止曲的0.016in澳丝标准弓形排齐牙列；下颌更换0.016in镍钛丝，前牙列拥挤配置了正畸附件：心跳簧。下颌两侧颊棚钉拉簧分别挂至34、44实施短距弹力牵引，继续实施轻力拉整个牙列朝远中移动（图19-10-78～图19-10-83）。
图19-10-78
图19-10-79
图19-10-80
图19-10-81
图19-10-82
图19-10-83
7.矫治过程-6（2020-10-26）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-10-84～图19-10-87）。
图19-10-84
图19-10-85
图19-10-86
图19-10-87
Ⅱ期治疗第5个月，下颌牙列经更换0.016in镍钛圆丝排牙，也较前排齐。使用正畸附件：心跳簧，已经扩展出间隙。目前的牙列状况是前牙反
已经纠正，但覆
较深，上颌切牙的切缘与下颌前牙金属托槽接触。不利于下颌47近中平移（图19-10-88～图19-10-93）。
图19-10-88
图19-10-89
图19-10-90
图19-10-91
图19-10-92
图19-10-93
复诊处置：上颌拆除固定义齿间隙保持器，将磨牙带环舌侧连接钢丝磨短弯制成挂钩，上颌牙弓更换0.018in澳丝弯制的平弓，下颌更换0.018in澳丝摇椅平弓，配置0.018in澳丝弯制的银丝蛤蟆弓，33、43制作结扎丝牵引钩，上颌第一磨牙带环舌侧牵引钩至下颌尖牙牵引钩挂1/4in橡皮圈（图19-10-94～图19-10-99）。
图19-10-94
图19-10-95
图19-10-96
图19-10-97
图19-10-98
图19-10-99
8.矫治过程-7（2020-12-14）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-10-100～图19-10-103）。
图19-10-100
图19-10-101
图19-10-102
图19-10-103
Ⅱ期治疗第7个月，患者就诊说上颌前牙与下颌牙齿有咬合接触，检查上前牙轻度松动。
复诊处置：上颌牙列装配0.018in澳丝弯制的武氏弓，唇展上前牙。下颌用0.017in×0.025in不锈钢方丝在两侧尖牙近中缘弯制靴形曲加摇椅曲，配置蛤蟆弓；下颌两侧拉簧从颊棚钉至靴形曲，右侧颊棚钉至44-47挂短距橡皮链。上颌双侧打磨去掉16、26蓝胶
垫。两侧上颌14、16至下颌45、24-26至35分别挂1/4in橡皮圈实施颌间弹力牵引，以期压低前牙、升高后牙、整平下颌牙弓（图19-10-104～图19-10-109）。
图19-10-104
图19-10-105
图19-10-106
图19-10-107
图19-10-108
图19-10-109
9.矫治过程-8（2021-03-29）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-10-110～图19-10-113）。
图19-10-110
图19-10-111
图19-10-112
图19-10-113
Ⅱ期治疗第10个月，上下牙列明显排齐，前牙覆
、覆盖接近正常，下颌牙弓基本整平，两侧后牙已经建立咬合接触关系，47已经朝近中移动较大距离，消耗拔除第一磨牙间隙几乎1/2。
复诊处置：拆除上颌原正畸主弓丝，更换0.017in×0.025in不锈钢方丝，在两侧尖牙近中缘弯制T形曲，下颌拆除蛤蟆弓，右下47至方丝靴形曲之间使用镍钛螺旋拉簧，37-44托槽“8”字紧密结扎。47-44近中反转至支抗钉挂橡皮链。右侧上颌14、16至同侧下颌方丝靴形曲，左侧上颌24-26至同侧下颌方丝靴形曲分别挂1/4in橡皮圈实施颌间Ⅲ类弹力牵引（图19-10-114～图19-10-119）。
X线头颅定位侧位片及口腔全景片显示该患者Ⅱ期治疗第10个月的牙列矫治状况（图19-10-120，图19-10-121）。
图19-10-114
图19-10-115
图19-10-116
图19-10-117
图19-10-118
图19-10-119
图19-10-120
图19-10-121
10.矫治过程-9（2021-05-17）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-10-122～图19-10-125）。
图19-10-122
图19-10-123
图19-10-124
图19-10-125
Ⅱ期治疗第12个月，上下颌牙列明显排齐，上前牙切缘咬在下颌牙列托槽
缘，覆
较深，前牙覆盖接近正常，下颌牙弓基本整平，两侧后牙已经建立咬合接触关系，47已经朝近中移动较大距离，消耗拔除第一磨牙间隙几乎占到2/3。
复诊处置：上颌两侧第一磨牙带环更换为粘接式磨牙托槽，17、27粘接磨牙颊面管。上颌正畸主弓丝更换为0.016in镍钛丝，将17、27纳入矫治器体系。下颌48粘接磨牙颊面管，主弓丝更换为0.016in镍钛丝。两侧后牙段采用0.25mm结扎丝保护性结扎措施。下颌牙弓配置了0.016in澳丝弯制的蛤蟆弓，14、24托槽及35、45托槽安放了结扎丝牵引钩，右侧17-14/45-46，左侧25-27/35-36挂1/4in橡皮圈实施四边形颌间弹力牵引（图19-10-126～图19-10-131）。
图19-10-126
图19-10-127
图19-10-128
图19-10-129
图19-10-130
图19-10-131
X线头颅定位侧位片及口腔全景片显示该患者Ⅱ期治疗第12个月的牙列矫治状况（图19-10-132，图19-10-133）。
图19-10-132
图19-10-133
11.矫治过程-10（2021-06-28）
患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-10-134～图19-10-137）。
图19-10-134
图19-10-135
图19-10-136
图19-10-137
Ⅱ期治疗第13个月，上下颌牙列排列整齐，前牙覆
较前改善，下颌牙弓基本整平，47已经朝近中移动较大距离，与45之间约2mm间隙。
复诊处置：上颌正畸主弓丝更换为0.018in澳丝，17、27颊面管近中设置停止曲，维持上颌牙弓的长度。下颌48牙冠舌侧粘接舌侧扣，44-47-48舌侧挂橡皮链，关闭间隙。下颌牙弓继续使用蛤蟆弓，右侧17-14/44-45，左侧24-27/34-36挂1/4in橡皮圈实施四边形颌间弹力牵引（图19-10-138～图19-10-143）。
图19-10-138
图19-10-139
图19-10-140
图19-10-141
图19-10-142
图19-10-143
（三）矫治经验与体会
这是一位患有严重骨性反
的女性患者，就诊年龄20岁。不愿接受正颌外科手术治疗，经由业内人士引荐，于2019年10月28日从外地来上海接受非手术方法矫治，经过正畸临床详细检查、X线影像学检查及头影测量分析，反复推敲，我们给该患者设计了两期矫治设计方案，Ⅰ期为磨牙推进器特色技术矫治阶段，Ⅱ期则为常规固定矫治器治疗阶段。
Ⅰ期决定上颌采用笔者研发的正畸专利技术——磨牙推进器推前矫治器，推上颌前磨牙段朝近中移动，扩展前牙弓长度，下颌两侧则植入颊棚钉，通过镍钛拉簧实施拉整个下颌牙列远中移动，缩短下牙弓的长度。要实现拉下颌牙列远移的目标，需要提供后牙段相应牙槽骨的空间。为了让下颌牙列远移减少阻力，尽量缩短下颌牙弓的长度，对于达到手术范畴的骨性反
患者而言，正畸设计磨牙减数通常考虑的是第一磨牙或第二磨牙。该患者下颌左侧第三磨牙已经拔除，要保留2颗磨牙，故不能再设计拔除磨牙。而该患者右侧有3颗发育正常的磨牙。其中第一磨牙做了烤瓷全冠修复，于是我们设计拔除了第一磨牙。
对于严重程度的骨性反
，实施“一推一拉”两条腿走路的综合矫治设计方案，使原本上颌牙弓短缩，下颌发育过度，导致前牙反
、反覆盖的矢状向不调状况获得矫正，前牙建立接近正常的覆
、覆盖关系，上下牙列中线对齐，两侧尖牙、磨牙尽可能建立中性关系，力图获得尖窝相嵌良好稳定的咬合关系。
该患者的Ⅰ期治疗，采用磨牙推进器矫治技术推前矫治6个月零15天（患者因疫情间隔4个月复诊），磨牙推进器推前磨牙段朝近中移动出现明显效果，除12近中切缘与对应侧切牙呈反
状况外，前牙反
已基本纠正，建立了前牙覆
、覆盖关系，达到Ⅰ期矫治设计目标，遂进入Ⅱ期固定矫治器治疗阶段。
目前，该患者Ⅱ期的治疗进入第13个月，上下颌牙列排列整齐，前牙反
解除，前牙覆盖接近正常，咬合尚需进一步打开，下颌牙弓基本整平，两侧后牙已经基本建立咬合接触关系，47已经朝近中移动较大距离，与45之间约2mm间隙。
虽然整个矫治尚未结束，关键的矫治环节已经顺利通过，后续的治疗将47近中平移取代46，48近中平移取代47，力图使尖牙、磨牙达到中性关系，精细调整咬合关系达到预期矫治设计目标。