拔37推前矫治严重骨性反案例

九、拔37推前矫治严重骨性反 案例

（一）初诊

2020年6月21日，患者，男性，就诊年龄14岁。由父亲带着来上海于我院就诊。初诊时拍摄正畸标准面像（图19-9-1～图19-9-4）。

主诉：因严重地包天前来就诊。

现病史：在外地某医院矫治半年余，受新冠疫情影响，该患者的主诊外籍正畸医生在国外滞留无法入境、中断矫治，因其严重骨性反错综复杂，当地矫治遇到困难，无合适医生接手进行后续治疗。经当地正畸界业内人士介绍来上海就诊。

检查：患者侧貌凹面型，面部颏点偏左，面部左右不对称，面下1/3过长。

口内检查：全牙弓反，下颌43-33代偿性舌倾，前牙反覆盖约5.4mm，两侧尖牙、磨牙超近中关系。15、16及25、26舌侧错位。16、14、26、24已装配MSE骨性扩弓装置（铸造钢托支架，4个钉孔内未见种植钉），上颌牙弓拥挤4.2mm，22舌侧位，23颊倾；下颌牙弓拥挤5mm，31、41近中舌向扭转、32、42舌侧错位（图19-9-5～图19-9-11）。

诊断：

（1）安氏Ⅲ类错畸形。

（2）骨性Ⅲ类（全牙弓反）。

（3）颜面侧貌：凹面型。

（4）垂直骨面型：高角。

（5）上下颌牙弓宽度不调（上颌牙弓狭窄）。

（6）上下颌牙列中度拥挤。

（7）“二手（外院矫治遇到困难或失败，寻求有经验的医生继续治疗者）”严重骨性反案例。

矫治方案：

方案1：严重骨性反，建议首选正颌外科手术与正畸联合治疗。

方案2：非手术正畸治疗。

（1）鉴于患者家长不赞同手术治疗，故选择正畸掩饰性治疗，拔牙矫正（择期拔除37）。

（2）采用磨牙推进器推前特色矫治技术，推前磨牙段向近中移动，增加上颌前颌骨的骨量，延长上颌牙弓长度。

（3）下颌采用骨钉技术拉整个牙列向后，缩短骨性Ⅲ类错畸形过长的下颌牙弓长度，纠正前牙反，达到上下颌牙弓矢状向长度比例协调。

（4）前牙反纠正后，注意后牙咬合关系的调整，采用多边形颌间牵引，力求达到尖窝相嵌的紧密咬合关系。

（5）因患者X线检查CBCT显示，双侧颞下颌关节升支左右不对称，颏点偏左，患者处于青春发育期，关节存在可吸收性。若矫正过程中存在关节症状，则建议先到省级口腔医院关节科处理。此点，已与患者家长进行沟通。

（6）前牙反解除，建立接近正常的覆、覆盖关系，上下牙列中线对齐，后牙咬合关系稳定，即达到预期矫治设计目标。结束矫治，拆除固定矫治器，及时佩戴保持器。

口腔全景片、X线头颅定位正侧位片及头影测量分析如图19-9-12～图19-9-14a、b所示。

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图19-9-14b

（二）矫治阶段

1.矫治过程-1（2020-07-15）

患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-9-15～图19-9-18）。

图19-9-15

图19-9-16

图19-9-17

图19-9-18

装配磨牙推进器推前矫治器。笔者拆除了该患者口内MSE铸造支架，按矫治设计方案沿着上颌两侧牙列装配了磨牙推进器推前矫治器，简称推前矫治器。即在上颌第一磨牙颧骨下植入规格2.0mm×10mm不锈钢微螺钉，钉帽下用0.25mm结扎丝穿过小孔向远中交叉打结固定于第一磨牙推前专用颊面管的球栓处。构成推前矫治器的种植钉支抗体系，用其对抗，乃至抵消推前矫治器推前磨牙段向近中移动的反作用力。

为了解除前牙反的锁结关系、减少推前磨牙段向近中移动的阻力，在上颌两颗第一磨牙的面使用蓝胶制作了垫。下颌牙列托槽置放了0.018in澳丝弯制的随形弓，在侧切牙托槽上设置了结扎丝牵引钩。

为了防止上颌第一前磨牙在推前矫治器颊侧实施矫治力推前的过程中，发生远中舌向扭转。预先在上颌两侧第一前磨牙及侧切牙牙冠舌面粘接了舌侧扣，并用0.25mm结扎丝交叉打结拴系在一起。上颌第一前磨牙舌侧扣与下颌尖牙托槽牵引钩-侧切牙结扎丝钩之间挂1/4in橡皮圈做轻力短Ⅲ类平衡牵引（图19-9-19～图19-9-26）。X线头颅定位侧位片及口腔全景片显示推前矫治器装配状况（图19-9-27，图19-9-28）。

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轻力短Ⅲ类平衡牵引，即在该患者上颌两侧牙弓舌侧第一前磨牙的舌侧扣上与下颌唇侧尖牙-侧切牙托槽的牵引钩之间挂1/4in橡皮圈做颌间牵引，主要作用是对抗或抵消颊侧磨牙推进器推前造成第一前磨牙近中移动过程中远中舌向旋转的副作用。

2.矫治过程-2（2020-08-30）

患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-9-29～图19-9-32）。

图19-9-29

图19-9-30

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图19-9-32

磨牙推进器推前矫治1个半月，前牙列呈现拥挤状况，左侧推前获得1.8mm间隙。右侧获得1.5mm间隙。下颌左侧使用颊棚钉（骨钉支抗）与镍钛拉簧组合应用，拉整个下颌牙弓向远中移动，缩短过长的下牙弓（图19-9-33～图19-9-38）。

拟定下次复诊右侧下颌颊棚钉安放拉簧。

这是采用非手术方法矫治骨性反及其重要的一个环节，前提是下颌牙列具备远移空间，如果反覆盖距离小，拔除下颌第三磨牙是通常的做法。该患者下颌右侧第三磨牙已经拔除，故无须也不能再拔磨牙，保留2颗磨牙是正畸设计的基本原则。

患者下颌左侧有3颗磨牙，具备减数1颗磨牙的条件。我们选择拔除第二磨牙，这样做的目的能够给整个牙列远中移动提供较大便利，有利于解决骨性反中上下前牙弓不协调的问题。

口腔全景片显示下颌颊棚钉植入部位和拔除1颗磨牙状况（图19-9-39）。

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图19-9-39

3.矫治过程-3（2020-09-20）

患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-9-40～图19-9-43）。

图19-9-40

图19-9-41

图19-9-42

图19-9-43

磨牙推进器推前矫治2个月零5天，前牙列呈现较拥挤状况，覆盖较前改善，左侧推前获得2.5mm间隙，右侧获得1.8mm间隙。下颌两侧同时使用颊棚钉与镍钛拉簧组合应用，拉整个下颌牙弓向远中移动，缩短过长的下牙弓（图19-9-44～图19-9-49）。

X线头颅定位侧位片及口腔全景片显示下颌颊棚钉植入部位和拔除1颗磨牙状况如图19-9-50和图19-9-51所示。

图19-9-44

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图19-9-48

图19-9-49

图19-9-50

图19-9-51

4.矫治过程-4（2020-10-11）

患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-9-52～图19-9-55）。

图19-9-52

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图19-9-54

图19-9-55

复诊诊断：磨牙推进器推前矫治3个月，上颌推前磨牙段向近中移动，扩展前牙弓长度，同时下颌颊棚钉与拉簧组合拉整个牙列向远中移动，获得明显效果。前牙达到对刃关系，达到第1期矫治目标，进入第Ⅱ期固定矫治器治疗阶段（图19-9-56～图19-9-61）。

复诊处置：拆除上颌磨牙推进器及其配套附件，16、26试带环，制作固定义齿间隙保持器；上半口粘接金属托槽，安放0.012in镍钛丝排齐牙列；下颌保留随形弓，用0.8mm不锈钢丝弯制前牙区扁担弓高位牵引辅弓并结扎固定，原颊棚钉拉簧前端移至扁担弓高位牵引钩处，拉整个牙列向远中移动，结扎丝末端用树脂球保护（图19-9-64～图19-9-69）。

X线头颅定位侧位片、口腔全景片显示第Ⅰ期治疗结束时上颌推前、下颌拉后的牙列矫治状况（图19-9-62，图19-9-63）。

第Ⅰ期治疗磨牙推进器推前矫治阶段的特点——齐头推进、创造拥挤；稳扎稳打、步步为营。磨牙推进器推前矫治阶段的一个重要目标是达到前牙切对切关系即停止推进，拆除磨牙推进器推前矫治器，立即转入第Ⅱ期固定矫治器治疗阶段。

图19-9-56

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图19-9-61

这次复诊处理非常关键的措施是即刻装配固定义齿间隙保持器。

图19-9-62

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图19-9-67(https://www.daowen.com)

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5.矫治过程-5（2020-12-27）

患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-9-70～图19-9-73）。

图19-9-70

图19-9-71

图19-9-72

图19-9-73

Ⅱ期治疗第2个月，经使用上述镍钛丝排牙，上颌牙列已经较前排齐。这次复诊，上颌更换0.017in×0.025in镍钛方丝，附加17-14，27-24用0.012in片段镍钛丝辅助排齐；下颌更换0.012in镍钛丝，左下颊棚支抗钉用结扎丝交叉打结拴系固定于34托槽处（图19-9-74～图19-9-79）。

图19-9-74

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图19-9-77

图19-9-78

图19-9-79

6.矫治过程-6（2021-01-24）

患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-9-80～图19-9-83）。

图19-9-80

图19-9-81

图19-9-82

图19-9-83

Ⅱ期治疗第3个月，上颌牙列经使用镍钛方丝排牙，牙列托槽槽沟基本直线化，下颌牙列也已较前排齐。

这次复诊，拆除上下颌正畸主弓丝，下颌尖牙托槽龈端粘接游离牵引钩。上颌更换0.018in澳丝平弓，下颌更换0.016in澳丝，保留左下颊棚支抗钉固定于34托槽处的结扎丝，维持下颌远移牙列的效果。右侧后牙段16-13/46-43、左侧26-23/35-33挂1/4in橡皮圈实施Ⅲ类斜四边形牵引（图19-9-84～图19-9-89）。

图19-9-84

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图19-9-87

图19-9-88

图19-9-89

7.矫治过程-7（2021-02-28）

患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-9-90～图19-9-93）。

图19-9-90

图19-9-91

图19-9-92

图19-9-93

Ⅱ期治疗第4个月，上下牙弓后牙段宽度协调。上颌拆除固定义齿间隙保持器，将磨牙带环舌侧连接钢丝磨短，弯制成挂钩，上颌牙弓更换0.018in澳丝弯制的平弓，下颌牙列用0.8mm不锈钢丝弯制前牙区扁担弓高位牵引辅弓，其挂钩与颊棚钉之间使用拉簧加力牵引；拉整个下颌牙列远中移动。两侧在上颌第一磨牙颊侧、舌侧挂钩与下颌尖牙处的扁担弓高位牵引钩之间，分别用1/4in橡皮圈实施复合Ⅲ类颌间弹力牵引（图19-9-94～图19-9-99）。

下颌前牙区扁担弓高位牵引辅弓：其挂钩设置在尖牙阻抗中心处或靠近尖牙的根方，通过颊棚钉与挂钩之间镍钛螺旋拉簧的牵引，实施矫治力拉下颌牙列整体远中移动，避免下颌前牙的舌倾，这对于骨性反的矫治尤为重要。

图19-9-94

图19-9-95

图19-9-96

图19-9-97

图19-9-98

图19-9-99

8.矫治过程-8（2021-04-04）

患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-9-100～图19-9-103）。

图19-9-100

图19-9-101

图19-9-102

图19-9-103

Ⅱ期治疗第6个月，上下前牙建立浅覆与覆盖关系。16、26向近中移动1～1.5mm（图19-9-104～图19-9-109）。

图19-9-104

图19-9-105

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图19-9-107

图19-9-108

图19-9-109

复诊处置：下颌颊棚钉拉簧加力，继续实施矫治力拉下颌牙列整体远中移动。15、25牙冠舌侧粘接舌侧扣，上颌颊侧13远中至15远中、23远中至25远中用0.018in澳丝弯制滑动架；滑动架牵引钩分别置放15、25远中侧。两侧在上颌第二前磨牙远中颊侧滑动架牵引钩、上颌第二前磨牙舌侧扣与下颌尖牙处的扁担弓高位牵引钩之间，分别用1/4in橡皮圈实施复合Ⅲ类颌间弹力牵引（图19-9-110～图19-9-112）。

图19-9-110

图19-9-111

图19-9-112

X线头颅定位侧位片及口腔全景片（图19-9-113，图19-9-114）。

图19-9-113

图19-9-114

9.矫治过程-9（2021-5-15）

患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-9-115～图19-9-118）。

图19-9-115

图19-9-116

图19-9-117

图19-9-118

Ⅱ期治疗第7个月，前牙反获得矫正，上下前牙建立覆与覆盖关系。右侧尖牙建立中性关系，左侧尖牙建立中性偏近中关系，11与21之间出现1mm缝隙。第Ⅰ期磨牙推进器推前扩展的前牙弓间隙基本被15-16、25-26近中移动所占据，获得良好的唇向扩展上牙弓长度的良好矫治效果（图19-9-119～图19-9-124）。

图19-9-119

图19-9-120

图19-9-121

图19-9-122

图19-9-123

图19-9-124

复诊处置：下颌颊棚钉拉簧加力，继续实施矫治力拉下颌牙列整体远中移动。上颌前牙12-22短距橡皮链牵引关闭牙间缝隙，上颌双侧尖牙托槽至滑动架近中置放镍钛螺旋推簧；两侧继续在上颌第二前磨牙远中颊侧滑动架牵引钩、上颌第二前磨牙舌侧扣与下颌尖牙处的扁担弓高位牵引钩之间，分别用1/4in橡皮圈实施复合Ⅲ类颌间弹力牵引（图19-9-125～图19-9-127）。

图19-9-125

图19-9-126

图19-9-127

复诊时拍摄X线头颅定位侧位片及口腔全景片（图19-9-128，图19-9-129）。

图19-9-128

图19-9-129

10.矫治过程-10（2021-06-20）

患者就诊时拍摄正畸标准面像（图19-9-130～图19-9-133）。

图19-9-130

图19-9-131

图19-9-132

图19-9-133

Ⅱ期治疗第8个月，前牙反获得矫正，上下前牙建立覆与覆盖关系。右侧尖牙建立中性关系，左侧尖牙建立中性关系，11与21之间缝隙关闭。

复诊处置：上颌13-23采用0.25mm结扎丝紧密连续“8”字结扎，重新量身定制滑动架，其牵引圈置放远中，在滑动架近中弓丝上配置推簧，两侧继续在上颌第二前磨牙远中颊侧滑动架牵引钩、上颌第二前磨牙舌侧扣与下颌尖牙处的扁担弓高位牵引钩之间，分别用1/4in橡皮圈实施复合Ⅲ类颌间弹力牵引，分次移动前磨牙、减少下颌前牙的支抗负担，先拉14-24近中移动（图19-9-134～图19-9-142）。

X线头颅定位侧位片及口腔全景片显示治疗过程-10的牙列状况（图19-9-143，图19-9-144）。

图19-9-134

图19-9-135

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图19-9-142

图19-9-143

图19-9-144

（三）矫治经验与体会

这是一位“二手”严重骨性反，男性患者，就诊年龄14岁。不愿成年后接受正颌外科手术治疗，经由业内人士引荐，于2020年6月21日从外地来上海接受非手术方法矫治，经过正畸临床详细检查、X线影像学检查及头影测量分析，反复推敲，我们给该患者设计了两期矫治设计方案，第Ⅰ期为磨牙推进器特色技术矫治阶段，第Ⅱ期则为常规固定矫治器治疗阶段。

第Ⅰ期决定上颌采用正畸专利技术：磨牙推进器推前矫治器，推上颌前磨牙段向近中移动，扩展前牙弓长度，下颌两侧则植入颊棚钉通过镍钛拉簧实施拉整个下颌牙列远中移动，缩短下牙弓的长度。要实现拉下颌牙列远移的目标，需要提供后牙段相应牙槽骨的空间。为了让下颌牙列远移减少阻力，尽量缩短下颌牙弓的长度。对于达到手术范畴的骨性反患者而言，正畸设计磨牙减数通常考虑的是第一磨牙或第二磨牙。该患者下颌右侧第三磨牙已经拔除，要保留2颗磨牙，故无法设计拔除磨牙。而该患者左侧有3颗发育正常的磨牙，于是我们设计拔除了第二磨牙。

对于严重程度的骨性反，实施“一推一拉”两条腿走路的综合矫治设计方案，使原本上颌牙弓短缩、下颌发育过度，导致前牙反、反覆盖的矢状向不调状况获得矫正，前牙建立接近正常的覆、覆盖关系，上下牙列中线对齐，两侧尖牙、磨牙尽可能建立中性关系，力图获得尖窝相嵌良好稳定的咬合关系。

该患者第Ⅰ期治疗，磨牙推进器推前矫治3个月，上颌推前磨牙段向近中移动，扩展前牙弓长度，同时下颌颊棚钉与拉簧组合拉整个牙列向远中移动，获得明显效果。前牙达到对刃关系，达到第Ⅰ期矫治目标，进入第Ⅱ期固定矫治器治疗阶段。

目前，该患者的第Ⅱ期治疗进入第7个月，全牙弓反获得矫正，上下前牙建立稳定的覆与覆盖关系。右侧尖牙建立中性关系，左侧尖牙建立中性偏近中关系。

虽然整个矫治尚未结束，关键的矫治环节已经顺利通过，后续的治疗按常规套路即可完成。